• 科室： 婦科 
• 別名： hyperplasia endometrii 子宮內(nèi)膜增厚 子宮內(nèi)膜增生癥
• 癥狀： 月經(jīng)異常
• 發(fā)病部位： 暫無
• 多發(fā)人群： 多為生育年齡婦女
• 相關(guān)疾病： 暫無

　　子宮內(nèi)膜增生也稱為癌前病變，它具有一定的癌變傾向。子宮內(nèi)膜增生有可逆性病變，可能發(fā)展為癌。絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)。僅有少數(shù)病例在較長的時(shí)間間隔以后可能發(fā)展為癌。子宮內(nèi)膜增生有單純?cè)錾?、?fù)雜增生及不典型增生3種類型。

1.內(nèi)源性雌激素
(1)不排卵：在青春期女孩、圍絕經(jīng)婦女、下丘腦-垂體-卵巢軸的某個(gè)環(huán)節(jié)失調(diào)、多囊卵巢綜合征等，都可有不排卵現(xiàn)象，使子宮內(nèi)膜較長期地持續(xù)性受雌激素作用，無孕激素對(duì)抗，缺少周期性分泌期的轉(zhuǎn)化，長期處于增生的狀態(tài)。北京協(xié)和醫(yī)院41例40歲以下子宮內(nèi)膜不典型增生患者中，其內(nèi)膜除了有灶性不典型增生以外，其他內(nèi)膜80%以上無分泌期；基礎(chǔ)體溫測定結(jié)果70%為單相型。故大多數(shù)患者無排卵。
(2)肥胖：在肥胖婦女，腎上腺分泌的雄烯二酮，經(jīng)脂肪組織內(nèi)芳香化酶作用而轉(zhuǎn)化為雌酮；脂肪組織越多，轉(zhuǎn)化能力越強(qiáng)，血漿中雌酮水平越高，因而造成持續(xù)性雌激素的影響。
(3)內(nèi)分泌功能性腫瘤：內(nèi)分泌功能性腫瘤是罕見的腫瘤，但在北京協(xié)和醫(yī)院的研究統(tǒng)計(jì)中屬內(nèi)分泌功能性腫瘤的占7.5%。垂體腺的促性腺功能不正常，卵巢顆粒細(xì)胞瘤也是持續(xù)性分泌雌激素的腫瘤。
2.外源性雌激素
(1)雌激素替代療法(Estrogen replacement therapy ERT)：圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后，由于雌激素缺乏而有更年期綜合征，同時(shí)尚可能有骨質(zhì)疏松、血脂代謝異常、心血管變化、甚至腦細(xì)胞活動(dòng)的改變等。因而ERT逐漸被廣泛應(yīng)用，并已取得很好的效果。但是，ERT單有雌激素，會(huì)刺激子宮內(nèi)膜增生。單用雌激素一年，即可有20%婦女子宮內(nèi)膜增生(Woodruff 1994)，而ERT的應(yīng)用，常常是經(jīng)年不斷，甚至直到終生，長期如此，如若不同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用孕激素，將有嚴(yán)重內(nèi)膜增生，甚或子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。
(2)他莫昔芬的應(yīng)用：他莫昔芬(Tamoxifen TAM)有抗雌激素的作用，故被用于絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者。在雌激素低的條件下，TAM又有微弱的類似雌激素的作用，故長期服用TAM，也可使子宮內(nèi)膜增生。Cohen(1996)報(bào)道164例絕經(jīng)后服用TAM者，有20.7%發(fā)生內(nèi)膜病變，內(nèi)膜病變發(fā)生率與服用TAM的期限有關(guān)。服用時(shí)間＞48個(gè)月者，30.8%有內(nèi)膜病變，其中包括內(nèi)膜單純性增生及復(fù)雜增生，并有個(gè)別內(nèi)膜癌，因而，絕經(jīng)后乳腺癌患者在服用TAM期間，應(yīng)對(duì)此倍加注意。Cohen(1996)組12例乳腺癌在服用TAM期間，同時(shí)用孕激素，全部病例內(nèi)膜間質(zhì)有蛻膜變。[收起] 1.內(nèi)源性雌激素
(1)不排卵：在青春期女孩、圍絕經(jīng)婦女、下丘腦-垂體-卵巢軸的某個(gè)環(huán)節(jié)失調(diào)、多囊卵巢綜合征等，都可有不排卵現(xiàn)象，使子宮內(nèi)膜較長期地持續(xù)性受雌激素作用，無孕激素對(duì)抗，缺少周期性分泌期的轉(zhuǎn)化，長期處于增生的狀態(tài)。北京協(xié)和醫(yī)院41例40歲以下子宮內(nèi)膜不典型增生患者中，其內(nèi)膜除了有灶性不典型增生以外，其他內(nèi)膜80%以上無分泌期；基礎(chǔ)體溫測定結(jié)果70%為單相型。故大多數(shù)患者無排卵。
(2)肥胖：在肥胖婦女，腎上腺分泌的雄烯二酮，經(jīng)脂肪組織內(nèi)芳香化酶作用而轉(zhuǎn)化為雌酮；脂肪組織越多，轉(zhuǎn)化能力越強(qiáng)，血漿中雌酮水平越高，因而造成持續(xù)性雌激素的影響。
(3)內(nèi)分泌功...[詳細(xì)]

