【專(zhuān)家名片】
蔡三軍：微醫(yī)集團(tuán)（杭州）手術(shù)中心合作專(zhuān)家。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。對(duì)大腸癌、胃癌、軟組織腹膜后腫瘤、惡性黑色素瘤的診治達(dá)到國(guó)內(nèi)外先進(jìn)水平。自1983年起參加腫瘤手術(shù)超過(guò)1萬(wàn)例，其中主刀胃癌手術(shù)超過(guò)3200例，大腸癌手術(shù)超過(guò)4500例。
美國(guó)2012年的研究顯示，在減少腸癌死亡率的因素中，一級(jí)預(yù)防占到了35%的作用，兩級(jí)預(yù)防占了53%的作用，而治療方案的研討只占了12%。在中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科主任蔡三軍直言看來(lái)，腸癌預(yù)防是重中之重，規(guī)范化的多學(xué)科綜合治療是發(fā)展趨勢(shì)。
腸癌兩級(jí)預(yù)防
外科醫(yī)師，著眼于把腸癌手術(shù)做到完美和極致；化療醫(yī)師，力爭(zhēng)把毒副反應(yīng)降到最低；放療醫(yī)師，在努力保護(hù)正常組織的基礎(chǔ)上，最大限度地對(duì)實(shí)體腫瘤進(jìn)行“剿殺”……的確，腸癌領(lǐng)域的醫(yī)者們都在自己的領(lǐng)域中為了1%的療效突破做著艱苦卓絕的攻堅(jiān)克難，但蔡三軍卻直言，“我們可能走了一條腸癌治療 事倍功半的錯(cuò)誤道路。”
歐美發(fā)達(dá)國(guó)家曾經(jīng)是腸癌發(fā)病率的“大戶(hù)”，然而現(xiàn)在發(fā)達(dá)國(guó)家的腸癌發(fā)病率都在下降，而發(fā)展中國(guó)家的腸癌發(fā)病率卻在提升。蔡三軍介紹，美國(guó)腸癌的發(fā)病率持續(xù)20年以3%的速度下降，死亡率則以前10年2%的速度下降、近10年3%的速度下降。五年生存率則從50%提高到了66%。“持續(xù)性下降是不容易的，說(shuō)明這并非偶然，是有一股持續(xù)不斷的力量在推動(dòng)。”蔡三軍說(shuō)。
這股持續(xù)的力量是什么？2012年美國(guó)的研究顯示：一級(jí)預(yù)防，就是生活中多運(yùn)動(dòng)，多食蔬果，少吃紅肉，適時(shí)地加一些藥物進(jìn)行預(yù)防，可以在減少發(fā)病、減少大腸癌死亡中占到35%的作用；兩級(jí)預(yù)防是指有了疾病的“蛛絲馬跡”，通過(guò)醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，篩查出癌前病變和早期原位癌。這占到53%的作用。很可惜的是，我們所做的治療方案研討，只占了12%的作用。
當(dāng)然，這并非說(shuō)治療毫無(wú)意義，只是在提醒所有人，治療并非一切，預(yù)防也很重要。“希望每個(gè)腸癌的專(zhuān)家，包括我自己，都能適時(shí)地跳出臨床醫(yī)療領(lǐng)域 ，清醒地認(rèn)識(shí)到，腸癌作為一種生活方式引發(fā)的癌癥，或者被稱(chēng)為吃出來(lái)的癌癥，早防早治是獲得腸癌療效突破的有效手段。”蔡三軍一再?gòu)?qiáng)調(diào)，注重預(yù)防可以讓患者吃最少苦頭，花最少金錢(qián)，同時(shí)獲得最佳的療效。
蔡三軍把他的從醫(yī)之路劃分成三個(gè)階段，第一個(gè)階段是力爭(zhēng)在腸癌手術(shù)方式上做到極致和完美，也就是出最少的血，用最少的時(shí)間，完成最大程度的根治；第二個(gè)階段是大力推進(jìn)腸癌多學(xué)科綜合診治模式的建立和推廣，從過(guò)去到現(xiàn)在，一直倡導(dǎo)呼吁全國(guó)腸癌的診治嚴(yán)守規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。第三個(gè)階段就是他目前正在努力身體力行地將大腸癌早診早治從口號(hào)變?yōu)榛菝耥?xiàng)目。
腸癌篩查都要做
蔡三軍回憶，2005年之后他就非常想把大腸癌篩查做好，而機(jī)會(huì)也正落到了他手上。用他自己的話來(lái)說(shuō)就是：“牛頓頭頂?shù)囊活w蘋(píng)果就這么砸到了我的頭上，2007年我拿到了上海重大項(xiàng)目：大腸癌防治研究，其中的一個(gè)子課題，是上海七寶社區(qū)大腸癌高?；颊咴缙诤Y查項(xiàng)目。”
