基本信息
- 科室： 肝膽外科
- 別名： 膽囊細(xì)胞癌 膽惡性腫瘤
- 癥狀： 人中異常 老年人黃疸 膽囊炎反復(fù)發(fā)作
- 發(fā)病部位： 暫無
- 多發(fā)人群： 中老年人群40歲以上
- 相關(guān)疾?。?/span> 膽道膽囊惡性腫瘤
概述
膽囊癌(carcinoma of gallbladder)過去被認(rèn)為是比較罕見的惡性腫瘤，無論用任何方法治療，病程仍進(jìn)展迅速，最后導(dǎo)致死亡。其主要原因是因膽囊癌無特異的臨床癥狀與體征，難于早期發(fā)現(xiàn)，待確診時(shí)已屬晚期病變，手術(shù)切除率很低。僅有少數(shù)病人因膽囊炎、膽石癥行膽囊切除術(shù)時(shí)而被發(fā)現(xiàn)，方有較好的療效。本病近年有逐漸增多的趨勢，隨著影像學(xué)等診斷方法的進(jìn)步，已見少數(shù)令人鼓舞的報(bào)道，行根治性切除術(shù)或膽腸吻合術(shù)可延長患者的生存期，由此提示，早期診斷和采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒▽Ρ静〉念A(yù)后具有重要意義。
病因
膽囊癌的病因尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)： 1.膽石病與膽囊癌的關(guān)系 膽囊癌患者常合并有膽囊結(jié)石，其合并率在歐美為70%～80%，日本為58.8%，我國為80%。膽囊癌好發(fā)于易被結(jié)石撞擊的膽囊頸部，并多發(fā)于患結(jié)石時(shí)間10年以上，故認(rèn)為膽囊結(jié)石與膽囊癌關(guān)系密切。結(jié)石直徑大于3cm者，膽囊癌發(fā)病的危險(xiǎn)性比直徑小于1cm者大10倍。有人認(rèn)為膽石中含有致癌因子，但缺乏確切的證據(jù)，且膽石癥患者中膽囊癌發(fā)生率僅1%～2%。因此，膽石與膽囊癌之間有無明確的因果關(guān)系，目前尚不明確。 Strauch從18篇文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)膽囊癌與膽石的關(guān)系為54.3%～96.9%。Jones報(bào)告3/4膽囊癌...[詳細(xì)]
發(fā)病機(jī)制
膽囊癌有多種不同的組織類型，但無一種有其固定的生長方式和特殊的臨床表現(xiàn)。膽囊癌絕大多數(shù)為腺癌(圖1)，約占80%，其中60%為硬性腺癌，25%為乳頭狀腺癌，15%為黏液腺癌。其余為未分化癌占6%、鱗癌占3%、混合瘤或棘皮瘤占1%。尚有其他罕見的腫瘤包括類癌、肉瘤、黑色素瘤和淋巴瘤等。 肉眼觀察多表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚，并侵及鄰近器官，偶見乳頭狀突起向膽囊腔內(nèi)生長者。膽囊癌的擴(kuò)散方式主要以局部浸潤肝臟和周圍器官如十二指腸、結(jié)腸以及前腹壁為多見。如膽囊頸或Hartmann袋的腫瘤直接浸潤肝總管，則在臨床表現(xiàn)和放射影像學(xué)檢查上很難與膽管癌相鑒別。早期病變可直接浸潤到膽囊窩，也可通過...[詳細(xì)]
肉眼觀察多表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚，并侵及鄰近器官，偶見乳頭狀突起向膽囊腔內(nèi)生長者。膽囊癌的擴(kuò)散方式主要以局部浸潤肝臟和周圍器官如十二指腸、結(jié)腸以及前腹壁為多見。如膽囊頸或Hartmann袋的腫瘤直接浸潤肝總管，則在臨床表現(xiàn)和放射影像學(xué)檢查上很難與膽管癌相鑒別。早期病變可直接浸潤到膽囊窩，也可通過血源性播散，經(jīng)膽囊靜脈沿膽囊頸而侵及肝方葉。膽囊壁具有豐富的淋巴管，有利于腫瘤早期向膽囊管、膽總管和胰十二指腸區(qū)周圍的淋巴結(jié)擴(kuò)散。直至腫瘤晚期，方可見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及經(jīng)腹腔播散。