1.組織學(xué)分類 以往一般將子宮內(nèi)膜增生分類為囊性增生、腺瘤樣增生及不典型增生。1986年Norris等結(jié)合組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的可重復(fù)性及其與臨床預(yù)后的關(guān)系，提出了以增生性病變中有無腺上皮細(xì)胞異型性作為病變的分類基礎(chǔ)，即單純?cè)錾蛷?fù)雜增生均無細(xì)胞異型性，而具有細(xì)胞異型性的子宮內(nèi)膜增生為不典型增生。腺體結(jié)構(gòu)的形態(tài)改變也不相同，單純?cè)錾瑫r(shí)伴有間質(zhì)成分的增生，復(fù)雜增生及不典型增生的腺體增生更明顯，較少間質(zhì)增生。這一分類見表1,已于1987年被國際婦科病理協(xié)會(huì)(international society of gynecological pathology，ISGP/WHO)所采納(Silverberg，1988)。

在名稱用語上，舊的分類也不是十分確切。例如“囊性增生”，其組織學(xué)變化不僅限于內(nèi)膜的腺體成分，而且病變的腺體也不一定總是表現(xiàn)為囊性擴(kuò)張，因而這一術(shù)語的表達(dá)并不十分恰當(dāng)?！跋倭鰳釉錾?，不僅在概念上及詞義上相互矛盾，組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)也一直不太明確，易于在病理診斷中造成腫瘤和增生二者之間的混淆。“非典型增生”的分類名稱雖然與新的分類相同，但在組織學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)上仍有差異，新的分類是進(jìn)一步明確為細(xì)胞核的異型性改變。
2.病理特點(diǎn)
(1)子宮內(nèi)膜單純?cè)錾翰∽兊淖訉m稍大，內(nèi)膜明顯增厚，有時(shí)呈彌漫息肉狀。刮宮物量較大，可混有紅色光滑的息肉狀組織。鏡下病變呈彌漫性，累及內(nèi)膜的功能層與基底層，由于間質(zhì)與腺體同時(shí)增生而不表現(xiàn)出腺體擁擠。腺體大小不一，輪廓較平滑見圖1。腺上皮細(xì)胞的形態(tài)與正常的晚增殖期相似，不具有異型性。

