基本信息
- 科室： 小兒普外科
- 別名： 暫無
- 癥狀： 啼哭 不定位或多發(fā)腹部腫塊
- 發(fā)病部位： 暫無
- 多發(fā)人群： 嬰幼兒、成人
- 相關(guān)疾?。?/span> 腸梗阻
概述
腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙。腸套疊占腸梗阻的15%～20%。有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腸套疊多發(fā)生于嬰幼兒，繼發(fā)性腸套疊則多見于成人。絕大數(shù)腸套疊是近端腸管向遠(yuǎn)端腸管內(nèi)套入，逆性套疊較罕見，不及總例數(shù)的10%。
病因
按腸套疊發(fā)生部位、有無明顯的器質(zhì)性病變，將其分為原發(fā)性腸套疊和繼發(fā)性腸套疊。繼發(fā)性腸套疊多見于腫瘤、創(chuàng)傷及手術(shù)后和腸道的炎癥性病變等。 1.原發(fā)性 發(fā)生套疊的腸段及其附近找不出明顯的器質(zhì)性因素，占小兒腸套疊數(shù)的75%～90%，成人僅10%～15%為原發(fā)性。嬰幼兒腸套疊發(fā)病年齡多在1歲以下，5～9個月乳兒的發(fā)病率最高，2歲以上逐漸減少，多發(fā)于氣候變化較大的季節(jié)，特別多見于春秋季節(jié)。此季節(jié)上呼吸道和淋巴結(jié)的病毒感染較多，可能致腸蠕動失去正常的節(jié)律性，或形成痙攣。此外嬰幼兒的食物性質(zhì)突然改變，食物過敏、腹瀉等，都可能成為腸套疊的促發(fā)因素。新生兒回盲部系膜常不固定，一般要在生后數(shù)年內(nèi)才逐漸...[詳細(xì)]
發(fā)病機(jī)制
促發(fā)腸套疊有兩個基本條件：局部器質(zhì)性誘因和腸蠕動反常。其發(fā)病機(jī)制大多認(rèn)為是由于腸蠕動失去其正常的節(jié)律性，腸環(huán)肌發(fā)生持續(xù)性局部痙攣，其近端則有劇烈的蠕動，逐步將痙攣段推入遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)。在小兒，能引起腸蠕動紊亂的因素有腸炎、飲食改變、高燒等。鑒于1歲以下的乳兒發(fā)病率最高，此時往往是幼兒斷乳及改變食物的年齡，有人認(rèn)為隨著食物的改變，腸道內(nèi)細(xì)菌也起變化，易引起黏膜下Peyer斑炎癥腫脹而誘發(fā)腸套疊。嬰幼兒腸套疊大多數(shù)發(fā)生在回腸末段50cm，該處Peyer斑也最多?；紫x所產(chǎn)生的毒素能刺激腸道引起腸蠕動紊亂。腺病毒感染時，回盲部腸壁淋巴組織發(fā)生炎性增殖，在腸腔內(nèi)形成一個環(huán)狀或隆凸的突起。鄰近腸系膜淋巴結(jié)也發(fā)...[詳細(xì)]