臨床上僅有10%的患者因膽石癥行膽囊切除時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤局限于膽囊，另有15%早期已侵犯膽囊窩或周圍淋巴結(jié)，在此期若行擴(kuò)大性根治手術(shù)，仍有治愈的可能。Piehler等(1978)收集文獻(xiàn)報(bào)道的984例膽囊癌，侵犯肝臟占69%，區(qū)域性淋巴結(jié)受侵者占45%。 75%的膽囊癌可直接侵犯周圍臟器，發(fā)生頻率依次為肝、膽管、胰、胃、十二指腸、網(wǎng)膜和結(jié)腸。60%有淋巴轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者約占15%，腹膜轉(zhuǎn)移者不到20%。沿神經(jīng)鞘擴(kuò)散是肝膽系統(tǒng)癌腫特點(diǎn)之一，在進(jìn)展期膽囊癌患者中有近90%發(fā)生神經(jīng)侵犯，是本病引起疼痛的主要原因。 膽囊癌的病理分期：1976年，Nevin等首先提出了原發(fā)性膽囊癌的臨床病理分期和分級(jí)方案，其依據(jù)是膽囊癌組織浸潤生長和擴(kuò)散的范圍以及細(xì)胞的分化程度。由于其簡便實(shí)用，很快為廣大外科學(xué)者認(rèn)同并廣泛采用。具體分為5期3級(jí)，方案如下：分期：Ⅰ期，癌組織僅限于膽囊黏膜；Ⅱ期，癌組織侵犯膽囊黏膜和肌層；Ⅲ期，癌組織侵及膽囊壁全層，即黏膜、肌層和漿膜層；Ⅳ期，癌組織侵犯膽囊壁全層并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅴ期，癌組織直接侵犯肝臟或有肝轉(zhuǎn)移，或者有任何器官的轉(zhuǎn)移。分級(jí)：Ⅰ級(jí)，高分化癌；Ⅱ級(jí)，中分化癌；Ⅲ級(jí)，低分化癌。分期和分級(jí)與預(yù)后單獨(dú)相關(guān)，分期和分級(jí)的相加值與預(yù)后有明顯的相關(guān)性，數(shù)值越高，預(yù)后越差。 國際抗癌聯(lián)盟(UICC)于1995年公布了統(tǒng)一的膽囊癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，成為全面衡量病情、確定治療策略和評估預(yù)后的重要參考(表1)。研究表明，行膽囊癌根治性手術(shù)后，Ⅰ、Ⅱ期腫瘤的生存曲線無明顯差異，累計(jì)生存期均明顯長于Ⅲ、Ⅳ期患者。影響膽囊癌預(yù)后的因素很多，如組織分級(jí)、病理類型等，但以病理分期最為重要。此外，正確判定膽囊癌的TNM分期在制定手術(shù)方式、輔助治療計(jì)劃時(shí)非常必要。
臨床表現(xiàn)
原發(fā)性膽囊癌早期無特異性癥狀和體征，多有慢性膽囊炎和膽石癥的病史，常表現(xiàn)為病人已有的膽囊或肝臟疾病，甚至是胃病的臨床特點(diǎn)，易被忽視。當(dāng)癌腫達(dá)到晚期時(shí)，則其癥狀顯著，并逐漸增劇。 1.主要表現(xiàn) 大多數(shù)以上腹疼痛、不適為主訴，繼而發(fā)生黃疸、體重減輕等。這些表現(xiàn)往往是肝膽系統(tǒng)疾病所共有的，而且一旦出現(xiàn)常常已到膽囊癌的中晚期，故在臨床上遇到這些表現(xiàn)時(shí)要考慮到膽囊癌的可能性，再做進(jìn)一步的檢查。 (1)疼痛：大部分為右上腹部的持續(xù)性疼痛，并可有陣發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。 (2)黃疸：由于癌腫的擴(kuò)散，約有1/3～1/2患者出現(xiàn)黃疸。少數(shù)病人的黃疸為首發(fā)癥狀，多數(shù)黃疸出現(xiàn)...[詳細(xì)]
并發(fā)癥
