基本信息
- 科室： 神經(jīng)外科
- 別名： 腦內(nèi)動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)脈瘤 內(nèi)動(dòng)脈瘤
- 癥狀： 意識(shí)水平降低 眼瞼下垂 舌硬痛僵直
- 發(fā)病部位： 暫無
- 多發(fā)人群： 所有人群
- 相關(guān)疾?。?/span> 動(dòng)脈瘤
概述
腦內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出。過去人們稱之為先天性腦動(dòng)脈瘤，事實(shí)上先天性腦動(dòng)脈瘤占腦動(dòng)脈瘤的70%～80%。雖然稱之為先天性腦動(dòng)脈瘤，實(shí)際上指動(dòng)脈中膜先天性的缺失,而并非動(dòng)脈瘤是先天性的。自從1927年Moniz發(fā)明了腦血管造影以來，隨著新技術(shù)、新方法的采用，人們對(duì)腦動(dòng)脈瘤的診斷和治療取得了很大的進(jìn)展，尤其是近20年來，對(duì)腦動(dòng)脈瘤的研究更為廣泛、更為深刻。
病因
動(dòng)脈瘤形成的病因，概括有以下幾種： 1.先天性因素 腦動(dòng)脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動(dòng)脈的2/3，周圍缺乏組織支持，但承受的血流量大，尤其在動(dòng)脈分叉部。管壁中層缺少?gòu)椓w維，平滑肌較少，由于血流動(dòng)力學(xué)方面的原因，分叉部又最易受到?jīng)_擊，這與臨床發(fā)現(xiàn)分叉部動(dòng)脈瘤最多、向血流沖擊方向突出是一致的。管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動(dòng)脈發(fā)育異?；蛉毕?如內(nèi)彈力板及中層發(fā)育不良)都是動(dòng)脈瘤形成的重要因素。先天動(dòng)脈發(fā)育不良不僅可發(fā)展成囊性動(dòng)脈瘤，也可演變成梭形動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤病人的Willis環(huán)變異多于正常人，兩側(cè)大腦前動(dòng)脈近端發(fā)育不對(duì)稱與前交通支動(dòng)脈瘤的發(fā)生有肯定的關(guān)系，即動(dòng)脈瘤由發(fā)育好的一側(cè)前動(dòng)脈供應(yīng)，該側(cè)不僅供血到動(dòng)脈瘤，還供血到兩側(cè)前動(dòng)脈。動(dòng)脈瘤常與一些先天性疾患如顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、主動(dòng)脈弓狹窄、多囊腎、隱性脊柱裂、血管痣并存。文獻(xiàn)中不斷有家族性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的報(bào)道，這也是先天性原因的一個(gè)佐證。 腦內(nèi)動(dòng)脈瘤在西歐、東歐、日本、美國(guó)、智利、瑞典較多，遠(yuǎn)比顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形多，它們之間的比例為8∶1～4∶1。但在中國(guó)、印度、中東動(dòng)脈瘤卻少得多，而動(dòng)靜脈畸形相對(duì)較多，在中國(guó)它們之間的比例為1∶1。Bhagwati認(rèn)為印度的動(dòng)脈瘤少與Willis動(dòng)脈環(huán)的先天變異少有關(guān)，他連續(xù)解剖了1021例Willis動(dòng)脈環(huán)，發(fā)現(xiàn)其變異如血管缺如、索條狀血管、副血管、重復(fù)血管、前交通支融合及多發(fā)異常等占30.4%，認(rèn)為解剖上的變異少是印度顱內(nèi)動(dòng)脈瘤少的一個(gè)因素。在1021例Willis動(dòng)脈環(huán)僅發(fā)現(xiàn)2例(0.2%)動(dòng)脈瘤，都在大腦中動(dòng)脈，都有全身性的動(dòng)脈粥樣硬化，而Willis動(dòng)脈環(huán)無解剖變異。在西方的尸解中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為0.93%～3.7%。因此，認(rèn)為印度的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤少是由于腦血管的先天變異及粥樣硬化少的關(guān)系。但也可能與飲食內(nèi)容不同有關(guān)。 2.動(dòng)脈硬化 動(dòng)脈壁發(fā)生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，削弱了動(dòng)脈壁而不能承受巨大壓力。硬化造成動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)血管閉塞，使血管壁變性。40～60歲是動(dòng)脈硬化發(fā)展的明顯階段，同時(shí)也是動(dòng)脈瘤的好發(fā)年齡，這足以說明二者的相互關(guān)系。尤其是梭形動(dòng)脈瘤多與動(dòng)脈硬化有關(guān)，也可由于先天性動(dòng)脈發(fā)育不良。晚近發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤病人較其他腫瘤易于并發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但是否因長(zhǎng)期高水平的生長(zhǎng)激素誘發(fā)動(dòng)脈硬化所致尚無定論。 3.感染 感染性動(dòng)脈瘤約占全部動(dòng)脈瘤的4%。身體各部的感染皆可以小栓子的形式經(jīng)血液播散停留在腦動(dòng)脈的周末支，少數(shù)栓子停留在動(dòng)脈分叉部。顱底骨質(zhì)感染、顱內(nèi)膿腫、腦膜炎等也會(huì)由外方侵蝕動(dòng)脈壁，引起感染性或真菌性動(dòng)脈瘤。感染性動(dòng)脈瘤的外形多不規(guī)則。 4.創(chuàng)傷 顱腦閉合性或開放性損傷、手術(shù)創(chuàng)傷，由于異物、器械、骨片等直接傷及動(dòng)脈管壁，或牽拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性動(dòng)脈瘤。和平時(shí)期的創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤多位于頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇部，由于該部的顱骨骨折引起。戰(zhàn)爭(zhēng)彈片傷造成的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷患者的2.5%；大多數(shù)是由于彈片從翼點(diǎn)(額、頂、顳骨與蝶骨大翼交界處)穿入，造成大腦中動(dòng)脈的主要分支、大腦前動(dòng)脈的胼周動(dòng)脈及眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。 5.其他 此外還有一些少見的原因如腫瘤等也能引起動(dòng)脈瘤。顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動(dòng)脈閉塞等也可伴發(fā)動(dòng)脈瘤。 除上述各原因外，一個(gè)共同的因素是血流動(dòng)力學(xué)的沖擊因素。Hashimoto將高血壓鼠的一側(cè)頸總動(dòng)脈在頸部結(jié)扎，則動(dòng)脈瘤出現(xiàn)于前交通動(dòng)脈及結(jié)扎側(cè)的后交通動(dòng)脈。當(dāng)兩側(cè)頸總動(dòng)脈都被結(jié)扎，則在大腦后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈瘤。這些動(dòng)脈瘤的部位正是血流沖擊力增加的部位。臨床上將腦動(dòng)脈畸形切除，則有關(guān)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也變小或消失。供應(yīng)前交通支動(dòng)脈瘤的一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈也多半供應(yīng)兩側(cè)大腦前動(dòng)脈，而對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈近端發(fā)育不良，這些都支持了血流動(dòng)力學(xué)這個(gè)因素。年輕病人有多囊腎使血壓升高也會(huì)引起動(dòng)脈瘤，甚至于多個(gè)動(dòng)脈瘤。 總之，動(dòng)脈壁有上述先天因素、動(dòng)脈硬化、感染或外傷，加上血流的沖擊是動(dòng)脈瘤形成的原因。在臨床上有時(shí)可見到下列情況發(fā)展成動(dòng)脈瘤：①殘余的動(dòng)脈瘤蒂：即夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)剩下一小部分薄壁。②動(dòng)脈分叉處的膨?。喝珙i內(nèi)動(dòng)脈-后交通支交界處的膨隆。③動(dòng)脈壁的一部分向外突出。這些可在2～10年演變成動(dòng)脈瘤。[收起]
動(dòng)脈瘤形成的病因，概括有以下幾種： 1.先天性因素 腦動(dòng)脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動(dòng)脈的2/3，周圍缺乏組織支持，但承受的血流量大，尤其在動(dòng)脈分叉部。管壁中層缺少?gòu)椓w維，平滑肌較少，由于血流動(dòng)力學(xué)方面的原因，分叉部又最易受到?jīng)_擊，這與臨床發(fā)現(xiàn)分叉部動(dòng)脈瘤最多、向血流沖擊方向突出是一致的。管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動(dòng)脈發(fā)育異?；蛉毕?如內(nèi)彈力板及中層發(fā)育不良)都是動(dòng)脈瘤形成的重要因素。先天動(dòng)脈發(fā)育不良不僅可發(fā)展成囊性動(dòng)脈瘤，也可演變成梭形動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤病人的Willis環(huán)變異多于正常人，兩側(cè)大腦前動(dòng)脈近端發(fā)育不對(duì)稱與前交通支動(dòng)脈瘤的發(fā)生有肯定的關(guān)系，即動(dòng)脈瘤由發(fā)育...[詳細(xì)]
發(fā)病機(jī)制
動(dòng)脈瘤發(fā)生后，常常進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)動(dòng)脈瘤擴(kuò)大。高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大的一個(gè)重要后天因素。動(dòng)脈瘤腔與瘤頸的大小、動(dòng)脈瘤體擴(kuò)展的方向等都與動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大有一定的關(guān)系。動(dòng)脈瘤形成后，由于瘤腔內(nèi)壓和血流呈湍流狀態(tài)的作用，使瘤壁發(fā)生損傷，導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)大和增厚而使動(dòng)脈瘤擴(kuò)大，亦可形成瘤腔內(nèi)附壁血栓，瘤壁擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤擴(kuò)大。動(dòng)脈瘤破裂后，動(dòng)脈瘤周圍很快形成一個(gè)纖維蛋白保護(hù)膜，此膜在3周后逐漸增厚，并且有毛細(xì)血管增生，形成新的瘤壁，而新生毛細(xì)血管亦可破裂出血，出血限于壁內(nèi)或壁外，使瘤壁增厚或形成新的瘤壁，動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大。這一過程亦被認(rèn)為是巨大動(dòng)脈瘤形成的一種新機(jī)制。 動(dòng)脈瘤的破裂實(shí)際是只有瘤壁的滲血，在破裂出血的病例中，開顱直接探查時(shí)常見顱內(nèi)雖有出血，但動(dòng)脈瘤仍保持完整，并無肉眼可見的動(dòng)脈瘤壁穿孔。這種破裂與想像中的動(dòng)脈瘤爆裂(如術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂)是不同的，這種情況下往往出血十分洶涌，病人常在幾分鐘之內(nèi)陷入昏迷，因腦干受損而迅速死亡。出血導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高以及腦血管痙攣雖然可作為一種對(duì)抗力量來制止動(dòng)脈瘤破口處的出血，但是，這又可因腦灌注壓的不足而引起腦的缺血性損害。動(dòng)脈瘤的破裂往往是由于動(dòng)脈血管壁的壞死、玻璃樣變化、鈣化及動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流渦流等引起。在顯微鏡下可見出血?jiǎng)用}壁的內(nèi)膜有小塊壞死區(qū)，這種壞死的原因可能是動(dòng)脈壁上的供血不足，這種壞死多引起滲血，并非動(dòng)脈穿孔出血，有時(shí)亦為壁內(nèi)出血以及壁內(nèi)炎性細(xì)胞及纖維素浸潤(rùn)，導(dǎo)致破裂。血液的沖擊使動(dòng)脈瘤內(nèi)膜出現(xiàn)小的破損，血液進(jìn)入破損處滲入瘤壁的夾層，形成瘤壁的分裂過程，最后導(dǎo)致瘤壁滲血。