(2)子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生：復(fù)雜增生的病因與單純?cè)錾笾孪嗨?，但由于病灶呈局灶性，可能還與組織中激素受體的分布有關(guān)。少數(shù)復(fù)雜增生可以發(fā)展為不典型增生，從而影響預(yù)后。有1993年報(bào)道的21例40歲以下婦女的子宮內(nèi)膜增生中，4例為復(fù)雜增生，均在短期藥物治療后，病變退縮并先后受孕，足月分娩。其中3例產(chǎn)后2～3年病變復(fù)發(fā)仍為復(fù)雜增生。隨診9～38年尚未見癌變。
病變的子宮內(nèi)膜可以增厚或很薄，也可以呈息肉狀。與單純?cè)錾煌氖?，病變?yōu)橄袤w成分的局灶性增生而不累及間質(zhì)。刮宮物量可多可少，常混有正常、萎縮或其他類型增生的子宮內(nèi)膜。病變區(qū)腺體擁擠，可以“背靠背”，間質(zhì)明顯減少。腺體的輪廓不規(guī)則，或彎曲呈鋸齒狀，或形成腺腔內(nèi)乳頭。但無腺上皮細(xì)胞的異型性(圖2)。

(3)子宮內(nèi)膜不典型增生：不典型增生的發(fā)生與復(fù)雜增生相似，但部分病例可以緩慢發(fā)展為癌。在重度不典型增生中，其癌變率可達(dá)30%～50%。
此型增生限于子宮內(nèi)膜腺體，腺上皮細(xì)胞的異型性是診斷的關(guān)鍵。病變呈局灶性或多灶性分布，其間亦可見正常、萎縮或其他類型增生的腺體。病變區(qū)腺體增多，間質(zhì)減少。增生的腺體不但輪廓不規(guī)則，同時(shí)具有腺上皮細(xì)胞的異型性，即細(xì)胞排列的極向紊亂或消失，細(xì)胞核增大變圓、不規(guī)則，核仁明顯，胞漿豐富嗜酸性。按病變的程度，不典型增生可分為輕，中，重三度。輕度：腺體輪廓稍不規(guī)則，腺上皮細(xì)胞異型性輕微。重度：腺體輪廓明顯不規(guī)則分支狀，有腺腔內(nèi)出芽和乳頭狀結(jié)構(gòu)，腺上皮細(xì)胞異型性明顯見圖3。中度：病變介于二者之間。

重度不典型增生需與分化好的子宮內(nèi)膜癌鑒別。有無間質(zhì)的浸潤是極其重要的鑒別依據(jù)，其形態(tài)學(xué)特征為：腺體“融合”、“背靠背”、“復(fù)雜分支的乳頭”、“篩狀”或腺體內(nèi)“搭橋”，而間質(zhì)消失；間質(zhì)纖維化，以及間質(zhì)壞死，此外，對(duì)孕激素治療的反應(yīng)以及病人的年齡也有助于二者的鑒別。
不典型增生伴有間質(zhì)肌纖維化生時(shí)，可以呈息肉樣突入宮腔，被稱作不典型性子宮內(nèi)膜腺肌瘤樣息肉或息肉樣腺肌瘤，刮宮診斷時(shí)很容易誤診為癌的肌層浸潤。鑒別的要點(diǎn)是化生的肌纖維母細(xì)胞較子宮壁的平滑肌排列紊亂，細(xì)胞核較大且胞漿豐富。對(duì)年輕婦女的刮宮材料診斷腺癌要慎重，鏡下要有明確的間質(zhì)浸潤和分化不良，單憑刮宮材料最好不作肌層浸潤的診斷。[收起] 1.組織學(xué)分類 以往一般將子宮內(nèi)膜增生分類為囊性增生、腺瘤樣增生及不典型增生。1986年Norris等結(jié)合組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的可重復(fù)性及其與臨床預(yù)后的關(guān)系，提出了以增生性病變中有無腺上皮細(xì)胞異型性作為病變的分類基礎(chǔ)，即單純?cè)錾蛷?fù)雜增生均無細(xì)胞異型性，而具有細(xì)胞異型性的子宮內(nèi)膜增生為不典型增生。腺體結(jié)構(gòu)的形態(tài)改變也不相同，單純?cè)錾瑫r(shí)伴有間質(zhì)成分的增生，復(fù)雜增生及不典型增生的腺體增生更明顯，較少間質(zhì)增生。這一分類見表1,已于1987年被國際婦科病理協(xié)會(huì)(international society of gynecological pathology，ISGP/WHO)所采納(Silverberg...[詳細(xì)]