拿到項(xiàng)目后，蔡三軍帶領(lǐng)科室團(tuán)隊(duì)的成員投入這個(gè)社會(huì)篩查研究項(xiàng)目。在歷時(shí)3年的研究過(guò)程中，團(tuán)隊(duì)從2008年起，聯(lián)合閔行區(qū)衛(wèi)生局、閔行區(qū)疾控中心以及社區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)中心進(jìn)行大腸癌的早期篩查工作，把腫瘤早發(fā)現(xiàn)的戰(zhàn)場(chǎng)建立在社區(qū)。此項(xiàng)篩查工作由閔行區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)計(jì)劃落實(shí)、實(shí)施執(zhí)行、質(zhì)量控制、督導(dǎo)和評(píng)價(jià)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行活動(dòng)招募、規(guī)范初篩；明確診斷、手術(shù)治療、康復(fù)指導(dǎo)；經(jīng)過(guò)近3年的運(yùn)轉(zhuǎn)和實(shí)施，“預(yù)防、診治、康復(fù)”三位一體的良性循環(huán)機(jī)制，保證了社區(qū)大腸癌篩查工作有重點(diǎn)、有步驟、有計(jì)劃、有質(zhì)量地順利推行，也為腫瘤早發(fā)現(xiàn)社區(qū)模式的建立和探索積累了經(jīng)驗(yàn)。
蔡三軍介紹，截至2010年7月，項(xiàng)目組對(duì)七寶社區(qū)的50歲以上人群17908余人，開(kāi)展了大腸癌危險(xiǎn)度調(diào)查問(wèn)卷，共有15922人完成FOBT(大便隱血測(cè)試），覆蓋率達(dá)到90%。其中檢測(cè)出陽(yáng)性2828人，陽(yáng)性率17.76%，陽(yáng)性病人中接受腸鏡檢查的為2023人，順應(yīng)性71.53%，1672人腸鏡檢出慢性黏膜炎1263例，息肉567例，其他189例。隨后，項(xiàng)目組對(duì)567例息肉進(jìn)行病理檢查，檢出癌前病變327例，占57.67%，炎性息肉、增生性息肉等213例，大腸癌36例。癌前期病例檢出率達(dá)到1830/10萬(wàn)，大腸癌檢出率201/10萬(wàn)，早期12例，早期發(fā)現(xiàn)率達(dá)到33%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上海市大腸癌早期診斷率11%，起到了早發(fā)現(xiàn)早治療的效果。
基于此項(xiàng)研究成果，促成了上海市“十二五”一個(gè)重大衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目——對(duì)上海50歲以上大腸癌高發(fā)年齡的人群進(jìn)行普查篩查，而且全部由政府提供資金。2013年已經(jīng)累計(jì)進(jìn)行了110萬(wàn)的篩查，其中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)900余位癌癥患者和9500余例的癌前病變。在900多個(gè)癌癥患者中，Ⅰ期腸癌患者占了40%，一般只要進(jìn)行根治性手術(shù)，不需要后續(xù)放療或化療，就能基本實(shí)現(xiàn)治愈可能。另外的癌前病變者，通過(guò)內(nèi)鏡處理，也有效地將“禍根”鏟除，阻斷了癌變的可能。
多學(xué)科治療要規(guī)范
隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，一個(gè)很重要的詞“規(guī)范”出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)診療領(lǐng)域，它是醫(yī)學(xué)發(fā)展到一定時(shí)段的產(chǎn)物，是規(guī)范醫(yī)療診治行為、減少診治失誤的最佳指南。
“不說(shuō)別的，都照著指南做，基本就已經(jīng)有八十分，對(duì)患者而言那就是交了一份很好的成績(jī)單。”蔡三軍直言，大腸癌診療中的不規(guī)范現(xiàn)象非常嚴(yán)重。“很多地方，連 規(guī)范 都沒(méi)做好，還談什么精準(zhǔn)化、個(gè)體化。”
蔡三軍總結(jié)，治療不規(guī)范主要表現(xiàn)在幾個(gè)方面：診斷方面的、治療方面的和隨訪方面的；有醫(yī)生方面的和患者方面的，如術(shù)前檢查不全面，致使治療計(jì)劃失誤；手術(shù)切除范圍清掃方位不足或過(guò)分；患者與家屬對(duì)醫(yī)囑不依從；隨意變更藥物劑量與療程；對(duì)于少見(jiàn)的特殊病例沒(méi)有“規(guī)范”可依，醫(yī)生便“憑經(jīng)驗(yàn)”行事等等。
為了能推動(dòng)“規(guī)范化治療”，蔡三軍不厭其煩地在各種學(xué)術(shù)會(huì)議上強(qiáng)調(diào)。“我就是要說(shuō)得大家都厭煩了，臉紅了，照著做了，那就是成功。”讓他感到欣慰的是，這種“洗腦”式的宣傳總算是起到了一點(diǎn)作用，但要做到全國(guó)每家醫(yī)院都規(guī)范，還有很長(zhǎng)一段路要走。