另外，高血壓可增加動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的張力和瘤壁的負(fù)荷，加速瘤壁的動(dòng)脈硬化，增加破裂的可能。上述變化在動(dòng)脈瘤的頂部最明顯。有人統(tǒng)計(jì)約83%破裂的動(dòng)脈瘤在囊的頂部。 憂慮、緊張、激動(dòng)、血壓突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、體力勞動(dòng)、性生活等僅是動(dòng)脈瘤破裂的誘發(fā)因素。很多病人在出血前即有陣發(fā)性頭痛、眼肌麻痹、復(fù)視、頭昏、頸痛等先驅(qū)癥狀，說明動(dòng)脈瘤在破裂之前，動(dòng)脈瘤壁已有病理改變，在誘因存在的情況下，已發(fā)生分裂的動(dòng)脈瘤壁出現(xiàn)破裂。腦動(dòng)脈瘤病人在做下俯動(dòng)作和用力大便時(shí)，可使動(dòng)脈瘤腔內(nèi)壓力突然增加，而導(dǎo)致破裂，在更多的情況下，出血是在沒有明顯誘因時(shí)突然發(fā)生的。 動(dòng)脈瘤破裂出血后，出血處由血凝塊凝固以及血管痙攣收縮而達(dá)到止血的目的，加之腦脊液的促進(jìn)作用，破裂處停止出血。在出血后1～2周，纖溶現(xiàn)象亢進(jìn)，使破裂處纖維網(wǎng)脆弱、血凝塊液化，由于此時(shí)動(dòng)脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，故容易發(fā)生再出血。另外，顱內(nèi)壓對(duì)動(dòng)脈瘤再破裂也有一定影響。當(dāng)顱內(nèi)壓低于3.8kPa時(shí)，新近出血的動(dòng)脈瘤容易再次發(fā)生破裂出血。 先天性腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)分叉處及其主要分支。約85%的先天性動(dòng)脈瘤位于Willis動(dòng)脈環(huán)前半環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，即頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈的后半部。其中以頸內(nèi)動(dòng)脈的虹吸部發(fā)生最多。大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈次之，大腦中動(dòng)脈再次之。左右兩側(cè)半球發(fā)病率相近，右側(cè)稍多于左側(cè)。其中大腦前動(dòng)脈占4.3%～9.0%，前交通動(dòng)脈占9.6%～28%；椎動(dòng)脈占2.3%～4.6%，基底動(dòng)脈占1.7%～8.9%。綜合文獻(xiàn)中6570例動(dòng)脈瘤，其分布情況如下：頸內(nèi)動(dòng)脈41.3%，前交通動(dòng)脈26.1%，大腦中動(dòng)脈20.4%，大腦前動(dòng)脈7.6%，椎-基動(dòng)脈4.6%。 尸檢報(bào)告中與臨床統(tǒng)計(jì)上兩者的動(dòng)脈瘤分布無多大差異。有人尸檢統(tǒng)計(jì)，頸內(nèi)動(dòng)脈占26%，大腦中動(dòng)脈占39%，大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈占24%，椎-基動(dòng)脈占8%，其他部位占3%?；讋?dòng)脈環(huán)的后半環(huán)的動(dòng)脈瘤占3%～16%。以往由于椎-基動(dòng)脈造影未全面進(jìn)行，故其發(fā)病率較低，現(xiàn)在普遍應(yīng)用4條血管造影的病例中，椎-基動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占腦動(dòng)脈瘤全部的15%左右。 如果動(dòng)脈壁呈不對(duì)稱性囊狀擴(kuò)張，即稱之為囊狀動(dòng)脈瘤，小的囊狀動(dòng)脈瘤有瘤頸狹窄者又稱之為漿果狀動(dòng)脈瘤。絕大多數(shù)先天性動(dòng)脈瘤呈囊狀或漿果狀，亦可呈小結(jié)節(jié)狀，稱之為分葉狀動(dòng)脈瘤，其他形態(tài)有葫蘆狀、圓球狀、臘腸狀等。瘤壁一般光滑如囊，多數(shù)由先天薄弱的血管壁構(gòu)成，常位于較大動(dòng)脈的分叉處。動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈相連處較狹窄，稱為瘤頸(蒂)或基底，瘤頸寬窄很不一致；與瘤頸相對(duì)的遠(yuǎn)側(cè)最突出的部分為瘤底(頂)，介于瘤頸與瘤底之間的部位稱為瘤體(囊)。小阜為瘤囊上小的隆起，常為動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂之處或破裂后的遺跡。 動(dòng)脈瘤頸的粗細(xì)與長(zhǎng)短決定著動(dòng)脈瘤的外形，瘤頸有時(shí)很長(zhǎng)，使動(dòng)脈瘤呈燈籠狀懸掛于動(dòng)脈的一側(cè)；有時(shí)瘤頸很粗短，使動(dòng)脈瘤呈錐狀突出于動(dòng)脈壁的一側(cè)；有時(shí)瘤頸完全缺如，即瘤頸與載瘤動(dòng)脈的直徑相近或大大超過其直徑時(shí)，特別是巨大動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈的部分管壁直接參與瘤頸的組成。動(dòng)脈瘤壁的厚薄差異亦較大，厚者與主干動(dòng)脈近似，薄者可僅有一層內(nèi)膜。瘤底常是動(dòng)脈瘤較薄弱的地方，加之底壁易發(fā)生退行性變化，并且受到血流的直接沖擊，易受損，因此，在此處破裂的機(jī)會(huì)最大(64%)，分葉狀或葫蘆狀的動(dòng)脈瘤更易破裂，少數(shù)病例可在瘤體(10%)或瘤頸(2%)處破裂。瘤底部最易與周圍組織粘連，直接手術(shù)時(shí)應(yīng)禁忌剝離瘤底，以免引起動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂。動(dòng)脈瘤腔內(nèi)常有不同程度的血栓形成，血凝塊常呈分層狀，緊密粘著于瘤壁上，這是臨床上腦血管造影時(shí)不能發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的重要原因。極個(gè)別的情況下，動(dòng)脈瘤腔完全被血凝塊填塞，稱之為動(dòng)脈瘤的自然愈合，這是一種罕見的情況。 先天性動(dòng)脈瘤的大小懸殊很大，通常在0.5～2cm。小的須用放大鏡才能看到，未破裂前不產(chǎn)生臨床癥狀，可在尸檢中發(fā)現(xiàn)。大的可達(dá)橘子大小，而產(chǎn)生明顯的占位性表現(xiàn)，文獻(xiàn)中報(bào)道動(dòng)脈瘤直徑可達(dá)8cm以上，最大者直徑為12cm。絕大多數(shù)能產(chǎn)生癥狀的動(dòng)脈瘤直徑在0.7～1.0cm，直徑小于0.3cm者很少產(chǎn)生癥狀，多偶然發(fā)現(xiàn)。動(dòng)脈瘤的破裂與其大小有一定關(guān)系，小于0.3cm的動(dòng)脈瘤破裂機(jī)會(huì)較少。一般認(rèn)為破裂的動(dòng)脈瘤較大，未破裂的動(dòng)脈瘤較小。動(dòng)脈瘤破裂的臨界大小為直徑在0.5～0.6cm。直徑超過0.5cm的動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)逐漸增多，其直徑超過3.0cm后，則顱內(nèi)壓增高的癥狀取代了出血癥狀。并非動(dòng)脈瘤越大，破裂出血的機(jī)會(huì)越多，這是因?yàn)榫薮笮蛣?dòng)脈瘤腔內(nèi)常有多量分層的血凝塊，加固了瘤壁，因此，破裂出血的機(jī)會(huì)相應(yīng)地減小。大的動(dòng)脈瘤可見于任何年齡，年齡愈大，大的動(dòng)脈瘤發(fā)生率也愈高，約50%以上的巨大型動(dòng)脈瘤病人年齡在45歲以上。 先天性腦動(dòng)脈瘤的多發(fā)性，由于各個(gè)學(xué)者采用的診斷方法不同，其報(bào)道的發(fā)生率相差很大。文獻(xiàn)中報(bào)道多發(fā)性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率在4.2%～31%，一般在20%左右。經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)的多發(fā)性動(dòng)脈瘤要比單純用腦血管造影發(fā)現(xiàn)的更多、更可靠。1966年美國(guó)協(xié)作組報(bào)道，單純尸檢多發(fā)性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為22%，單純腦血管造影為18.5%，腦血管造影及尸檢為19%。多發(fā)性動(dòng)脈瘤的數(shù)目以2個(gè)最多見，文獻(xiàn)中報(bào)道動(dòng)脈瘤數(shù)目最多者為15個(gè)。在多發(fā)性動(dòng)脈瘤中，2個(gè)動(dòng)脈瘤者占15%，3個(gè)占3.5%，4個(gè)或4個(gè)以上者僅1.5%。多發(fā)性動(dòng)脈瘤的分布常常在大腦半球兩側(cè)對(duì)稱的部位，或者在同一條動(dòng)脈的不同部位。各條動(dòng)脈發(fā)生多發(fā)性動(dòng)脈瘤的幾率不一，其中以頸內(nèi)動(dòng)脈最多，占48%，大腦中動(dòng)脈次之，占30%，在大腦前動(dòng)脈及椎-基動(dòng)脈上多發(fā)性動(dòng)脈瘤很少見。 腦動(dòng)脈屬于肌型動(dòng)脈，管壁由內(nèi)膜、中膜和外膜三層組成。內(nèi)膜為一層內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)彈力層組成，中膜為一層較厚的肌環(huán)所構(gòu)成，外膜較薄，由結(jié)締組織構(gòu)成，含有膠原、網(wǎng)狀和彈力纖維。與身體其他部位的動(dòng)脈相[收起]
動(dòng)脈瘤發(fā)生后，常常進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)動(dòng)脈瘤擴(kuò)大。高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大的一個(gè)重要后天因素。動(dòng)脈瘤腔與瘤頸的大小、動(dòng)脈瘤體擴(kuò)展的方向等都與動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大有一定的關(guān)系。動(dòng)脈瘤形成后，由于瘤腔內(nèi)壓和血流呈湍流狀態(tài)的作用，使瘤壁發(fā)生損傷，導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)大和增厚而使動(dòng)脈瘤擴(kuò)大，亦可形成瘤腔內(nèi)附壁血栓，瘤壁擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤擴(kuò)大。動(dòng)脈瘤破裂后，動(dòng)脈瘤周圍很快形成一個(gè)纖維蛋白保護(hù)膜，此膜在3周后逐漸增厚，并且有毛細(xì)血管增生，形成新的瘤壁，而新生毛細(xì)血管亦可破裂出血，出血限于壁內(nèi)或壁外，使瘤壁增厚或形成新的瘤壁，動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大。這一過程亦被認(rèn)為是巨大動(dòng)脈瘤形成的一種新機(jī)制。 動(dòng)脈瘤的破裂實(shí)際是只有瘤壁的滲血，...[詳細(xì)]
臨床表現(xiàn)
Hunt及Hess將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人按照手術(shù)的危險(xiǎn)性分為五級(jí)： Ⅰ級(jí)：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直。 Ⅱ級(jí)：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失。 Ⅲ級(jí)：嗜睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失。 Ⅳ級(jí)：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 Ⅴ級(jí)：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。 若有嚴(yán)重的全身疾患，如高血壓、糖尿病、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、慢性肺病及動(dòng)脈造影上有嚴(yán)重血管痙攣，要降一級(jí)。 先天性腦動(dòng)脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因動(dòng)脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。如巨大型動(dòng)脈瘤可引起顱內(nèi)壓增高的癥狀。動(dòng)脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時(shí)出血癥狀、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等。 1.癥狀和體征 (1)先兆癥狀：40%～60%的動(dòng)脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因?yàn)閯?dòng)脈瘤在破裂前往往有一個(gè)突然擴(kuò)大或漏血及腦局部缺血的過程。