概述
小腸腺癌是來自小腸黏膜的惡性腫瘤，多位于十二指腸乳頭部周圍、空腸和回腸。是最常見的原發(fā)性小腸惡性腫瘤之一。在我國其發(fā)生率位居小腸惡性腫瘤的第二位。小腸腺癌有增多的趨勢，Senevson報(bào)告美國小腸癌發(fā)病在過去20年中增加了2倍。 在小腸腺癌中，發(fā)生在十二指腸的腺癌往往出現(xiàn)癥狀較早，也容易診斷和治療。盡管如此，大多數(shù)的小腸腺癌在做出診斷時(shí)往往已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，由于小腸黏膜富含淋巴管，故能夠通過絨毛與鄰近的黏膜腔相連，因此具有較早轉(zhuǎn)移的傾向。
病因
小腸腺癌的起病尚不清楚，相關(guān)危險(xiǎn)因素和地理分布傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為與結(jié)腸癌相似，但近期歐洲多中心的研究表明，其發(fā)生可能與飲酒和某些職業(yè)有關(guān)，而與吸煙無關(guān)。常見危險(xiǎn)因素包括克羅恩病、乳糜瀉(celiac disease)、神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis)、尿轉(zhuǎn)向術(shù)(urinary diver-sion procedtlres)[如回腸膀胱成形術(shù)(ileocystoplasty)]。小腸腺癌的發(fā)生與結(jié)腸癌的腺瘤-腺癌序列相似，腺瘤是常見的癌前疾病，其中家族性腺瘤性息肉病(FAP)癌變最為多見。 但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，65%的十二指腸腺癌發(fā)生于Vater壺腹周圍區(qū)域，22.5%發(fā)生于...[詳細(xì)]
發(fā)病機(jī)制
1.病理形態(tài) 小腸腺癌原發(fā)于小腸黏膜，由黏膜經(jīng)黏膜下向肌層、漿膜層發(fā)展，同時(shí)向周圍擴(kuò)展。小腸腺癌侵犯腸管的長度一般僅4～5cm，很少超過10cm的，故臨床上很少出現(xiàn)因腹部包塊就診者。 (1)大體形態(tài)：大體病理標(biāo)本可分為三種類型： ①環(huán)狀浸潤的腺癌：亦稱為狹窄型，病變沿腸管橫軸環(huán)形生長，最后形成環(huán)形病變，腸腔縮窄，腸壁增厚變硬，易于引起腸道的狹窄梗阻。 ②息肉狀的乳頭狀癌：較多見，向腸腔內(nèi)突出，易于引起腸套疊，并可逐漸浸潤腸壁造成環(huán)狀狹窄。 ③潰瘍型癌：隨著病變向深層發(fā)展時(shí)，黏膜出現(xiàn)糜爛，繼而破潰，形成潰瘍。此型易引起慢性消化道出血甚至穿孔引起腹膜炎；亦可...[詳細(xì)]
2.組織類型 根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和分化程度可分為高、中、低分化腺癌，黏液腺癌及未分化癌，其中以分化較好的腺癌為最多見。 3.轉(zhuǎn)移途徑 癌瘤擴(kuò)散可通過直接浸潤或區(qū)域淋巴管，向腸系膜淋巴結(jié)及肝臟、腹膜、其他腹腔臟器轉(zhuǎn)移。十二指腸腺癌可向幽門下、胰頭、肝門、腹主動(dòng)脈旁等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期癌灶可穿透腸壁侵犯鄰近器官。 4.病理分期 按照Astler Coller修訂的Duke’s分期法，小腸腺癌分為四期六級： A.癌腫限于黏膜層及黏膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 B1.癌腫浸潤固有肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 B2.癌腫穿透固有肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 C1.癌腫浸潤固有肌層，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 C2.