腸套疊大多為近側(cè)腸管套入遠(yuǎn)側(cè)腸管內(nèi)，遠(yuǎn)側(cè)腸管逆行套入近側(cè)腸管者罕見，占0.2%～0.5%，多處同時發(fā)生的腸套疊稱為多發(fā)性腸套疊。 腸套疊的解剖結(jié)構(gòu)，由鞘部和套入部組成，套入部分又分為頭部與頸部。由3層腸壁組成的腸套疊稱為單式套疊，單套全部套入相連的遠(yuǎn)端腸管形成5層腸壁的套疊為復(fù)式套疊。 腸套疊可發(fā)生在小腸或大腸的任何部位，按套入腸的頂端和外鞘、頸部腸段的不同分為5型(圖3)：①小腸型，多為小腸順行套入小腸(空—空、空—回、回—回腸套疊)；②回盲型，從回盲瓣端起套入結(jié)腸；③回結(jié)型，末端回腸套入結(jié)腸；④結(jié)腸型，結(jié)腸套入結(jié)腸。⑤空腸胃套疊，是一種逆行性套疊，指胃手術(shù)后發(fā)生的空腸逆行套入胃腔內(nèi)。上述類型中，回盲型腸套疊發(fā)病率最高，據(jù)統(tǒng)計成人可達(dá)60%，小兒高達(dá)90%以上。
腸套疊的病理變化：①腸梗阻：腸套疊的基本病理改變是腸管的梗阻。腸套疊初期，腸管中央通道仍然存在，成人由于腸腔較大很少引起完全性腸梗阻。而嬰兒腸套疊發(fā)生24h后則可出現(xiàn)完全性腸梗阻，易致脫水、電解質(zhì)失衡、感染、中毒、休克及腸穿孔、腹膜炎等。②腸壁壞死：腸套疊的套入部進(jìn)入鞘部后，腸系膜同時被牽入，腸系膜血管受壓。如果未能早期復(fù)位，腸管可能發(fā)生壞死，其嚴(yán)重程度與腸壁血供受阻時間呈正相關(guān)。按其血液循環(huán)障礙的性質(zhì)，可分為靜脈性壞死和動脈性壞死。A.靜脈性壞死：多見，主要發(fā)生在套入部。系膜血管受壓迫，首先導(dǎo)致靜脈回流受阻，腸管發(fā)生淤血、水腫和滲出，腸壁增厚、色澤變紫。隨著靜脈壓增高，進(jìn)而影響動脈血供或發(fā)生血管栓塞，血運停止，造成套入部完全壞死，亦謂之淤血性壞死(黑色壞死)。B.動脈性壞死：較少見。因鞘部及頸部長時間持續(xù)性痙攣，鞘部內(nèi)容物不斷水腫、滲出、增厚，致使鞘部腸壁高度擴(kuò)張，末梢動脈的血運發(fā)生障礙，腸壁出現(xiàn)條紋狀或斑點狀灰白色缺血區(qū)，極易穿破，又稱為缺血性壞死(白色壞死)。臨床上必須密切注意鞘部灶性動脈性壞死，灌腸復(fù)位時極易穿孔，手術(shù)復(fù)位時也常因腸管顏色和蠕動似已恢復(fù)正常而忽略小灶狀白色壞死致術(shù)后發(fā)生穿孔。臨床表現(xiàn)
小兒腸套疊的臨床典型的表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、血便和腹內(nèi)腫塊四聯(lián)征及全身情況改變。 1.腹痛 腸套疊的主要癥狀。以典型的痙攣性腹痛就診者為90%以上。腹痛突然發(fā)生，陣發(fā)性疼痛?；純罕憩F(xiàn)為突然性劇烈哭鬧、尖叫，面色蒼白，出冷汗，下肢屈曲或腹部翻挺。多于數(shù)分鐘內(nèi)平靜，短時間隔后再次發(fā)作。間歇期內(nèi)，神志自如。多次發(fā)作后間隔縮短，間歇期嗜睡，24h以后則發(fā)作頻繁度可能下降，腹痛劇烈程度也可因嗜睡而掩蓋。發(fā)生腸壞死、腸麻痹后，腹痛可失去陣發(fā)性發(fā)作特征。對晚期就診患兒要仔細(xì)詢問陣發(fā)性哭鬧病史。此外，約有不足10%的嬰兒可表現(xiàn)為無痛型腸套疊，就診時即已精神萎糜、嗜睡、多因疼痛刺激劇烈或大出血引起休...[詳細(xì)]
并發(fā)癥