這些先兆癥狀在女性病人中出現(xiàn)的機(jī)會(huì)較多，青年人較老年人發(fā)生率高。各部位動(dòng)脈瘤以頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出現(xiàn)先兆癥狀的發(fā)生率最高，后部循環(huán)的動(dòng)脈瘤出現(xiàn)先兆癥狀最少。概括起來先兆癥狀可分為三類，即： ①動(dòng)脈瘤漏血癥狀：表現(xiàn)為全頭痛、惡心、頸部僵硬疼痛、腰背酸痛、畏光、乏力、嗜睡等。 ②血管性癥狀：表現(xiàn)為局部頭痛、眼面痛、視力下降、視野缺損和眼球外肌麻痹等，這是由于動(dòng)脈瘤突然擴(kuò)大引起的。最有定側(cè)和定位意義的先兆癥狀為眼外肌麻痹，但僅發(fā)生在7.4%的病人。 ③缺血性癥狀：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、幻視、平衡功能障礙、眩暈等。以頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出現(xiàn)缺血性先兆癥狀最常見，可達(dá)69.2%，椎-基動(dòng)脈動(dòng)脈瘤則較少出現(xiàn)。這些表現(xiàn)可能與動(dòng)脈痙攣以及血管閉塞或栓塞有關(guān)。 先兆癥狀中以頭痛和眩暈最常見，但均無特異性，其中以漏血癥狀臨床意義最大，應(yīng)注意早行腰穿和腦血管造影確診，早期處理以防破裂發(fā)生。從先兆癥狀出現(xiàn)到發(fā)生大出血平均為3周，動(dòng)脈瘤破裂常發(fā)生在漏血癥狀出現(xiàn)后的1周左右。先兆癥狀出現(xiàn)后不久即可能有大出血，并且先兆癥狀的性質(zhì)和發(fā)生率及間隔時(shí)間與動(dòng)脈瘤的部位有關(guān)，前交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤56.5%出現(xiàn)先兆癥狀，表現(xiàn)為全頭痛、惡心嘔吐，從癥狀開始到大出血平均間隔時(shí)間為16.9天；大腦中動(dòng)脈48.8%有先兆癥狀，表現(xiàn)為全頭痛、運(yùn)動(dòng)障礙、惡心嘔吐等，平均間隔時(shí)間為6天；頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤68.8%有先兆癥狀，表現(xiàn)為局限性頭痛、惡心嘔吐、眼外肌麻痹等，平均間隔時(shí)間為7.3天。 (2)出血癥狀：80%～90%的動(dòng)脈瘤病人是因?yàn)槠屏殉鲅鹬刖W(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見。出血癥狀的輕重與動(dòng)脈瘤的部位、出血的急緩及程度等有關(guān)。 ①誘因與起?。翰糠植∪嗽趧?dòng)脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動(dòng)、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動(dòng)、憂慮、性生活等。部分病人可以無明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識(shí)障礙為最常見和最突出的表現(xiàn)。頭痛常從枕部或前額開始，迅速遍及全頭延及頸項(xiàng)、肩背和腰腿等部位。41%～81%的病人在起病時(shí)或起病后出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。部分病人起病時(shí)僅訴說不同程度的頭痛、眩暈、頸部僵硬，無其他癥狀；部分病人起病時(shí)無任何訴說，表現(xiàn)為突然昏倒、深昏迷、迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至于幾分鐘或幾十分鐘內(nèi)死亡。部分病人起病時(shí)先呼喊頭痛，繼之昏迷、躁動(dòng)、頻繁嘔吐、抽搐，可于幾分鐘或幾十分鐘后清醒，但仍有精神錯(cuò)亂、嗜睡等表現(xiàn)。 ②出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀：?jiǎn)渭冎刖W(wǎng)膜下腔出血很少引起局灶性神經(jīng)癥狀。但動(dòng)脈瘤破裂出血并不都引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其是各動(dòng)脈分支上的動(dòng)脈瘤，破裂出血會(huì)引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)硬，克氏征陽性。因腦水腫或腦血管痙攣等引起精神錯(cuò)亂(記憶力障礙、虛構(gòu)等)、偏癱(7%～35%)、偏盲偏身感覺障礙、失語和錐體束征(30%～52%)。7%～36%的病人出現(xiàn)視盤水腫，1%～7%的病人出現(xiàn)玻璃體下出血等。 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫引起癥狀與動(dòng)脈瘤的部位有關(guān)，例如大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語等。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語及顳葉疝等癥狀。后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)可出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫尚可引起癲癇，多為全身性發(fā)作，如腦干周圍積血，還可引起強(qiáng)直性抽搐發(fā)作。 ③全身性癥狀：破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀： A.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時(shí)性的，一般于數(shù)天到3周后恢復(fù)正常，這可能與出血影響下丘腦中樞或顱內(nèi)壓增高所致。 B.體溫升高：多數(shù)病人不超過39℃，多在38℃左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24～96h，一般于5天～2周內(nèi)恢復(fù)正常。 C.腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1～2天內(nèi)，一過性高血壓、意識(shí)障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心肌梗死(多在發(fā)病后第1周內(nèi)發(fā)生)，心電圖表現(xiàn)為心律失常及類急性心肌梗死改變，即Q-T時(shí)間延長(zhǎng)，P波U波增高，ST段升高或降低，T波倒置等。意識(shí)障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的幾率越高。據(jù)報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔出血后心電圖異常的發(fā)生率為74.5%～100%。一般認(rèn)為腦心綜合征的發(fā)病機(jī)制為發(fā)病后血中兒茶酚胺水平增高，以及下丘腦功能紊亂引起交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。另外，繼發(fā)性顱內(nèi)高壓和腦血管痙攣亦可影響自主神經(jīng)中樞引起腦心綜合征。 D.胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便，系出血影響下丘腦及自主神經(jīng)中樞導(dǎo)致胃腸黏膜擴(kuò)張而出血。病人尚可出現(xiàn)血糖升高、糖尿、蛋白尿、白細(xì)胞增多、中樞性高熱、抗利尿激素分泌異常及電解質(zhì)紊亂等。 ④再出血：動(dòng)脈瘤一旦破裂將會(huì)反復(fù)出血，其再出血率為9.8%～30%。據(jù)統(tǒng)計(jì)再出血的時(shí)間常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年內(nèi)再出血，3%可于更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生破裂再出血。第一次出血后存活的時(shí)間愈長(zhǎng)，再出血的機(jī)會(huì)愈小。如病人意識(shí)障礙突然加重，或現(xiàn)在癥狀再次加重，癱瘓加重以及出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征，均應(yīng)考慮到再出血的可能，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT以確定是否有再出血。再出血往往比上一次出血更嚴(yán)重，危險(xiǎn)性更大，故對(duì)已有出血史的動(dòng)脈瘤病人應(yīng)盡早手術(shù)，防止再出血的發(fā)生。 (3)局部定位癥狀：動(dòng)脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀，尤其是巨大型動(dòng)脈瘤。破裂后可因出血破壞或血腫壓迫腦組織以及腦血管痙攣等而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。而這些癥狀與動(dòng)脈瘤的部位、大小有密切關(guān)系，故在診斷上這些癥狀具有定位意義。常見的局部定位癥狀有： ①腦神經(jīng)癥狀：這是動(dòng)脈瘤引起的最常見的局部定位癥狀之一，以動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累最常見。由于動(dòng)眼神經(jīng)走行在顱底，并且行程較長(zhǎng)，與大血管關(guān)系密切，故可在多處受到動(dòng)脈瘤的壓迫而出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈瘤約20%的病人出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤亦可壓迫動(dòng)眼神經(jīng)引起麻痹；大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可在動(dòng)眼神經(jīng)通過該動(dòng)脈的下方時(shí)壓迫此神經(jīng)引起麻痹；頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5%的病人出現(xiàn)滑車神經(jīng)麻痹或展神經(jīng)麻痹。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病側(cè)眼瞼下垂、眼球外展、瞳孔擴(kuò)大、光反射消失等，常為不完全性麻痹，其中以眼瞼下垂最突出，而瞳孔改變可較輕。頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤常壓迫三叉神經(jīng)后根及半月節(jié)而產(chǎn)生三叉神經(jīng)癥狀，其中以三叉神經(jīng)第1支受累最常見，發(fā)生率為10%；表現(xiàn)為同側(cè)面部陣發(fā)性疼痛及面部淺感覺減退，同側(cè)角膜反射減退或消失，同側(cè)嚼肌無力、肌肉萎縮，張口下頜偏向病側(cè)等?；讋?dòng)脈動(dòng)脈瘤最容易引起三叉神經(jīng)痛的癥狀。在少數(shù)病人中，可以出現(xiàn)三叉神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。 ②視覺癥狀：這是由于動(dòng)脈瘤壓迫視覺通路引起的。Willis環(huán)前半部的動(dòng)脈瘤，例如大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段動(dòng)脈瘤可壓迫一側(cè)視神經(jīng)而出現(xiàn)鼻側(cè)偏盲或單眼失明。眼動(dòng)脈分支處動(dòng)脈瘤常引起病側(cè)失明。頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤可壓迫一側(cè)視神經(jīng)或視束，造成一側(cè)鼻側(cè)偏盲或同向性偏盲。大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可因破裂出血累及視輻射及枕葉皮質(zhì)，而產(chǎn)生同向性偏盲或出現(xiàn)幻視等。由于在動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)病人常伴有意識(shí)障礙故不易查出上述視覺癥狀，因此臨床上這些視覺癥狀的定位診斷意義不大。 ③眼球突出：海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)，由于動(dòng)脈瘤壓迫或堵塞海綿竇引起眼靜脈回流障礙，而出現(xiàn)搏動(dòng)性眼球突出、結(jié)合膜水腫和眼球運(yùn)動(dòng)障礙，并可在額部、眶部、顳部等處聽到持續(xù)性血管雜音。 ④偏頭痛：動(dòng)脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見，其發(fā)生率為1%～4%。頭痛多為突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周圍疼痛，多數(shù)呈搏動(dòng)性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈可使疼痛暫時(shí)緩解。