1.多數(shù)病例表現(xiàn)逐漸消瘦，體重減輕，乏力、呈現(xiàn)惡病體質(zhì)。 2.部分病例鎖骨上可觸及轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)，亦可有乳房等處的轉(zhuǎn)移性腫塊出現(xiàn)。 3.晚期病例，可因門脈受壓而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表現(xiàn)。 4.膿腫 膽總管梗阻可引起多發(fā)性肝膿腫，在發(fā)生腫瘤的膽囊腔內(nèi)或其周圍形成膿腫是常見的。
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血液檢查 多發(fā)現(xiàn)貧血和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，少數(shù)病例可有類白血病反應(yīng)。 2.血清生化檢查 血清總膽紅素增高，血清一分鐘膽紅素增高，堿性磷酸酶、膽固醇也可升高，α-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高等阻塞性黃疸的表現(xiàn)。其升高與膽道梗阻的程度成正比。血沉加快。 3.血清放射免疫學(xué)檢查 目前尚未發(fā)現(xiàn)膽囊癌特異的腫瘤標(biāo)記物，較常用的有血清癌胚抗原(CEA) 、各種糖鏈抗原(CA19-9)的測定、唾液酸(SA)和DNA聚合酶(DNA-Plca)等的增高有助于診斷。其中CA19-9的陽性率較高，有報(bào)道達(dá)81.3%.且早期癌也可陽性，且隨著癌浸潤膽囊壁深度的增加而增高。因此對膽囊癌的早...[詳細(xì)]
其他輔助檢查
1.超聲 超聲檢查是當(dāng)前用于診斷膽囊疾病的第一線檢查，由于其無創(chuàng)傷性、可重復(fù)性和經(jīng)濟(jì)性等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。高靈敏度的超聲診斷儀器可以判別膽囊壁上0.2cm大小的病變，故可以發(fā)現(xiàn)早期的膽囊癌，許多早期的膽囊癌超聲檢查只是作出“膽囊息肉樣病變”或隆起病變的影像學(xué)描述，而真正作出膽囊癌的明確診斷是不容易的。超聲檢查有很大的儀器和操作者的依賴因素，如有經(jīng)驗(yàn)的操作者采用高分辨力的儀器，正確診斷率可達(dá)到80%或更高，而在一般門診條件下，超聲的正確診斷率就可能很低。 膽囊癌的聲像圖可分為5型。 (1)小結(jié)節(jié)型：病灶一般較小，約1cm～2.5cm，呈乳頭狀中等回聲，團(tuán)塊自囊...[詳細(xì)]
在血管造影中，膽囊癌與膽囊炎癥性疾病的鑒別較難。一般來說，在膽囊癌時(shí)，上述特征大多數(shù)以3～4個(gè)共存，或有癌腫特有的浸潤像和中斷像。而膽囊炎時(shí)，上述特征大多數(shù)在2～3個(gè)以下。其組合，在膽囊膿腫以受壓、延伸像和膽囊動(dòng)脈支配范圍擴(kuò)大最為多見，而在慢性膽囊炎時(shí)，則以動(dòng)脈迂曲或硬化像最為多見。 另外，血管造影不僅有助于膽囊癌的診斷，而且還可了解腫瘤的解剖學(xué)部位和其周圍動(dòng)脈的形態(tài)，為判斷腫瘤能否切除提供了不可缺少的資料。有人提出了可以根治性切除的膽囊癌的血管影像特征是：①膽囊動(dòng)脈擴(kuò)張，膽囊動(dòng)脈內(nèi)徑達(dá)肝右動(dòng)脈內(nèi)徑的1/3～1/2；②膽囊動(dòng)脈的一級(jí)分支管徑不光整；③新生血管增生區(qū)內(nèi)膽囊壁肥厚濃染，呈蛋殼狀陰影，或有小于1.5cm的小范圍斑狀濃染像。 3.CT 超聲在發(fā)現(xiàn)膽囊的小的結(jié)節(jié)和小的隆起性病變的靈敏度方面高于CT，但對膽囊癌的確診率上，CT優(yōu)于超聲。CT不僅可無重疊地顯示膽囊，膽道局部解剖關(guān)系，而且能清楚顯示肝臟、肝門及肝門與鄰近器官的關(guān)系。對判斷膽囊大小、形狀、位置，尤以對膽囊壁的顯示準(zhǔn)確率可達(dá)90%。平掃膽囊與肝臟分界不清，增強(qiáng)掃描可展示膽囊壁真正厚度，可鑒別慢性膽囊炎和厚壁型膽囊癌。CT在顯示結(jié)節(jié)性膽囊癌，局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和鄰近器官浸潤方面均能提供重要線索。