急性腸套疊未能及時處理則導(dǎo)致嵌頓腸管壞死、穿孔、急性彌漫性腹膜炎，病兒可并發(fā)脫水、電解質(zhì)失衡和中毒性休克等。
實驗室檢查
急性腸套疊時，糞便檢查可見暗紅色黏液血便，鏡下以紅細(xì)胞為主；慢性腸套疊，大便隱血試驗可呈陽性反應(yīng)。
其他輔助檢查
1.肛門指診 為本病的常規(guī)檢查?？梢娭柑兹狙蚺懦鲅悖瑐€別腸套疊嚴(yán)重時套入頂點可達(dá)直腸，此時直腸指檢可捫及子宮頸樣腫塊。 2.X線檢查 (1)腹部平片：腸套疊多無可靠征象。完全性梗阻時腹部平片可見部分腸管積氣積液和持續(xù)擴(kuò)張的小腸袢。并發(fā)腸壞死、腹膜炎者，有腸麻痹、腹腔積液征象。偶可在腹部平片見到腸套疊直接征象，如在右下或右腹部見到一段充氣結(jié)腸內(nèi)有臘腸樣軟組織腫塊，腫塊近側(cè)結(jié)腸影缺如，有時腫塊影四周有一薄層殼樣氣體包圍(圖4)。 Rigler曾以“自行車坐墊”來描述小腸套疊的平片所見，意即在小腸氣脹積液及腸壁增厚基礎(chǔ)上見到圓錐形透亮腸段，形如自行車坐墊。該圓錐頂...[詳細(xì)]
(2)鋇餐檢查：用于診斷小腸套疊、成人慢性和空腸-胃吻合口套疊，以及少見的十二指腸套疊。 ①小腸套疊的X線影像特征為：A.服稀鋇劑300ml后，鋇劑下行至腸套疊附近腸管后前行速度緩慢，鋇首在套疊頂端略有停滯，套疊以上的腸管輕度擴(kuò)張，并有逆蠕動出現(xiàn)。B.鋇首至套疊處腸管時，腸腔呈鳥嘴狀或錐形狹窄并延長呈線狀，為鋇劑進(jìn)入狹窄之套入部所致。狹窄最顯著處，黏膜皺襞呈縱行排列。C.狹窄腸段的遠(yuǎn)端可見鋇劑逆入套鞘部，顯示擴(kuò)張的套鞘呈新月狀、半環(huán)形或彈簧樣外觀。D.套疊部水腫的腸壁形成平行的半透明影或軟組織樣充盈缺損。E.偶爾可見到小腸內(nèi)原發(fā)腫瘤在套入部呈充盈缺損狀，或炎癥所致的套疊近端瘢痕性狹窄區(qū)，或系膜嵌入所形成的側(cè)方充盈缺損區(qū)。F.病變的位置和形態(tài)在不同時間復(fù)查可有改變，甚至消失。 ②成人慢性腸套疊：成人腸套疊多發(fā)生在回盲部，且繼發(fā)于腫瘤、息肉等。其X線影像有：A.鋇劑在套疊部，先入套入部，或稱套疊中央管，其表現(xiàn)較具特征，即該套入部腸腔明顯變窄，由于該套入部充盈鋇劑度不同，表現(xiàn)各異，充盈多時，可見皺襞呈縱形平整的索條，充盈不足時，僅呈窄細(xì)的線形，遠(yuǎn)端腸擴(kuò)大，呈杯口狀或螺旋狀環(huán)繞套入中央管(圖5)。B.由于成人慢性腸套疊以回盲結(jié)型多見?；啬c末端及其系膜被卷入升結(jié)腸內(nèi)，受系膜的牽拉，使整個套疊部向內(nèi)下移位，遇有局部痙攣、激惹等使上述套疊結(jié)構(gòu)顯示不清時，如果見升結(jié)腸、肝曲有向內(nèi)、下移位現(xiàn)象，應(yīng)考慮回盲部套疊所致，并排除回盲部結(jié)核和腫瘤。C.鋇劑通過套疊部時間延長呈半梗阻狀態(tài)。D.套疊頭部常呈分葉狀，鋇劑僅從其中之一通過至遠(yuǎn)端結(jié)腸。