這種動(dòng)脈瘤引起的偏頭痛，可能是由于頸內(nèi)動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)叢功能紊亂所致。 ⑤下丘腦癥狀：動(dòng)脈瘤可直接或間接影響丘腦下部的血液供應(yīng)而引起一系列下丘腦癥狀，主要表現(xiàn)為尿崩癥、體溫調(diào)節(jié)障礙、脂肪代謝障礙、水電解質(zhì)平衡紊亂、肥胖癥及性功能障礙等。由破裂出血造成的下丘腦損害，可引起急性胃黏膜病變，而出現(xiàn)嘔血便血。 ⑥其他癥狀：大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂后可出現(xiàn)完全性或不完全性偏癱、失語。出血早期出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢短暫輕癱，常為一側(cè)或雙側(cè)大腦前動(dòng)脈痙攣，提示為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。在少數(shù)病例中(0.3%)可于病側(cè)聽到顱內(nèi)雜音，一般都很輕，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈時(shí)雜音消失。 (4)顱內(nèi)壓增高癥狀：一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤的直徑超過2.5cm以上的未破裂的巨大型動(dòng)脈瘤或破裂動(dòng)脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時(shí)可引起顱內(nèi)壓增高。由于巨大型動(dòng)脈瘤不易破裂出血，它所引起的癥狀不是出血癥狀而是類腦瘤癥狀，主要是動(dòng)脈瘤壓迫或推移鄰近腦組織結(jié)構(gòu)引起，并伴有顱內(nèi)壓增高或阻塞腦脊液通路而加速顱內(nèi)壓增高的出現(xiàn)。巨大型動(dòng)脈瘤引起的類腦瘤表現(xiàn)，除出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視盤水腫外，尚有類腦瘤定位征，如鞍區(qū)動(dòng)脈瘤，類似于鞍區(qū)腫瘤；巨大型大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤突入側(cè)裂可出現(xiàn)額顳腫瘤的表現(xiàn)；巨大型基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可侵及大腦腳、下丘腦、腦干，引起腦積水，類似于腦干腫瘤；巨大型小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可突入橋小腦角，而出現(xiàn)橋小腦角腫瘤的體征。巨大型動(dòng)脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時(shí)引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤水腫，后者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤水腫、視網(wǎng)膜出血，這是由于血液從蛛網(wǎng)膜下腔向前充滿了神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜下腔，而使視網(wǎng)膜靜脈回流受阻所致。 (5)特殊表現(xiàn)：動(dòng)脈瘤有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)頭痛、雙顳側(cè)偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)。個(gè)別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn)；少數(shù)病人在動(dòng)脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂、定向力障礙、興奮、幻覺、語無倫次及暴躁行為等。 2.動(dòng)脈瘤破裂后的變化 (1)動(dòng)脈瘤破裂后腦血流量的變化：腦動(dòng)脈瘤破裂后不論是否發(fā)生腦血管痙攣，多數(shù)病例可持續(xù)存在不同程度的平均腦血流量降低，破裂側(cè)降低更為明顯。腦動(dòng)脈破裂后腦血流量的下降與腦血管痙攣、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫形成、腦室擴(kuò)大及顱內(nèi)壓升高等因素有關(guān)。破裂后并發(fā)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫形成后，平均腦血流量可明顯降低，即使血腫消失后，腦血流量仍持續(xù)低下。腦室明顯擴(kuò)大者，平均腦血流量亦明顯降低，但腦室引流后，腦血流量可明顯恢復(fù)。當(dāng)顱內(nèi)壓超過1.92kPa時(shí)，平均腦血流量可低于5μl/(g·s)。 (2)動(dòng)脈瘤破裂后顱內(nèi)壓變化：動(dòng)脈瘤破裂后顱內(nèi)壓的變化是一個(gè)重要而復(fù)雜的病理生理過程。顱內(nèi)壓的變化取決于動(dòng)脈瘤破裂后的出血量、腦脊液吸收功能與循環(huán)通路是否異常以及腦水腫、腦梗死和腦血管痙攣的程度等。一般情況下人們常采用測(cè)定硬膜外壓力和腦室內(nèi)的壓力來代表顱內(nèi)壓的情況。按照Lundberg分類標(biāo)準(zhǔn)，腦室內(nèi)壓力0～1.33kPa(0～10mmHg)為正常壓力，1.47～2.67kPa(11～20mmHg)為輕度增高，2.8～5.33kPa(21～40mmHg)為中度增高，大于5.3kPa(＞40mmHg)為重度增高。 ①動(dòng)脈瘤破裂后顱內(nèi)壓的變化類型：動(dòng)脈瘤破裂后可出現(xiàn)以下幾種壓力變化類型： A.蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅰ型：在動(dòng)脈瘤破裂出血后硬膜外壓力垂直上升到8.64～21.12kPa(900～2200mmH20)，隨后在幾分鐘內(nèi)又降到相當(dāng)?shù)偷乃?。這種高峰持續(xù)8～10s，然后在數(shù)小時(shí)內(nèi)緩慢升高到較高水平，如病情好轉(zhuǎn)則壓力逐漸下降至正常，少數(shù)病人則保持較高水平壓力直至死亡。 B.蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅱ型：動(dòng)脈瘤破裂出血后可觀察到硬膜外壓力急驟升高到17.76～21.12kPa(1850～2200mmH2O)，以后持續(xù)穩(wěn)定在這一水平，對(duì)過度換氣和脫水劑均無反應(yīng)，直至死亡。 C.B波：動(dòng)脈瘤破裂后，在觀察腦室內(nèi)壓力變化時(shí)，可發(fā)現(xiàn)在任何水平上都可持久地記錄到B波。其波動(dòng)范圍在0.67～6.67kPa，B波波幅的大小與病情的惡化與好轉(zhuǎn)有關(guān)。通過腦室引流、過度換氣、脫水劑及地塞米松的應(yīng)用，B波可減少或消失。動(dòng)脈瘤破裂出血后早期顱內(nèi)壓升高可能與腦脊液循環(huán)通路障礙引起腦積水、動(dòng)脈瘤破裂后急劇壓力升高致缺血性腦腫脹以及顱內(nèi)血腫形成有關(guān)，而晚期出現(xiàn)的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高可能是腦血管痙攣引起的腦缺血、腦水腫所致。 ②動(dòng)脈瘤破裂后的病情分級(jí)與顱內(nèi)壓的關(guān)系：一般認(rèn)為級(jí)別越高，顱內(nèi)壓也越高。 ③動(dòng)脈瘤破裂后顱內(nèi)壓變化與再出血的關(guān)系：動(dòng)脈瘤破裂出血后再出血者在出血前腦室內(nèi)壓力比沒有再出血者高得多。Voldby報(bào)道中有再出血的病人平均腦室壓力4kPa(30mmHg)，而沒有再出血者平均腦室內(nèi)壓力為2.67kPa(20mmHg)，動(dòng)脈瘤再出血后均可發(fā)生顱內(nèi)壓升高，而顱內(nèi)壓力變化的類型為蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅰ型和蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅱ型。有關(guān)降低顱內(nèi)壓力是否會(huì)引起再出血，各學(xué)者觀點(diǎn)不一。Nornes認(rèn)為顱內(nèi)壓下降常引起再出血，而Voldby認(rèn)為降低腦室內(nèi)壓力不增加再出血率，反而再出血往往發(fā)生在腦室內(nèi)壓力較高的病人中。Lundberg和Voldby在他們的降低腦室內(nèi)壓力的研究中發(fā)現(xiàn)再出血率分別為16%和17%，與動(dòng)脈瘤再出血率14%～30%相比無顯著差異。 (3)動(dòng)脈瘤破裂后水、電解質(zhì)的變化：動(dòng)脈瘤破裂后，約21.9%的病人發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，最常見是低鈉血癥(114～130mmol/L)，占72%，其次為尿崩癥。據(jù)114例動(dòng)脈瘤破裂后水電解質(zhì)紊亂的資料，其中男性50例，女性64例，年齡為12～83歲，平均49.8歲。低鈉血癥和尿崩癥的發(fā)生率分別為15.8%及6.1%。低鈉血癥發(fā)生于發(fā)病后13.5(6～26)天，平均持續(xù)9.3(4～18)天。尿崩癥發(fā)生在病后20.5(15～35)天，平均持續(xù)20.1(5～41)天。 ①腦動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生水電解紊亂的機(jī)制為： A.血腫與出血壓迫或破壞了下丘腦。 B.由于腦血管痙攣，使下丘腦垂體系統(tǒng)產(chǎn)生了缺血性改變。 C.蛛網(wǎng)膜下腔出血后產(chǎn)生腦積水、導(dǎo)致第三腦室擴(kuò)大，壓迫下丘腦。 D.低鈉血癥除下丘腦功能障礙以不同途徑引起外，尚與脫水及鹽消耗有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔出血后因下丘腦功能障礙，導(dǎo)致心房鈉尿肽分泌，引起腎臟鹽消耗。 ②一般認(rèn)為影響水電解質(zhì)紊亂發(fā)生的因素有： A.破裂的動(dòng)脈瘤的部位：破裂的動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈者，水電解質(zhì)紊亂多見。據(jù)報(bào)道頸內(nèi)動(dòng)脈破裂后，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂的機(jī)會(huì)為29.4%，在大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂者，發(fā)生率為26.8%，均明顯高于大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(9.6%)。 B.意識(shí)分級(jí)：分級(jí)在Ⅲ、Ⅳ級(jí)者，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂者(分別為21.4%和54.1%)明顯多于Ⅰ、Ⅱ級(jí)者(6.2%)。 C.腦池內(nèi)血量：無腦池內(nèi)積血者，水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率低，有積血者發(fā)生率高。國(guó)外報(bào)道，經(jīng)CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔無高密度者10例均無水電解質(zhì)紊亂發(fā)生，而有高密度者30%發(fā)生水電解質(zhì)紊亂；額葉底部縱裂發(fā)生小血腫者，66.7%出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。 D.腦血管痙攣：有腦血管痙攣者發(fā)生水電解質(zhì)紊亂者多見，并且腦血管痙攣越重，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂的機(jī)會(huì)越多。嚴(yán)重腦血管痙攣者(管腔狹窄達(dá)50%以上)水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率達(dá)38.4%。 E.腦積水：無腦積水者僅4.4%發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，而出現(xiàn)輕、重度腦積水者，其發(fā)生率高達(dá)32.4%及73.3%。 3.不同部位的及特殊類型動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn) 有些部位的動(dòng)脈瘤常引起特定的表現(xiàn)，認(rèn)識(shí)這些臨床表現(xiàn)對(duì)于臨床診斷有很大的幫助，不同部位的動(dòng)脈瘤及特殊類型的動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)如下： (1)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的40%左右。