癌腫穿透固有肌層，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 D.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括血行轉(zhuǎn)移、腹主動(dòng)脈旁淋巴轉(zhuǎn)移、腹腔種植及廣泛浸潤?quán)徑K器組織)。臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)多與腫瘤所在部位有關(guān)，常見表現(xiàn)有腹痛、消化道出血、腸梗阻，可有體重下降、惡心、嘔吐、貧血、發(fā)熱等。十二指腸腺癌尚有黃疸。腹部腫塊少見。 1.腹痛 一般為慢性腹痛，與飲食關(guān)系不密切。早期較輕，易誤診為“胃痛”，疼痛多在上腹正中或偏右，呈持續(xù)性鈍痛、脹痛、隱痛，并逐漸加重，致食欲減退、消瘦、乏力。并發(fā)腸梗阻、腸穿孔時(shí)腹痛劇烈。 2.梗阻癥狀 常是病人就診的主要原因之一，環(huán)形狹窄病變常以慢性不全性腸梗阻為主要表現(xiàn)，腫塊呈浸潤性生長，使腸腔僵硬、狹窄，出現(xiàn)腸梗阻。病人常有嘔吐，腹脹，嘔吐物為胃內(nèi)容物，帶有膽汁或血液。 3.消化道出血 較常見，潰瘍型腺癌...[詳細(xì)]
并發(fā)癥
1.消化道出血 較常見，多數(shù)為慢性失血，以黑便為主，長期慢性失血?jiǎng)t有貧血。 2.黃疸 腫塊壓迫膽總管或十二指腸乳頭部而引起膽管阻塞發(fā)生阻塞性黃疸。 慢性不全性腸梗阻、失血性貧血是小腸腺癌的常見并發(fā)癥，腺癌發(fā)生在十二指腸乳頭部，亦可導(dǎo)致膽管阻塞。
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.組織病理學(xué)檢查 對于十二指腸腺癌可作十二指腸液細(xì)胞學(xué)檢查，但因十二指腸引流成功率不高，費(fèi)時(shí)，病人痛苦大難以合作，目前少用。 2.血常規(guī)檢查 可發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞性貧血。 3.大便隱血試驗(yàn) 可為陽性。 4.血清膽紅素檢查 十二指腸壺腹部腫瘤可出現(xiàn)血清結(jié)合膽紅素增高。
其他輔助檢查
1.消化道鋇劑造影 消化道鋇餐檢查陽性率較低，需口服大量鋇劑，且通常因受小腸袢重疊影像干擾，影響結(jié)果判斷。口服法或?qū)Ч芊ǖ蛷埵改c造影可以清楚地顯示十二指腸損害的黏膜像及其性質(zhì)，對于十二指腸腫瘤頗有診斷價(jià)值，正確率為53%～62.5%。全消化道氣鋇雙對比造影可以觀察黏膜的細(xì)致結(jié)構(gòu)及其異常改變，對小腸癌診斷有一定幫助，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師能查出較早期的病變。小腸鋇灌注檢查是將十二指腸導(dǎo)管置于十二指腸空腸曲的遠(yuǎn)端，連續(xù)注入稀鋇并注氣以顯示小腸輪廓、管腔和黏膜皺襞情況。 X線影像表現(xiàn)為： (1)腫塊型腺癌，腸腔內(nèi)不規(guī)則的分葉狀或菜花狀充盈缺損，并?？梢鹛庄B(圖3)，若有潰瘍形成...[詳細(xì)]
(2)浸潤狹窄型腺癌，腸腔呈環(huán)形向心性狹窄(圖4，5)，狹窄段的近、遠(yuǎn)側(cè)兩端有病變突出于腸腔內(nèi)、使病變段腸腔呈“蘋果核”樣形態(tài)，核心則為癌潰瘍。
(3)病變近側(cè)的腸腔常有不同程度的擴(kuò)張，有時(shí)在病變的一端或兩端可出現(xiàn)“反壓跡征”，這是由于病變區(qū)腸管與其上下的正常腸管截然分界，鋇劑不能通過病變區(qū)，此時(shí)蠕動(dòng)頻繁增強(qiáng)的正常腸管覆蓋在腫塊上而造成。 (4)病變部位黏膜皺襞破壞消失，管壁僵硬，蠕動(dòng)消失。 2.纖維內(nèi)鏡檢查 十二指腸腺癌可用纖維十二指腸鏡，確診率為90%～100%。不僅可確定腫瘤位置、大小，還可取活檢以確診，但對黏膜下腫瘤，可能活檢為陰性，應(yīng)予以注意。近端空腸可用小腸鏡，末端回腸可用電子結(jié)腸鏡檢查。 3.B超 對于十二指腸腺癌，超聲可顯示腫瘤大小、部位，特別是對梗阻性黃疸有鑒別診斷意義，能與胰頭癌、膽管癌、膽道結(jié)石相鑒別。 