(3)空氣灌腸檢查：空氣灌腸檢查腸套疊，是隨著水壓灌注進(jìn)行整復(fù)成功的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，由于空氣灌腸是借透亮氣體，把套入部襯托為密度高的軟組織包塊影。不僅能早期確診，且有整復(fù)作用，因而具有雙重臨床意義。以空氣灌腸器做結(jié)腸注氣，壓力為6～8kPa，在螢光透視下由肛門緩慢注入空氣，開始時空氣注入腸腔比較容易，到達(dá)套疊頭部時突然停滯不前。由于套疊頭部向充氣結(jié)腸內(nèi)突出，氣柱前端形成明顯之杯口狀影。在無空氣灌腸器時，亦可采用低壓鋇灌腸方法。 3.內(nèi)鏡檢查 胃部分切除術(shù)后，胃空腸吻合口套疊可行纖維胃鏡檢查確診。內(nèi)鏡可見充血水腫的小腸黏膜經(jīng)吻合口向胃內(nèi)突出。慢性小腸型套疊可采用纖維小腸鏡來診斷，同時可取活檢，有助于確定病理性質(zhì)。累及結(jié)腸的套疊根據(jù)情況可選用直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查診斷。 4.超聲檢查 腸套疊聲像主要為腸梗阻、套疊局部和腸壁缺血等特征表現(xiàn)。 (1)腸梗阻的表現(xiàn)：套疊部位以上的腸管擴(kuò)張，內(nèi)充滿液性或半液性內(nèi)容物。 (2)套疊部位的表現(xiàn)：套疊部位超聲呈現(xiàn)一實質(zhì)性團(tuán)塊，橫切面時表現(xiàn)由多層疊腸壁形成的“同心圓”征，縱切面時呈“套筒”征。當(dāng)套疊靠近腹壁或小兒患者腸套疊時，應(yīng)用5～7.5MHz的高分辨率探頭，可使該征象顯示更清晰(圖6)。
(3)腸壁缺血壞死表現(xiàn)：①腹腔積液，腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離無回聲區(qū)，可在肝腎間隙，腸管間探及。②套疊內(nèi)積液，表現(xiàn)為套疊反折處兩層腸管漿膜層之間出現(xiàn)新月形液性暗區(qū)。③套疊附近腸管運動減弱，動態(tài)觀察無蠕動或極少蠕動，腸內(nèi)容物靜止不動。④彩色多普勒檢查：如腸管內(nèi)血流信號缺少或消失，尤其是動脈信號，消失時提示腸壁缺血。 5.CT 腸套疊表現(xiàn)為腹腔內(nèi)分層狀軟組織腫塊，其形態(tài)因?qū)用媾c腫塊呈平行、垂直或斜行關(guān)系而不同。 套疊腸段與層面平行時，典型的套疊有3層靶環(huán)狀結(jié)構(gòu)，最外層為擴(kuò)張增粗的套鞘部，腸壁增厚，中層為伴隨套入的腸系膜呈脂肪樣低密度，常偏于一側(cè)，其中可見擴(kuò)張的靜脈，呈點狀或條狀，套疊腸段與層面垂直時，常能清楚顯示套入的剖面圖，內(nèi)層系套頭為軟組織密度。口服造影劑后，套鞘內(nèi)和中心管道內(nèi)均有造影劑充填，其黏膜皺襞顯影呈“彈簧”樣改變。 重復(fù)套疊即已形成的套疊再套入遠(yuǎn)端腸管，致靶環(huán)增為6層(圖7)，套入部可居套鞘的中心或一側(cè)，仔細(xì)觀察腸系膜的改變非常重要，水腫腸系膜套入分2層。套頭則偏于套鞘的一側(cè)。