1.年齡 子宮內(nèi)膜增生可發(fā)生在任何年齡，青春期、生殖期、圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期均可發(fā)生。這種年齡特點(diǎn)對(duì)于診斷及治療都有重要的參考意義。對(duì)于＜40歲患者診斷癌時(shí)要慎重，而對(duì)于老年重度增生患者要警惕癌變的可能。
2.癥狀 月經(jīng)失調(diào)是本病的突出癥狀之一，常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或閉經(jīng)一段后出血不止。一般稱之為無排卵功血。生殖期無排卵功血患者除陰道流血以外，不育亦為其主要癥狀。

感染、因出血不止而發(fā)生休克。

宮腔鏡檢，利用宮腔鏡不但可以從宮內(nèi)膜的外觀看到內(nèi)膜情況，且可在直視下進(jìn)行刮宮術(shù)或負(fù)壓吸引，其檢查診斷更為細(xì)致全面。

1.X線或CT檢查 垂體蝶鞍及眼底視野的檢查，以便除外腦垂體瘤。
2.血清激素測定 B超檢查或腹腔鏡檢查，以了解有無多囊卵巢。
3. 基礎(chǔ)體溫測定 可以了解有無排卵，即或體溫為雙相型也可根據(jù)體溫上升的弧度以及上升后維持時(shí)間的長短了解黃體的功能是否健全。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合組織學(xué)檢查，可做出診斷。組織學(xué)診斷取材的方法有子宮內(nèi)膜組織刮取活檢、擴(kuò)宮刮宮術(shù)及負(fù)壓吸宮術(shù)。由于子宮內(nèi)膜不典型增生有時(shí)表現(xiàn)為散在及單個(gè)灶性病變，有時(shí)又與子宮內(nèi)膜腺癌并存，刮宮或取內(nèi)膜診斷內(nèi)膜不典型增生而行子宮切除者，發(fā)現(xiàn)35%～50%患者，其子宮內(nèi)尚有子宮內(nèi)膜腺癌(Hunter，1994；Widra，1995；呂衛(wèi)國，2001)。所以必須取得整個(gè)宮腔表面的內(nèi)膜組織進(jìn)行診斷。
刮宮術(shù)與內(nèi)膜活檢比較，所刮取的組織更為全面；但刮齒未到之處仍有可能遺漏某些部位，特別是雙宮角及宮底處。負(fù)壓吸引有負(fù)壓吸引作用使內(nèi)膜脫落較完全，診斷將更全面可靠。因此，三種診斷方法中以負(fù)壓吸宮的準(zhǔn)確率最高。也可結(jié)合患者具體情況作具體選擇。[收起] 根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合組織學(xué)檢查，可做出診斷。組織學(xué)診斷取材的方法有子宮內(nèi)膜組織刮取活檢、擴(kuò)宮刮宮術(shù)及負(fù)壓吸宮術(shù)。由于子宮內(nèi)膜不典型增生有時(shí)表現(xiàn)為散在及單個(gè)灶性病變，有時(shí)又與子宮內(nèi)膜腺癌并存，刮宮或取內(nèi)膜診斷內(nèi)膜不典型增生而行子宮切除者，發(fā)現(xiàn)35%～50%患者，其子宮內(nèi)尚有子宮內(nèi)膜腺癌(Hunter，1994；Widra，1995；呂衛(wèi)國，2001)。所以必須取得整個(gè)宮腔表面的內(nèi)膜組織進(jìn)行診斷。
刮宮術(shù)與內(nèi)膜活檢比較，所刮取的組織更為全面；但刮齒未到之處仍有可能遺漏某些部位，特別是雙宮角及宮底處。負(fù)壓吸引有負(fù)壓吸引作用使內(nèi)膜脫落較完全，診斷將更全面可靠。因此，三種診斷方法中以負(fù)壓吸宮的...[詳細(xì)]