CT不僅用于診斷膽囊癌，對手術(shù)的選擇亦有較大幫助。 最近有報(bào)告緩注動(dòng)態(tài)CT(slow injection dynamic CT)的敏感性均高于普通CT檢查，可明顯提高膽囊癌的早期檢出率。從CT圖像上可以從膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)腫塊，膽囊與肝臟的間隙消失，肝內(nèi)占位性病變，肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張情況，肝門和肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)腫大，胰腺的改變等，全面地分析膽囊癌的情況和其擴(kuò)展的范圍；CT檢查不受胸部肋骨、皮下脂肪、胃腸充氣的影響，且可以用造影劑增強(qiáng)對比及做膽囊區(qū)薄層掃描，故其診斷的正確率高于超聲，亦是術(shù)前不可缺少的檢查。 4.MRI 有報(bào)告MRI能很好地鑒別膽囊良惡性病變，能早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)部位的膽囊癌。對肝臟、肝十二指腸韌帶、主動(dòng)脈旁腫瘤轉(zhuǎn)移、浸潤識(shí)別能力強(qiáng)。但其真正的推廣尚有待進(jìn)一步研究。MRI除了具備CT的優(yōu)點(diǎn)以外還可行MR膽道造影檢查(MRCP)，可獲得清晰的肝內(nèi)、外膽道系統(tǒng)的圖像，且可以通過三維重建立體的多切面的觀察，從而判斷膽管系統(tǒng)受到梗阻的部位和其與膽囊癌的關(guān)系，因其無直接膽道造影時(shí)可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，且組織分辨力高，故在有條件時(shí)是一種良好的手術(shù)前檢查方法。 5.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊內(nèi)鏡(PTCCS) 可直接觀察膽囊黏膜的病變，并可同時(shí)行活檢，有助于膽囊癌的早期診斷，但為創(chuàng)傷性檢查，不宜作為常規(guī)手段。 6.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查 在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，可行膽囊壁及膽汁的細(xì)胞學(xué)檢查及造影，對早期診斷有一定價(jià)值，反復(fù)多次的膽汁細(xì)胞學(xué)檢查能提高診斷率。 7.核素掃描檢查 在早期病例無異常發(fā)現(xiàn)。在進(jìn)展期病例，由于肝臟的浸潤，可見膽囊區(qū)核素的濃縮和鄰近肝組織的缺損。 8.腹腔鏡檢查 確診率為50%左右，對早期診斷意義不大，對晚期者可減少手術(shù)探查率。 9.超聲波內(nèi)鏡檢查(EUS) 與US相比，EUS具有不受腸管氣體的影響，顯影清楚的優(yōu)點(diǎn)。能描出膽囊壁的三層結(jié)構(gòu)，可診斷癌組織破壞基底部結(jié)構(gòu)的深度。EUS能將高超聲多粒子構(gòu)造的膽固醇性息肉與低超聲乳頭狀的膽囊癌區(qū)別開診斷
膽囊癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其早期征象又常被膽石病及其并發(fā)癥所掩蓋。除了首次發(fā)作的急性膽囊炎得以確診外，一般情況根據(jù)臨床表現(xiàn)來做到早期臨床診斷頗為困難，據(jù)統(tǒng)計(jì)術(shù)前確診率為29.6%，且多為晚期。因而要做到無癥狀顯早診此點(diǎn)，必須對高危人群密切隨訪，如靜止性膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌增生病等病人，必要時(shí)積極治療以預(yù)防膽囊癌。近年，隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展，膽囊癌的早期診斷病例有增多傾向。凡具有以下表現(xiàn)之一者應(yīng)考慮有膽囊癌的可能： 1.40歲以上，女性病人，有慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石病史，癥狀反復(fù)發(fā)作者。 2.黃疸、食欲不振、全身乏力、體重減輕、右上腹觸及包塊者。 3....[詳細(xì)]