最常見的部位為后交通動(dòng)脈，其他部位有頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、眼動(dòng)脈起始處、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈等。發(fā)生在破裂孔到海綿竇一段的頸內(nèi)動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤，極為少見。以往以床突為界將頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤分為兩類，即床突上動(dòng)脈瘤和床突下動(dòng)脈瘤。床突上頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤包括眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及頸動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤，床突下頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤包括海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤和部分眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及巖骨部頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。 ①后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：約占動(dòng)脈瘤總數(shù)的25%以上，完全位于后交通動(dòng)脈者很少見，僅占4.4%，一般位于與頸內(nèi)動(dòng)脈相接處或與大腦后動(dòng)脈相接處，占95.6%。其左右分布無明顯差別，性別分布女性顯著多于男性，并且還有對(duì)稱發(fā)生的傾向。小型后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可刺激三叉神經(jīng)眼支引起前額痛、眼眶痛，或出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，并較易破裂出現(xiàn)顱內(nèi)出血的癥狀。大型后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤常引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，是后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的定位癥狀，病人出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂、眼球外展、瞳孔散大、光反射消失等。還可壓迫視神經(jīng)和視交叉而引起一側(cè)視力障礙、視神經(jīng)萎縮、同向性或雙顳側(cè)偏盲等。 ②眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的1.5%～8%，女性多見，多起自眼動(dòng)脈起始部，瘤頸位于眼動(dòng)脈上方與頸內(nèi)動(dòng)脈的夾角中，少數(shù)由眼動(dòng)脈直接長(zhǎng)出。眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤往往同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)對(duì)稱部位，即所謂的“影子動(dòng)脈瘤”，常為多發(fā)性動(dòng)脈瘤中的一個(gè)。21%～64%的眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤為多發(fā)性動(dòng)脈瘤，且常常長(zhǎng)成巨大型。 由于眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤與視神經(jīng)視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈前床突、海綿竇等解剖關(guān)系密切，不僅手術(shù)困難，而且可壓迫這些鄰近結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)病側(cè)視力進(jìn)行性減退以致失明、視神經(jīng)萎縮、視野缺損等。部分病人可無明顯癥狀，僅偶然發(fā)現(xiàn)。有時(shí)可侵蝕視神經(jīng)孔造成視神經(jīng)孔擴(kuò)大。極少數(shù)病例動(dòng)脈瘤可突入蝶竇，破裂出血時(shí)反復(fù)出現(xiàn)大量鼻出血。按其解剖形態(tài)可分為4型，即：A.視下型：最常見，瘤體水平實(shí)向中線方向，與頸內(nèi)動(dòng)脈垂直，位于視神經(jīng)和視交叉下方；B.視外型：次之，瘤體突向前上方，位于視神經(jīng)視交叉的外側(cè)；C.視上型：較少見，瘤體向內(nèi)、向上突出，位于視神經(jīng)與視交叉的上方，如為巨大型可突入鞍內(nèi)，占據(jù)整個(gè)鞍區(qū)，而類似鞍區(qū)腫瘤，有人將之單獨(dú)列為一型，即球型；D.竇內(nèi)型：少見，瘤體位于海綿竇內(nèi)。 ③脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的2%～4.5%。多位于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的起始部及其附近，30%的病人為多發(fā)性，另一個(gè)動(dòng)脈瘤常常是后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。并且兩個(gè)動(dòng)脈瘤常互相靠近，形似單個(gè)動(dòng)脈瘤。其臨床表現(xiàn)與后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤相似，診斷較困難，只能在腦血管造影上才能鑒別。 ④頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤：并不多見，占動(dòng)脈瘤的4.4%～7%。男性多見，兒童動(dòng)脈瘤常發(fā)生在此部位。有人報(bào)道兒童動(dòng)脈瘤34%發(fā)生在該處。瘤頸與瘤體多向后、向上、向內(nèi)突起，瘤頸多從頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的后方突出，并常與大腦前動(dòng)脈粘連。小的動(dòng)脈瘤可無癥狀，大型或巨大型者可表現(xiàn)為進(jìn)行性病側(cè)視力障礙和視神經(jīng)萎縮。 ⑤海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占全部動(dòng)脈瘤的2%～5%，占頸內(nèi)動(dòng)脈系動(dòng)脈瘤的14%。在腦血管造影上相當(dāng)于頸內(nèi)動(dòng)脈的頸3段處。此處的動(dòng)脈瘤93%呈囊狀，大型者占34%，中型占48%，巨大型占3%～45%，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者亦不少見，占21%。海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈的臨床特點(diǎn)為： A.發(fā)病年齡多在51～58歲，男女之比為1∶4.3～1∶23.3。 B.6%～50%的病人伴有高血壓，有些病人可能伴有Marfan綜合征、動(dòng)脈狹窄等先天性疾病。 C.海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見的起源部位依次是前曲段(47%)、水平段(34%)及后曲段(9%)。 D.無癥狀的海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤占34%～40%。 E.臨床表現(xiàn)包括壓迫性癥狀及血管性癥狀兩類，57%～79%的病人出現(xiàn)壓迫性癥狀。 由于海綿竇內(nèi)含有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)及其周圍特殊結(jié)構(gòu)，動(dòng)脈瘤可壓迫上述腦神經(jīng)及其鄰近結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)眼眶及前額疼痛，復(fù)視，動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)部分或完全麻痹，其中以展神經(jīng)麻痹出現(xiàn)最早；縮瞳纖維受累出現(xiàn)瞳孔散大、光反射消失，交感纖維受累表現(xiàn)為瞳孔縮小，大型動(dòng)脈瘤可壓迫視神經(jīng)、視交叉、下丘腦而出現(xiàn)視力、視野障礙及垂體功能不全等。 海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可分前、中、后三段，前段動(dòng)脈瘤產(chǎn)生眼支癥狀，表現(xiàn)為額區(qū)感覺減退，角膜反射遲鈍；中段動(dòng)脈瘤產(chǎn)生眼支和上頜支癥狀，除眼支癥狀外尚有面頰部感覺障礙，后段者產(chǎn)生完全的三叉神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為張口時(shí)下頜歪向病側(cè)，病側(cè)咀嚼肌無力或萎縮等。癥狀的輕重多與動(dòng)脈瘤的起源部位、生長(zhǎng)方向及大小有關(guān)。向前生長(zhǎng)者可導(dǎo)致眶上裂綜合征；向后外側(cè)生長(zhǎng)者侵及巖骨可產(chǎn)生耳聾及出血性耳炎；向內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)者可壓迫垂體柄而出現(xiàn)泌乳素分泌失控等；向外側(cè)生長(zhǎng)則出現(xiàn)典型的海綿竇綜合征。14%～19%的病人出現(xiàn)血管性癥狀，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血(6%～75%)、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、鼻出血(2.25%)、硬腦膜下血腫及動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)側(cè)腦梗死或缺血癥狀等。約9.2%的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤破裂形成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，表現(xiàn)為額部疼痛、搏動(dòng)性突眼、眼底靜脈增粗、出血、球結(jié)合膜水腫等。另外，80%～90%病人在額部或眼眶部可聽到血管性雜音，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈雜音減弱或消失。如破入蝶竇可導(dǎo)致大量鼻出血，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤突入蝶竇者占71%，而在頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤與蝶竇黏膜間無骨質(zhì)者僅占4%。該處動(dòng)脈瘤發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的機(jī)會(huì)為0%～40%，發(fā)生硬膜下血腫者少見。3.4%～4.5%的海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤因血栓形成而致頸內(nèi)動(dòng)脈或其遠(yuǎn)側(cè)栓塞而產(chǎn)生腦缺血癥狀。約38%的病人顱骨平片有異常，多表現(xiàn)為瘤壁上有弧形鈣化影，前床突、眶上裂或鞍背、鞍底骨質(zhì)破壞等。4%～15%的眼動(dòng)脈在海綿竇內(nèi)發(fā)生，因此，一些眼動(dòng)脈分支或其稍遠(yuǎn)側(cè)床突旁頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可能完全位于海綿竇內(nèi)，手術(shù)時(shí)要注意。 ⑥巖骨部頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：巖骨部頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤罕見。其主要臨床癥狀為聽神經(jīng)受損，約50%的病人有此癥狀，表現(xiàn)為耳鳴、耳聾或聽覺過敏等，有時(shí)可有面神經(jīng)及三叉神經(jīng)受累的癥狀。多數(shù)病人可在鼓膜下發(fā)現(xiàn)有一紫色搏動(dòng)性腫物。破裂出血時(shí)而表現(xiàn)為鼻或耳中噴出大量動(dòng)脈血。 (2)大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的31.5%～36%?？梢饐蝹?cè)失明、嗅覺障礙等，亦可完全無癥狀，破裂出血形成額葉血腫可出現(xiàn)精神癥狀及對(duì)側(cè)下肢癱瘓。其中以前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤最常見，其次為大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，大腦前動(dòng)脈主干上動(dòng)脈瘤少見。 ①前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占全部動(dòng)脈瘤的28%～30%，是動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位之一。其特點(diǎn)為： A.85%的病人可伴有Willis環(huán)發(fā)育異常。 B.由于前交通動(dòng)脈僅3～4mm長(zhǎng)，故常累及雙側(cè)大腦前動(dòng)脈。 C.小型動(dòng)脈瘤可無癥狀，破裂后可產(chǎn)生額部頭痛、昏迷、智能障礙、精神錯(cuò)亂。 D.大型或巨大型動(dòng)脈瘤可直接壓迫視交叉、下丘腦而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，有時(shí)可類似顱底腦膜瘤的表現(xiàn)。 E.透明隔腔出血是前交通動(dòng)脈瘤破裂的特異CT表現(xiàn)之一。 ②大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的2%～4.5%。常發(fā)生在胼周動(dòng)脈上，少數(shù)在額極動(dòng)脈或胼緣動(dòng)脈上。未破裂者多無癥狀，破裂后可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。有時(shí)胼周動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可同時(shí)累及兩側(cè)動(dòng)脈，類似前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，這類病人的前交通動(dòng)脈可以缺失。 ③大腦前動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤；較少見，僅占全部動(dòng)脈瘤的0.76%～1.5%。常位于視交叉上方，體積往往較小。小型者無癥狀，大型或巨大型動(dòng)脈瘤可壓迫視神經(jīng)、視交叉、嗅束而出現(xiàn)視力障礙，視野中心暗點(diǎn)或失明、額側(cè)上1/4視野缺損、嗅覺障礙，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)視盤水腫。其多發(fā)性為大腦前動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)之一，此段動(dòng)脈瘤多發(fā)性高達(dá)24.1%～44.1%。 (3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：并不少見，占動(dòng)脈瘤的11.7%～33%。大多數(shù)位于側(cè)裂內(nèi)主干的分叉處，少數(shù)在其主干或遠(yuǎn)端分支上。多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首先癥狀，有時(shí)以癲癇或進(jìn)展性偏癱為主要表現(xiàn)，常無動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。破裂后約49.8%易形成腦內(nèi)或硬膜下血腫，出現(xiàn)偏癱、失語、同向偏盲等。 ①大腦中動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤：發(fā)生率為3.6%。其動(dòng)脈瘤體積較小，多無癥狀，有時(shí)可出現(xiàn)偏頭痛。由于這段動(dòng)脈有重要穿動(dòng)脈供應(yīng)基底節(jié)和內(nèi)囊，故破裂出血后常發(fā)生嚴(yán)重偏癱、失語、偏盲等。 ②大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的12%左右，是大腦中動(dòng)脈最常發(fā)生動(dòng)脈瘤的部位。破裂前無癥狀，若動(dòng)脈瘤內(nèi)血凝塊脫落可造成大腦中動(dòng)脈栓塞而突發(fā)偏癱、抽搐等。此處動(dòng)脈瘤常長(zhǎng)成巨大型。破裂后可引起相應(yīng)癥狀及體征。 ③大腦中動(dòng)脈周圍支動(dòng)脈瘤：很少見，約占14%。破裂前無明顯癥狀，破裂后可出現(xiàn)抽搐、偏癱等。 (4)大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：較少見，占全部動(dòng)脈瘤的0.6%～4%，占椎-基動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的1%～15.4%。常發(fā)生在與后交通動(dòng)脈及額前支交接的兩個(gè)部位。其特點(diǎn)為： ①與后交通動(dòng)脈交接處的動(dòng)脈瘤可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱。 ②與額前支交接處的動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)同向性偏盲、額葉癲痛等。 ③3/4的病人以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，其他癥狀尚有偏癱、Weber綜合征、滑車、展、面神經(jīng)麻痹等。 ④約80%長(zhǎng)成巨大型動(dòng)脈瘤而壓迫腦干出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、延髓性麻痹或精神癥狀等。 ⑤常伴有胎兒型大腦后動(dòng)脈。 (5)基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占全部動(dòng)脈瘤的5%～8%?；讋?dòng)脈動(dòng)脈瘤的發(fā)生部位分基底動(dòng)脈分叉部、基底動(dòng)脈主干及基底動(dòng)脈起始部等。其臨床特點(diǎn)為： ①基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤(占2%)，以兩側(cè)大腦后動(dòng)脈的分叉部最常見，占34%～51%，由于其位置深在，手術(shù)極為困難；損傷其穿動(dòng)脈時(shí)可引起昏迷、視力障礙、內(nèi)分泌紊亂及自主神經(jīng)失調(diào)等。此部位的動(dòng)脈瘤瘤頂70%指向上方，10%～15%指向腹側(cè)，余指向背側(cè)。 ②基底動(dòng)脈主干上的動(dòng)脈瘤占椎-基動(dòng)脈系動(dòng)脈瘤的15%～25%，多發(fā)生在小腦上動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈。小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可壓迫動(dòng)眼或滑車神經(jīng)出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹，也可累及三叉神經(jīng)而引起三叉神經(jīng)痛；小腦前下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可引起同側(cè)面肌痙攣，或類似橋小腦角腫瘤的表現(xiàn)或出現(xiàn)梅尼埃綜合征。 ③大型動(dòng)脈瘤除引起上述癥狀外，尚可梗阻中腦導(dǎo)水管和第四腦室而出現(xiàn)腦積水，甚至視盤水腫，壓迫雙側(cè)大腦腳和動(dòng)眼神經(jīng)而出現(xiàn)下肢無力或癱瘓、動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱，壓迫丘腦可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂。 ④基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤很少發(fā)生破裂，但破裂時(shí)，病人出現(xiàn)劇烈枕部疼痛、昏迷、角弓反張、去皮質(zhì)強(qiáng)直、延腦麻痹等。 (6)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：少見，占全部動(dòng)脈瘤的3%～5%，占椎基動(dòng)脈系動(dòng)脈瘤的20%～30%。主要發(fā)生在顱內(nèi)段，以椎動(dòng)脈匯入基底動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈交接處較常見，分別占37%及60%。其特點(diǎn)為： ①以小腦后下動(dòng)脈連接處動(dòng)脈瘤最常見，可出現(xiàn)小腦動(dòng)脈閉塞的癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、延腦損害等，有時(shí)出現(xiàn)頭暈、耳鳴等類梅尼埃綜合征表現(xiàn)。 ②如動(dòng)脈瘤突入頸管內(nèi)可產(chǎn)生高頸髓及延髓受壓的癥狀。 (7)多發(fā)性動(dòng)脈瘤：指顱內(nèi)同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上的動(dòng)脈瘤。尸檢統(tǒng)計(jì)多發(fā)性動(dòng)脈瘤占全部腦動(dòng)脈瘤的20%～31.4%。其中，2個(gè)動(dòng)脈瘤者占14%～17%，3個(gè)動(dòng)脈瘤者占3.4%～3.9%，4個(gè)和4個(gè)以上者1.1%～1.2%。而血管造影的統(tǒng)計(jì)數(shù)字則較低，多發(fā)性動(dòng)脈瘤僅為6%～18.5%。多發(fā)性動(dòng)脈瘤傾向于發(fā)生在兩側(cè)及對(duì)稱的部位上，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈上。同一條動(dòng)脈的多發(fā)動(dòng)脈瘤僅占全部動(dòng)脈瘤的2.8%，占多發(fā)性動(dòng)脈瘤的16.9%，以頸內(nèi)動(dòng)脈最多，其次為大腦中動(dòng)脈。一個(gè)動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，另一個(gè)位于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)者占全部多發(fā)性動(dòng)脈瘤的3%～8%，而兩個(gè)動(dòng)脈瘤均位于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)者只占0.45%～1.2%。 臨床特點(diǎn)為： ①女性多見，男女之比為1∶5，3個(gè)以上動(dòng)脈瘤的男女之比為1∶11。 ②病人好發(fā)年齡在43～70歲。 ③74%病例動(dòng)脈瘤為2個(gè)，3個(gè)動(dòng)脈瘤者占18.6%，4個(gè)以上者占7.5%，少數(shù)在5個(gè)或5個(gè)以上。 ④均位于幕上者占80%，均位于幕下者占9%，幕上、下者占11%；47%病人其兩個(gè)動(dòng)脈瘤位于對(duì)側(cè)對(duì)稱部位，21%病人的兩個(gè)動(dòng)脈瘤位于同側(cè)，29%的病人一個(gè)動(dòng)脈瘤發(fā)生在中線部位，另一個(gè)在一側(cè)。 ⑤多發(fā)性動(dòng)脈瘤常見的部位依次為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、椎-基動(dòng)脈，但易破裂的動(dòng)脈瘤部位卻是前交通動(dòng)脈(62%)、大腦中動(dòng)脈(27%)，其他動(dòng)脈瘤破裂率發(fā)生較高的有基底動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈等。 ⑥動(dòng)脈瘤多數(shù)在5mm或更小，而破裂動(dòng)脈瘤多在6mm或更大。 ⑦根據(jù)臨床體征難以定出破裂動(dòng)脈瘤的部位。 ⑧發(fā)生在同一條動(dòng)脈上的多個(gè)動(dòng)脈瘤，以頸內(nèi)動(dòng)脈最多，占70%，大腦中動(dòng)脈次之，占20%，再次為前交通動(dòng)脈占10%。同一動(dòng)脈上多發(fā)動(dòng)脈瘤數(shù)目多為2個(gè)，可同時(shí)伴有其他動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤。 (8)未破裂的動(dòng)脈瘤：未破裂的腦動(dòng)脈瘤在臨床報(bào)道中占10%，而在尸檢資料中占2%。其特點(diǎn)為： ①年齡主要在40～69歲，女性稍多于男性。 ②動(dòng)脈瘤大部分位于Willis環(huán)的前部，在床突下的動(dòng)脈瘤多位于交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈。 ③一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤直徑在7～8mm時(shí)出現(xiàn)癥狀，而達(dá)10mm時(shí)則破裂。 ④臨床上多表現(xiàn)為急性發(fā)作單側(cè)血管性偏頭痛，可在24h內(nèi)自行緩解，亦可表現(xiàn)為遲發(fā)性癲癇、進(jìn)行性腦缺血及假腦瘤(伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及視盤水腫)。 ⑤未破裂的動(dòng)脈瘤手術(shù)危險(xiǎn)性比破裂者為小，術(shù)后極少發(fā)生腦血管痙攣。 未破裂的腦動(dòng)脈瘤的總危險(xiǎn)率(可能破裂的危險(xiǎn)及手術(shù)的危險(xiǎn))為1%～5%，其10年內(nèi)出血及致死性出血的危險(xiǎn)性分別為11.5%和6.6%。