1.癌變率及癌變時(shí)間 子宮內(nèi)膜不典型增生與子宮內(nèi)膜癌在組織發(fā)生上有密切的關(guān)系。不典型增生可能是內(nèi)膜癌的癌前變化。但是，內(nèi)膜不典型增生發(fā)展為內(nèi)膜癌的幾率不容易確定。因?yàn)樵S多患者，特別是年齡已近絕經(jīng)或已絕經(jīng)的婦女，一經(jīng)診斷為內(nèi)膜不典型增生，即刻進(jìn)行子宮切除，無法觀察其自然發(fā)展規(guī)律，故很難得知有關(guān)內(nèi)膜不典型增生的真正確切的癌變率。Kurman(1985)分析170例子宮內(nèi)膜增生長期隨診的結(jié)果，其中48例不典型增生者中，有23%于1～11年(平均4.1年)后發(fā)展為癌。北京協(xié)和醫(yī)院41例40歲以下的不典型增生者，癌變率為9.7%。
子宮內(nèi)膜不典型增生如果發(fā)展為癌，常常是一個(gè)漫長的過程。北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道的4例中，有3例超過了5年，最長2例為10年及15年，最短的1例為3年半。其他各作者所報(bào)道的時(shí)間，也都在長達(dá)8～15年者。
2.癌變的高危因素 子宮內(nèi)膜不典型增生的病例，經(jīng)過較長時(shí)期的追隨觀察，僅僅少數(shù)病例發(fā)展為內(nèi)膜腺癌，但常常由于慎重安全起見而預(yù)防性地作子宮切除。為了避免這種過度治療，尋找一些可以預(yù)測癌變的因素是值得大家研究的問題。近年來，已有不少作者進(jìn)行了有關(guān)內(nèi)膜不典型增生發(fā)展為癌的高危因素的探討，以便作為選擇治療方案的參考。
(1)年齡：絕經(jīng)前或絕經(jīng)后的內(nèi)膜不典型增生患者的癌變率有較大的差別。前者3%，后者25%。所以年齡是一個(gè)癌變的重要高危因素。
(2)內(nèi)膜不典型增生的病理分級(jí)：不典型增生發(fā)展為腺癌與增生的分級(jí)有關(guān)。輕、中、重度不典型增生的癌變率分別為15%、24%、45%。北京協(xié)和醫(yī)院41例中，發(fā)展為腺癌的4例有3例為重度不典型增生。
(3)是否接受孕激素治療及對(duì)孕激素治療的反應(yīng)：如果內(nèi)膜對(duì)孕激素反應(yīng)不良，應(yīng)警惕發(fā)展為癌的可能。遇有對(duì)長期較大量持續(xù)性孕酮治療反應(yīng)不好者，或雖有短暫反應(yīng)，但停藥即很快復(fù)發(fā)，要考慮癌變傾向，或甚至已發(fā)展為癌。協(xié)和醫(yī)院的發(fā)展為癌的4例也有類似的對(duì)孕激素反應(yīng)較差的情況。多未堅(jiān)持長期治療，也忽略了定期隨診，其中3例已停止治療3～9年。
(4)組織內(nèi)甾體激素受體及流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀所測得的DNA含量：不少作者對(duì)于子宮內(nèi)膜樣腺癌的甾體激素受體和DNA含量進(jìn)行了測定，結(jié)果都認(rèn)為它們的含量與預(yù)后之間存在著一定的相關(guān)關(guān)系。這兩個(gè)指標(biāo)是否對(duì)于預(yù)測內(nèi)膜不典型增生的癌變方面有參考價(jià)值，Lindahl(1987，1990)進(jìn)行了有關(guān)這方面的研究。初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)DNA的核型分析有一定的意義。核型為異倍體者其癌變幾率多于二倍體患者。