談起近來(lái)最熱門(mén)的“多學(xué)科綜合治療”，蔡三軍也有話要說(shuō)。這是一個(gè)上世紀(jì)末產(chǎn)生的，也是治療發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。“其實(shí)任何事物都有其 天花板 效應(yīng)，大腸癌治療也是如此，外科治療進(jìn)步的空間通道變得越來(lái)越狹窄。”
蔡三軍指出，在臨床上，腫瘤化療、腫瘤放療均被證明了其價(jià)值。漸漸地，醫(yī)生們也意識(shí)到，抗擊腸癌，光靠手術(shù)進(jìn)行“單兵作戰(zhàn)”的時(shí)代已經(jīng)漸漸離去，“協(xié)同作戰(zhàn)”才是取得最佳個(gè)體化治療的最佳出路。
不可否認(rèn)，在腫瘤診療中，手術(shù)治療仍然是一張“王牌”，但僅僅依靠手術(shù)很難提高治療效果。畢竟只是腫瘤治療的一個(gè)環(huán)節(jié)，或者說(shuō)是主要手段之一。腸癌的治療成功與否，絕不能以手術(shù)臺(tái)上開(kāi)得好壞作為唯一評(píng)價(jià)標(biāo)尺，還要就圍手術(shù)期和圍腫瘤期處理的好壞綜合判斷。這里所說(shuō)的圍腫瘤期處理也就是我們常說(shuō)的“多學(xué)科綜合治療”。
為什么這個(gè)理念出現(xiàn)15年之久，但真正能夠從形式到實(shí)質(zhì)都能做得很規(guī)范的卻不是特別多？蔡三軍認(rèn)為最主要的原因是外科、放療科、化療科大夫或多或少都存在以我為中心的問(wèn)題。而在蔡三軍眼里，治療和診斷部門(mén)的醫(yī)師們應(yīng)該在大腸癌多學(xué)科綜合診治的平臺(tái)上發(fā)揚(yáng)“三個(gè)臭皮匠賽過(guò)諸葛亮”的精神進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作。
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院自2005年起，成立了12個(gè)病種的多學(xué)科綜合診療協(xié)作組。自蔡三軍作為大腸癌多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊(duì)首席專(zhuān)家起，他便積極推動(dòng)此項(xiàng)工作的進(jìn)程和發(fā)展。“現(xiàn)在，我們充分意識(shí)到，化療可以提高腸癌的5年生存率，放療可以明顯改善直腸癌的局部復(fù)發(fā)率。而這些在上世紀(jì)90年代，都沒(méi)被證明。”
他回憶，當(dāng)時(shí)他們只知道手術(shù)的作用，隨后的研究顯示了化療的價(jià)值、放療的功效，但怎樣結(jié)合使用沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，更不了解手術(shù)和他們相互配合后，還可以產(chǎn)生1+1>2的效果。以T3N0直腸癌為例，理論上應(yīng)該使用新輔助放化療作為規(guī)范治療，但研究顯示：該組患者局部復(fù)發(fā)率在腫瘤醫(yī)院小于6%，因而他們大膽提出T3N0直腸癌在TME執(zhí)行較好的醫(yī)院和有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生治療時(shí)、腫瘤距肛大于7厘米、70歲以上的患者可不先進(jìn)行新輔助放化療，使得一部分患者避免了過(guò)度治療及其毒副作用。
如果說(shuō)以上的病例太過(guò)于復(fù)雜難懂，那蔡三軍打的這個(gè)比方可謂通俗易懂。在他看來(lái)，多學(xué)科綜合治療就像平日生活中的烹飪，先放油，再加鹽，還是先將菜翻炒一下再放鹽，哪個(gè)燒出來(lái)的口味更好，這需要在實(shí)踐中去摸索。現(xiàn)在，我們?cè)谵D(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中獲悉了其相互作用時(shí)機(jī)的把握、劑量的控制等諸多“秘籍”，進(jìn)而使腸癌的治療效果較過(guò)去“單兵種作戰(zhàn)”時(shí)代實(shí)現(xiàn)了重要的飛躍。
如果說(shuō)，腸癌的治療是一場(chǎng)“攻堅(jiān)戰(zhàn)”，不同科室的醫(yī)師則需要根據(jù)“敵人”的火力配置、地形地貌、武器配備，制定“作戰(zhàn)方案”，規(guī)范和原則是“固定”的，但個(gè)體情況卻是不盡相同，需要有針對(duì)性地安排武器運(yùn)用順序，實(shí)現(xiàn)最大程度的打擊。
要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，每個(gè)“作戰(zhàn)單元”需要以大局為重，多學(xué)科協(xié)作組的首席專(zhuān)家猶如部隊(duì)總司令，他不能“護(hù)短”，一定要站在戰(zhàn)略高度上，制定作戰(zhàn)計(jì)劃，該舍棄時(shí)要勇于放棄，只有這樣，才能有可能實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)役的最后成功。