也有人報(bào)道未破裂的動(dòng)脈瘤手術(shù)無死亡，手術(shù)致殘率很低，6%～12%的病人遺有永久性神經(jīng)功能缺失。因此，對(duì)于未破裂的動(dòng)脈瘤多主張手術(shù)治療。 (9)巨型動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈瘤的大小≥2.5cm者稱巨型動(dòng)脈瘤，女性多于男性，北京天壇醫(yī)院的巨型動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的7.8%。巨型動(dòng)脈瘤以頸內(nèi)動(dòng)脈最多見，其次為大腦中動(dòng)脈，巨型大腦中動(dòng)脈瘤占大腦中動(dòng)脈瘤的13%。巨型動(dòng)脈瘤多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇部及其末端分叉部、大腦中動(dòng)脈主干分叉部、基底動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的連接部。 ①根據(jù)瘤腔內(nèi)血栓的多少分三型：部分血栓形成；完全血栓形成；無血栓形成。 ②發(fā)病形式有兩種：A.隱襲性的，像顱內(nèi)腫瘤一樣；B.突發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血。 ③臨床表現(xiàn)： A.壓迫癥狀：瘤體壓迫周圍組織而引起的癥狀。多為局部神經(jīng)功能障礙。包括腦神經(jīng)功能障礙及內(nèi)分泌障礙等。約64%的病人是由于病灶性神經(jīng)功能障礙而就診。 B.蛛網(wǎng)膜下腔出血：因此就診的占36%。常伴有腦室內(nèi)或腦內(nèi)出血，臨床分級(jí)差，病死率高。 C.缺血癥狀：巨型動(dòng)脈瘤壓迫動(dòng)脈分支使之缺血，或血栓形成而引起腦梗死。巨型動(dòng)脈瘤內(nèi)血液蓄積較多時(shí)，也會(huì)使載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端及動(dòng)脈瘤周圍的腦組織缺血，產(chǎn)生盜血現(xiàn)象。 D.全身癥狀：巨型基底動(dòng)脈瘤可造成阻塞性腦積水。嬰兒患巨型動(dòng)脈瘤常導(dǎo)致淤血性心衰，使病人發(fā)紺，發(fā)育遲緩。此外，巨型動(dòng)脈瘤病人還可以有癲癇發(fā)作。 巨型動(dòng)脈瘤的CT有其特點(diǎn)，未用對(duì)比劑時(shí)，CT影像顯示動(dòng)脈瘤為局限性高密度，周圍無水腫。用對(duì)比劑后，顯示瘤腔內(nèi)為均勻一致的高度加強(qiáng)。但須注意，少數(shù)巨型動(dòng)脈瘤周圍有水腫，與蝶骨嵴腦膜瘤在CT上難以鑒別。巨型動(dòng)脈瘤內(nèi)可以部分或完全形成血栓。完全形成血栓時(shí)，未用對(duì)比劑的CT掃描表現(xiàn)為密度稍高、輪廓清晰的圓形或橢圓形病變，其中呈斑點(diǎn)狀。用對(duì)比劑則呈環(huán)狀密度增高影像，這可能與動(dòng)脈瘤壁血管豐富有關(guān)。若有血腫，則動(dòng)脈瘤位于血腫的周邊。完全形成血栓的巨型動(dòng)脈瘤在CT上可能被疑為占位病變。偶爾巨型動(dòng)脈瘤內(nèi)形成血栓并阻塞其動(dòng)脈分支，造成腦水腫及腦中線移位。動(dòng)脈瘤壁可有鈣化或鈣化在瘤壁外方。 血管造影及MRA決定診斷，?？梢姷搅鰞?nèi)有部分血栓形成，占52%～83%。其載瘤動(dòng)脈可因扭轉(zhuǎn)、被壓迫、血栓等原因，顯示很細(xì)。多看不清動(dòng)脈瘤蒂。 ④巨型動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成的機(jī)制尚不完全了解，可能與下列因素有關(guān)： A.動(dòng)脈瘤容量與其蒂的口徑比例有關(guān)，即容量過大而蒂的口徑太小，使囊內(nèi)血流減少，易形成血栓。 B.動(dòng)脈瘤內(nèi)的湍流造成內(nèi)膜的應(yīng)力損傷。 C.血流減少加上內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血小板沉積，形成附壁血栓。 D.動(dòng)脈瘤壁出血形成血腫，使顱內(nèi)壓增高及血循環(huán)緩慢，在瘤內(nèi)形成血栓。這種血栓還可能蔓延到載瘤動(dòng)脈。 E.腦血管痙攣。 F.巨型動(dòng)脈瘤使載瘤動(dòng)脈扭曲及受壓，導(dǎo)致血流減少。 G.抗纖維蛋白溶解劑的使用。 巨型動(dòng)脈瘤除非完全形成血栓，不然不能防止出血。一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓形成需要數(shù)年，血栓形成為向心性的，即血塊呈層狀由外部向中心形成血栓。也偶有動(dòng)脈瘤出血時(shí)，同時(shí)，在瘤內(nèi)形成血栓的。完全形成血栓時(shí)易誤認(rèn)為顱內(nèi)腫瘤。[收起]
Hunt及Hess將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人按照手術(shù)的危險(xiǎn)性分為五級(jí)： Ⅰ級(jí)：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直。 Ⅱ級(jí)：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失。 Ⅲ級(jí)：嗜睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失。 Ⅳ級(jí)：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 Ⅴ級(jí)：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。 若有嚴(yán)重的全身疾患，如高血壓、糖尿病、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、慢性肺病及動(dòng)脈造影上有嚴(yán)重血管痙攣，要降一級(jí)。 先天性腦動(dòng)脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因...[詳細(xì)]
并發(fā)癥
在先天性腦動(dòng)脈瘤的病人中，可伴有身體其他部位或顱內(nèi)血管性及非血管畸形、這種動(dòng)脈瘤伴發(fā)畸形的情況并非罕見。動(dòng)脈瘤伴有的畸形包括主動(dòng)脈狹窄、多囊腎、馬蹄腎、腎臟發(fā)育不全、雙側(cè)輸尿管畸形、腎動(dòng)脈狹窄、卵圓孔未閉、Willis動(dòng)脈環(huán)畸形、結(jié)締組織病(如Marfan綜合征及Ehlers-Danlos病等)、煙霧病及其他先天性腦血管異常和家族性遺傳病等。其中以伴發(fā)Willis動(dòng)脈環(huán)畸形最多見。Willis動(dòng)脈環(huán)發(fā)育異常的人，其動(dòng)脈瘤發(fā)生率比正常人高1倍。動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈畸形時(shí)，動(dòng)脈瘤常位于供血?jiǎng)用}。 腦動(dòng)脈瘤破裂出血后常發(fā)生許多繼發(fā)性變化，常見的有： 1.腦血管痙攣 動(dòng)脈瘤破裂出血造成蛛網(wǎng)膜下腔出血而發(fā)生腦血管痙攣，血管痙攣可先局部發(fā)生，然后波及全腦。其發(fā)生率在30%～60%。由于腦血管痙攣，腦灌注減少，使腦實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性損害。動(dòng)脈持續(xù)痙攣尚可形成腦動(dòng)脈血栓，造成腦皮質(zhì)廣泛梗死而發(fā)生嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，如癲癇、昏迷、失語等。同時(shí)發(fā)生腦腫脹，使顱內(nèi)壓增高，發(fā)生腦缺血-顱內(nèi)壓增高惡性循環(huán)。因腦血管痙攣引起的神經(jīng)癥狀多發(fā)生在出血后3天左右，呈進(jìn)行性加重。目前認(rèn)為腦血管痙攣的發(fā)生主要是由于血液中釋放出血管收縮物質(zhì)所致，如5-羥色胺、兒茶酚胺、前列腺素等。在腦血管痙攣期不宜進(jìn)行手術(shù)。 2.顱內(nèi)血腫形成 動(dòng)脈瘤破裂出血多數(shù)情況下引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，有時(shí)血液可穿破蛛網(wǎng)膜而積聚在硬腦膜下，形成硬膜下血腫，其發(fā)生率在5%～20%。不同部位的動(dòng)脈瘤并發(fā)硬膜下血腫的機(jī)會(huì)不一，以頸內(nèi)動(dòng)脈瘤最多見(36.1%～53%)，其次是大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(27%～33%)、大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤和前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(17%～24.6%)，而椎-基動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生硬膜下血腫的機(jī)會(huì)很少(3%)。如果動(dòng)脈瘤出血兇猛，血液可破壞腦實(shí)質(zhì)形成腦內(nèi)血腫，占7.5%～40%，其中額葉血腫占46%，顳葉占43%，頂葉占10%，小腦占1%。腦內(nèi)血腫的形成與動(dòng)脈瘤的位置有關(guān)，腦內(nèi)血腫以大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生率最高，約50%，血腫多在顳葉或額葉；其次為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，約為20%，其腦內(nèi)血腫常在一側(cè)或雙側(cè)額葉的內(nèi)側(cè)或底部；頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生有腦內(nèi)血腫僅占15%，多位于顳極內(nèi)側(cè)及額葉底部；而椎-基動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血時(shí)極少形成腦內(nèi)血腫。另外，動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)，也可發(fā)生腦池內(nèi)血腫。容易發(fā)生腦池內(nèi)血腫的部位有側(cè)裂池、終板池、腳間池、橋小腦池等。 3.腦室內(nèi)出血 動(dòng)脈瘤破裂出血形成腦內(nèi)血腫，穿破腦室壁進(jìn)入腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔，出血血液通過第四腦室逆流入腦室系統(tǒng)。腦室旁區(qū)的動(dòng)脈瘤破裂可發(fā)生原發(fā)性腦室內(nèi)出血，幾率為16.9%～28%，而尸檢資料為37%～54%。腦室內(nèi)出血的發(fā)生率與動(dòng)脈瘤部位有關(guān)，位于大腦前和前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤占40%，位于頸內(nèi)動(dòng)脈者為25%，位于大腦中動(dòng)脈者占21%，位于椎-基動(dòng)脈者占14%。由于其出血源為動(dòng)脈，腦室內(nèi)出血量常較大，形成腦室鑄型，堵塞腦脊液循環(huán)通路，發(fā)生急性梗阻性腦積水，使病情進(jìn)一步惡化，故死亡率較高，可達(dá)68%。 4.腦積水 蛛網(wǎng)膜下腔出血后常發(fā)生腦積水，發(fā)生率為5%～10%。這種腦積水多為遲發(fā)性交通性腦積水，故腦積水常出現(xiàn)在出血后3～4周，而反復(fù)出血時(shí)更容易發(fā)生腦積水，以前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)，腦積水的發(fā)生率最高。出現(xiàn)腦積水的原因可能與蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室內(nèi)出血后血液吸收時(shí)造成蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，使之機(jī)化，以及軟腦膜纖維化。蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)粘連阻塞亦有一定關(guān)系。上述改變影響了腦脊液的正常吸收，腦室呈不同程度的擴(kuò)大，致使顱內(nèi)壓增高，病人出現(xiàn)一系列的癥狀、體征，如智能減退、記憶力減退、步態(tài)不穩(wěn)及大小便失禁等。 5.腦水腫與腦梗死 約48%的病人，在動(dòng)脈瘤破裂后出現(xiàn)腦梗死，而幾乎所有破裂出血的病人都出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫。發(fā)生腦梗死的原因主要是腦血管痙攣。 6.顱內(nèi)壓增高 動(dòng)脈瘤破裂出血急性期可因顱內(nèi)容物增多、腦血管痙攣、腦水腫及急性梗阻性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；恢復(fù)期主要是因遲發(fā)性交通性腦積水所致。 7.下丘腦損害 動(dòng)脈瘤出血的病人，約61%有下丘腦損害。造成下丘腦損害的原因有：①腦室內(nèi)出血造成第三腦室受壓、擴(kuò)張，而累及下丘腦；②出血直接破壞下丘腦；③腦血管痙攣，尤其是Willis環(huán)穿動(dòng)脈痙攣，引起下丘腦缺血損害。[收起]