(5)組織細(xì)胞的細(xì)胞核形態(tài)計(jì)量學(xué)測定：Ausems(1985)對(duì)高度不典型增生的內(nèi)膜組織進(jìn)行細(xì)胞核形態(tài)計(jì)量學(xué)研究，認(rèn)為其結(jié)果對(duì)于預(yù)測內(nèi)膜不典型增生的最后結(jié)局有參考意義。
3.復(fù)發(fā)率 子宮內(nèi)膜不典型增生患者經(jīng)保守治療內(nèi)膜可以轉(zhuǎn)化甚至妊娠，但仍有復(fù)發(fā)的可能。北京協(xié)和醫(yī)院治療后而妊娠的8例中6例分別在產(chǎn)后2～13年復(fù)發(fā)，占妊娠人數(shù)的75%。這種復(fù)發(fā)的傾向可能與機(jī)體內(nèi)的一些使雌激素長期持續(xù)高水平的因素未能徹底糾正有關(guān)。
4.存活率 子宮內(nèi)膜不典型增生以促排卵藥物或孕激素積極治療，大多數(shù)內(nèi)膜反應(yīng)好，預(yù)后好。在嚴(yán)密隨診過程中，如發(fā)現(xiàn)少數(shù)療效不好者及時(shí)進(jìn)行子宮切除，尚可避免發(fā)展為癌。即或仍有一定的癌變率，但癌變時(shí)間間隔都比較長。只要堅(jiān)持長期定期隨診。萬一有癌變，如及早發(fā)現(xiàn)及早手術(shù)，預(yù)后還是很好的。Kuman(1985)組48例內(nèi)膜不典型增生，隨診1～25年(平均11.4年)無一例死亡。北京協(xié)和醫(yī)院41例中有一例死亡。該病例為重度不典型增生，經(jīng)短期黃體酮治療效果不好，未堅(jiān)持再繼續(xù)治療，也未隨診，9年以后發(fā)展為浸潤癌做子宮切除。手術(shù)后半年死于肺轉(zhuǎn)移。因此，子宮內(nèi)膜不典型增生雖然大多數(shù)預(yù)后很好，但仍有個(gè)別病例忽略隨診，經(jīng)較長的時(shí)間間隔(8～10年)以后，仍有發(fā)展晚期癌而死亡的可能。[收起] 1.癌變率及癌變時(shí)間 子宮內(nèi)膜不典型增生與子宮內(nèi)膜癌在組織發(fā)生上有密切的關(guān)系。不典型增生可能是內(nèi)膜癌的癌前變化。但是，內(nèi)膜不典型增生發(fā)展為內(nèi)膜癌的幾率不容易確定。因?yàn)樵S多患者，特別是年齡已近絕經(jīng)或已絕經(jīng)的婦女，一經(jīng)診斷為內(nèi)膜不典型增生，即刻進(jìn)行子宮切除，無法觀察其自然發(fā)展規(guī)律，故很難得知有關(guān)內(nèi)膜不典型增生的真正確切的癌變率。Kurman(1985)分析170例子宮內(nèi)膜增生長期隨診的結(jié)果，其中48例不典型增生者中，有23%于1～11年(平均4.1年)后發(fā)展為癌。北京協(xié)和醫(yī)院41例40歲以下的不典型增生者，癌變率為9.7%。
子宮內(nèi)膜不典型增生如果發(fā)展為癌，常常是一個(gè)漫長的過程。北京...[詳細(xì)]

因具有癌變傾向,故應(yīng)在治療后做好隨訪以便早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。