4.CT掃描 表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊,向腔內(nèi)外生長，增強(qiáng)后腫塊呈輕至中度強(qiáng)化，局部腸壁不規(guī)則或環(huán)形增厚，腸腔狹窄(圖6)，少數(shù)小腸腺癌僅單純表現(xiàn)為局限性腸壁增厚。有時(shí)壞死的腫塊內(nèi)有氣體或造影劑進(jìn)入，則提示有潰瘍形成。并常有腸系膜或腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)通常不如淋巴瘤波及的淋巴結(jié)大。
5.MRI 表現(xiàn)為腸壁明顯增厚及突向腸腔內(nèi)的軟組織腫塊影，腸腔環(huán)形狹窄，T1WI上呈等低信號(hào)，T2WI上呈略高信號(hào)；中心的壞死在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈明顯高信號(hào),增強(qiáng)掃描后病灶呈均勻或不均勻強(qiáng)化，中心的壞死灶不強(qiáng)化(圖7)。
6.選擇性腹腔動(dòng)脈造影 小腸癌消化道出血較常見，造影可顯示病變部位有異常的動(dòng)脈，病理性腫瘤血管網(wǎng)，對于腺癌、肉瘤及其他腫瘤有分辨意義，可判斷外科切除的可能性及了解血管異常情況。診斷
小腸腺癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。凡60歲以上具有慢性腹痛史、消化道出血史，近期出現(xiàn)食欲減退、消瘦、乏力，或有不完全性腸梗阻表現(xiàn)和貧血癥者應(yīng)想到本病的可能。消化道鋇劑檢查、內(nèi)鏡檢查等可協(xié)助診斷。內(nèi)鏡鉗取活組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查可明確診斷。CT、MRI檢查可協(xié)助判斷有否遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。
治療
小腸腺癌對放療不敏感，對化療亦不敏感。僅少數(shù)病例化療可控制進(jìn)展，緩解癥狀?？山o予氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)或順鉑(DDP)。因此，小腸腺癌以手術(shù)治療為主，放療及化療效果欠佳。手術(shù)治療的原則是進(jìn)行腫瘤所在腸段及相應(yīng)的腸系膜和區(qū)域淋巴結(jié)的整塊切除，有時(shí)需切除受累的相鄰臟器。切除腸段的范圍需根據(jù)結(jié)扎血管后的血運(yùn)而定，但至少需切除腫瘤邊緣的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)各10cm以上正常腸段。 十二指腸腺癌應(yīng)進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)和胰空腸吻合，膽管空腸吻合及胃空腸吻合。有人認(rèn)為對于十二指腸第一、三、四段的早期腺癌可作該腫瘤節(jié)段腸管的切除術(shù)，此手術(shù)范圍小，影響小。反對者認(rèn)為切除不徹底，如病人條件較好...[詳細(xì)]
預(yù)后
小腸腺癌確診時(shí)往往已有區(qū)域淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移，多無法行根治性切除術(shù)，預(yù)后較差。有報(bào)道298例小腸腺癌的手術(shù)治療，能進(jìn)行根治性切除術(shù)者僅占50.7%，姑息性切除術(shù)占10.7%，旁路手術(shù)為16.8%，其余只能單純開腹探查。國內(nèi)報(bào)告小腸腺癌切除術(shù)后的5年生存率為19%～31%，根治性切除術(shù)后的5年生存率為34%～41%。Zar綜合923例小腸腺癌，位于十二指腸者5年、10年生存率分別為39%、37%，空回腸者分別為46%、41%，女性5年生存率稍高于男性。
預(yù)防
目前尚無相關(guān)資料。