多發(fā)性腸套疊多見相鄰數(shù)個腸腔內(nèi)發(fā)生在套疊靶環(huán)周圍或上下層面出現(xiàn)，如見到增粗的系膜血管扭曲、糾集并伸向其它腸管，即使未見另一“靶環(huán)”，也可作為多發(fā)套疊征象之一。 腸系膜水腫，腸系膜靜脈則顯示粗大，提示有腸系膜絞窄，靜脈回流不暢。如腸壁間或周圍脂肪間隙有氣體影，表明有穿孔。 回結(jié)型腸套疊位置恒定，形態(tài)特異。 CT可依據(jù)套疊內(nèi)的密度，或CT值測定判斷套疊的性質(zhì)，如脂肪密度腫塊多為脂肪瘤水樣密度的闌尾多為黏液囊腫。如不規(guī)則的實性腫塊多為惡性腫瘤等，均可引起套疊。 6.MRI 應(yīng)用報道較少。表現(xiàn)為套疊近端腸管明顯擴(kuò)張、積氣及氣-液平面，套疊腸管區(qū)可見同心圓狀長/短T1長/等T2軟組織腫塊信號。腹腔內(nèi)可有少量游離液體呈長T1長T2信號(圖8)。
7.其他 Lande介紹采用腹腔血管造影診斷腸套疊，Duszynski報道用核素99Tc診斷本癥，目前尚未廣泛應(yīng)用。診斷
1.兒童腸套疊 2歲以下的兒童突然發(fā)生的陣發(fā)性劇烈腹痛，陣發(fā)性哭鬧不安伴嘔吐、果醬樣血便，可疑為本病。腹部檢查可于臍右上方捫及臘腸樣、光滑、活動較好有一定壓痛的包塊；肛門指診指套上有血跡，有助于診斷?？諝饣蜾^灌腸X線檢查，可見套疊頭部之腫塊影和呈杯口形的充盈缺損，可明確診斷。 2.成人腸套疊 40～60歲成人，遇有下列情況時應(yīng)考慮本?。孩偻话l(fā)腹部絞痛，伴有可消散的腹部包塊；②不明原因和反復(fù)發(fā)作的不完全性腸梗阻；③急腹癥病人伴有腹部包塊或黏液便、黏液性血便；④腹部手術(shù)或外傷后恢復(fù)期出現(xiàn)慢性腸梗阻。對癥狀、體征不典型的可疑病人，X線檢查有較大的診斷價值。鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢查則對回...[詳細(xì)]
治療
小兒腸套疊的治療以非手術(shù)療法為主。發(fā)病后24h以內(nèi)及時診斷和治療，效果頗佳，常不再復(fù)發(fā)或很少復(fù)發(fā)。 1.非手術(shù)治療?常用方法有鋇灌腸和氣灌腸兩種。在X線監(jiān)視下向直腸內(nèi)加壓灌氣或灌鋇漿，或在B型超聲監(jiān)視下灌鹽水，將套入部壓回使其復(fù)位。早期病例90%可以復(fù)位。晚期腸壞死有穿孔危險者應(yīng)開腹手術(shù)復(fù)位和腸切除吻合。 結(jié)腸鏡對腸套疊復(fù)位治療亦有效，但尚未廣泛開展，有待積累經(jīng)驗。 復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)：患兒安靜入睡；腹部腫塊消失；大便由血性轉(zhuǎn)為黃色；X線檢查證明腸梗阻消失，套疊腸袢已復(fù)位。 2.手術(shù)治療 (1)手術(shù)指征 ①回結(jié)腸型腸套疊非手術(shù)治療無效者。...[詳細(xì)]
預(yù)后
近年腸套疊病死率已明顯下降，文獻(xiàn)報道為5%～10%。不可復(fù)位的腸套疊病死率較高，范圍為40%～90%。
預(yù)防
目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。