治療
膽囊癌應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合療法。一般治療包括全身支持，補(bǔ)充營養(yǎng)，增加飲食，癥狀發(fā)生與飲食有關(guān)時(shí)，可進(jìn)低脂肪飲食。止痛與一般治療相同，如疼痛不易緩解時(shí)，可給普魯卡因靜脈滴注，或用嗎啡類藥物。 1.手術(shù)療法 膽囊癌的治療以手術(shù)為主，但由于起病隱匿，無特異癥狀，早期診斷困難，故能手術(shù)切除者不多，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為50%。能行根治性手術(shù)者更少，僅為20.2%。即使已作病灶切除，手術(shù)后平均存活時(shí)間僅8.4個(gè)月，近90%的患者死于手術(shù)后1年內(nèi)，5年存活率不及5%(0%～10%)，個(gè)別報(bào)道為14.5%。近年國外開展手術(shù)切除病灶加核素術(shù)中照射治療晚期患者，對其預(yù)后及生活質(zhì)量可能有所改善。膽囊癌的手術(shù)...[詳細(xì)]
預(yù)后
膽囊癌的預(yù)后很差，總的5年生存率不足5%。主要與該腫瘤的惡性程度高，轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散較早，早期確診率和手術(shù)切除率均很低有關(guān)。正如前面提到的，腫瘤治療的效果與膽囊癌的分期密切相關(guān)。凡按良性膽囊疾病行膽囊切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)的Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌的病人，常能長期存活，據(jù)報(bào)道5年生存率可達(dá)64%～86%；相反，Ⅲ期以上的病例預(yù)后很差。腫瘤若已侵犯至膽囊全層時(shí)，則幾乎均在術(shù)后2.5年以內(nèi)死亡。 由于早期膽囊癌的預(yù)后顯著優(yōu)于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，故努力提高無癥狀的早期膽囊癌的檢出率成了近年來研究的熱點(diǎn)。從目前國內(nèi)外的研究情況看，要做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌，只能是對膽道良性疾病手術(shù)治療。通過對膽囊癌的癌前疾病和高危...[詳細(xì)]
預(yù)防
1992年，Heason收集了3038例膽囊癌的資料，發(fā)現(xiàn)患者的年齡、性別、體重、人種、地理環(huán)境和飲食均與膽囊癌的發(fā)病相關(guān)。膽囊癌的發(fā)病年齡集中分布在40～60歲，女性偏高；肥胖是膽石癥的重要危險(xiǎn)因素；油膩食物、單糖和雙糖的攝入量過多會(huì)增加膽囊癌的危險(xiǎn)。這些研究結(jié)果對膽囊癌的預(yù)防有指導(dǎo)意義。 對中年以上，尤其是女性患者的慢性萎縮性膽囊炎、慢性鈣化性膽囊炎、膽囊結(jié)石久治不愈，膽囊腺瘤樣息肉，尤其是息肉＞10mm、寬基者，息肉合并結(jié)石、炎癥者，應(yīng)盡早行膽囊切除。鑒于膽囊良性疾病與膽囊癌的關(guān)系，一般認(rèn)為應(yīng)對膽囊癌高危人群采取預(yù)防措施：①40歲以上癥狀明顯的膽囊炎、膽囊結(jié)石，特別是結(jié)石直徑...[詳細(xì)]