在先天性腦動(dòng)脈瘤的病人中，可伴有身體其他部位或顱內(nèi)血管性及非血管畸形、這種動(dòng)脈瘤伴發(fā)畸形的情況并非罕見。動(dòng)脈瘤伴有的畸形包括主動(dòng)脈狹窄、多囊腎、馬蹄腎、腎臟發(fā)育不全、雙側(cè)輸尿管畸形、腎動(dòng)脈狹窄、卵圓孔未閉、Willis動(dòng)脈環(huán)畸形、結(jié)締組織病(如Marfan綜合征及Ehlers-Danlos病等)、煙霧病及其他先天性腦血管異常和家族性遺傳病等。其中以伴發(fā)Willis動(dòng)脈環(huán)畸形最多見。Willis動(dòng)脈環(huán)發(fā)育異常的人，其動(dòng)脈瘤發(fā)生率比正常人高1倍。動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈畸形時(shí)，動(dòng)脈瘤常位于供血?jiǎng)用}。 腦動(dòng)脈瘤破裂出血后常發(fā)生許多繼發(fā)性變化，常見的有： 1.腦血管痙攣 動(dòng)脈瘤破裂出血造...[詳細(xì)]
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血常規(guī)、血沉及尿常規(guī) 一般無特異性變化。動(dòng)脈瘤破裂出血早期，白細(xì)胞常超過10×109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細(xì)胞增多的程度相一致。早期可出現(xiàn)蛋白尿、糖尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數(shù)天后即恢復(fù)正常。 2.腰穿 動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)，腰穿腦脊液檢查多無異常變化。在破裂出血時(shí)，腰穿是診斷動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。腰穿壓力多在1.96～2.84kPa，但腰穿的時(shí)間與壓力的變化亦有關(guān)，有人發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂后，顱內(nèi)壓可急驟升高到8.8～19.6kPa，半小時(shí)后顱內(nèi)壓下降。腰穿腦脊液常呈血性，鏡檢可見腦脊液中含大量紅細(xì)胞，反復(fù)腰穿檢查，可根據(jù)腦脊液內(nèi)新鮮和陳舊性紅細(xì)胞的多少，判斷出血是否停止，但顱內(nèi)壓很高時(shí)，腰穿要慎重進(jìn)行，緩慢放液，以免誘發(fā)腦疝。如果出血不多，又單純破入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔粘連，腦脊液內(nèi)可無紅細(xì)胞。一般在出血后2h腰穿才能發(fā)現(xiàn)腦脊液內(nèi)有血液或離心后上清液變黃，出血最初腦脊液中白細(xì)胞與紅細(xì)胞成比例，即每1萬個(gè)紅細(xì)胞就有1個(gè)白細(xì)胞；出血12h后腦脊液中白細(xì)胞開始增加，早期以中性為主，晚期以淋巴細(xì)胞為主，在腦脊液變黃2～3周后恢復(fù)正常，有時(shí)淋巴細(xì)胞可持續(xù)存在長(zhǎng)達(dá)48天之久。出血后1～2周紅細(xì)胞消失，3周后腦脊液變黃。腦脊液中的細(xì)胞用特殊染色可發(fā)現(xiàn)含鐵細(xì)胞，這種細(xì)胞在出血4～6周后增多，持續(xù)存在17周，用這種方法可在蛛網(wǎng)膜下腔出血4個(gè)月后仍能判斷是否有過出血。 腦脊液生化檢查，糖和氯化物多正常，蛋白增高。這是由于紅細(xì)胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應(yīng)所致，通常在1g/L左右。有人認(rèn)為腦脊液中每1萬個(gè)紅細(xì)胞溶解可增高150mg/L的蛋白質(zhì)。一般在出血后8～10天蛋白質(zhì)增高幅度最大，以后逐漸下降。另外，應(yīng)注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無紅色或黃色變化，對(duì)聯(lián)苯胺無陽性反應(yīng)。[收起]
1.血常規(guī)、血沉及尿常規(guī) 一般無特異性變化。動(dòng)脈瘤破裂出血早期，白細(xì)胞常超過10×109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細(xì)胞增多的程度相一致。早期可出現(xiàn)蛋白尿、糖尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數(shù)天后即恢復(fù)正常。 2.腰穿 動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)，腰穿腦脊液檢查多無異常變化。在破裂出血時(shí)，腰穿是診斷動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。腰穿壓力多在1.96～2.84kPa，但腰穿的時(shí)間與壓力的變化亦有關(guān)，有人發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂后，顱內(nèi)壓可急驟升高到8.8～19.6kPa，半小時(shí)后顱內(nèi)壓下降。腰穿腦脊液常呈血性，鏡檢可見腦脊液中含大量紅細(xì)胞，反復(fù)腰穿檢查，可根據(jù)腦脊液內(nèi)...[詳細(xì)]
其他輔助檢查
1.CT CT掃描雖然在確定動(dòng)脈瘤的存在、大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，它卻安全、迅速，病人無痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時(shí)采用，并能反復(fù)多次隨診觀察。高分辨力的CT診斷動(dòng)脈瘤有以下優(yōu)點(diǎn)： (1)強(qiáng)化掃描：可顯示直徑在5mm以上的動(dòng)脈瘤，對(duì)顱底動(dòng)脈瘤的診斷率可達(dá)50%～60%；巨大型動(dòng)脈瘤CT平掃或強(qiáng)化掃描均可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤周圍有腦水腫或腦軟化，呈低密度區(qū)，瘤壁可因鈣化而呈高密度，瘤內(nèi)因?qū)訝钛ǘ矢呙芏?，瘤腔中心流?dòng)的血流密度又有差別，因此，可見密度不同的同心環(huán)狀圖像，稱之為“靶環(huán)征”，這是巨大型動(dòng)脈瘤的CT特征(圖1)。
(2)除顯示動(dòng)脈瘤外，尚能顯示其伴發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)腦室內(nèi)或硬膜下血腫、腦梗死、腦積水等，并能顯示出血腫的大小、梗死的范圍、腦積水的程度、是否有再出血等，因此避免了反復(fù)腰穿及反復(fù)腦血管造影。 (3)可以發(fā)現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈瘤，并能顯示出哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂。 (4)根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布及密度的情況可估計(jì)出血的來源。例如，大腦正中裂和額葉底部以及腦室內(nèi)積血多提示為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血；外側(cè)裂積血提示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血；顳葉出血可能為頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血等。 (5)可以了解蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局限性和彌漫性積血的情況，預(yù)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生，如蛛網(wǎng)膜下腔，尤其是腦池內(nèi)存在3mm×5mm以上大小的血凝塊或彌漫性積血達(dá)1mm厚時(shí)，常提示將可能發(fā)生嚴(yán)重的腦血管痙攣。 (6)CT掃描可對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤觀察，以便及時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后等。但是，CT掃描不能完全替代腦血管造影，最終還是需要腦血管造影來證實(shí)。 2.MRI掃描 (1)在動(dòng)脈瘤出血急性期應(yīng)先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內(nèi)血腫與蛛網(wǎng)膜下腔出血，但高場(chǎng)強(qiáng)及重度T2加權(quán)像時(shí)，MRI也能發(fā)現(xiàn)很早的急性出血。 (2)對(duì)于無癥狀的有少量滲血而未破裂的動(dòng)脈瘤，MRI可以查出并對(duì)預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂有重要價(jià)值。 (3)對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性者，MRI診斷價(jià)值最大，因?yàn)檫@類動(dòng)脈瘤體積小，屬于血栓性動(dòng)脈瘤，腦血管造影難以充分顯影，MRI卻能準(zhǔn)確地顯示出動(dòng)脈瘤的位置。 (4)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT掃描陰性者，MRI十分有用，因?yàn)閬喖毙?出血量少)與慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血(等密度)后釋放的正鐵血紅蛋白在T1與T2加權(quán)像上均呈高信號(hào)。 (5)對(duì)于多發(fā)性動(dòng)脈瘤出血，CT能顯示出血但不能指出出血的具體動(dòng)脈瘤、腦血管造影對(duì)判斷出血的動(dòng)脈瘤亦不夠準(zhǔn)確，而MRI則能顯示出出血的動(dòng)脈瘤。 (6)對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂造成的陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI也能顯示，表現(xiàn)為腦表面鐵末沉積征，即在T2加權(quán)像上呈明顯的線樣“鑲邊”影。而CT則不能明確地顯示出是否有過蛛網(wǎng)膜下腔出血或動(dòng)脈瘤是否有過破裂出血。 (7)MRI可直接顯示動(dòng)脈瘤，并可顯示動(dòng)脈內(nèi)的血流。在T1與T2加權(quán)像上。瘤體是無信號(hào)，動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓在T1與T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，瘤壁呈環(huán)狀低信號(hào)。 (8)巨大型動(dòng)脈瘤在MRI上呈混雜信號(hào)，即血流與渦流呈無信號(hào)。鈣化呈無信號(hào)，血栓呈高信號(hào)，含鐵血黃素呈低信號(hào)等。 3.體感誘發(fā)電位檢查 刺激正中神經(jīng)時(shí)可記錄體感誘發(fā)電位，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及臨床癥狀者，其體感誘發(fā)電位與正常人的顯著不同，即中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CCT)延長(zhǎng)。它的顯著延長(zhǎng)表示預(yù)后不好。這種差別在手術(shù)后48h即能被查出來。兩半球的傳導(dǎo)時(shí)間不同也可用于判斷預(yù)后，但是這種顯著的不同要在術(shù)后48～72h才顯現(xiàn)出來，比CCT的變化要小。 4.多普勒超聲檢查 對(duì)術(shù)前頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的供血情況，結(jié)扎這些動(dòng)脈后或顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計(jì)。 5.腦血管造影 最后確定診斷有賴于腦血管造影(圖2，3)。凡病人有蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)的Ⅲ～Ⅳ腦神經(jīng)麻痹或后組腦神經(jīng)障礙等，均應(yīng)行腦血管造影檢查。造影能顯示動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、囊內(nèi)有無血栓，動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈痙攣的范圍、程度，有無顱內(nèi)血腫或腦積水，瘤蒂大小及是否適于夾閉等。此外還可了解血管的正常與變異、側(cè)支循環(huán)。做一側(cè)頸動(dòng)脈造影時(shí)壓迫對(duì)側(cè)頸部頸動(dòng)脈，或行椎動(dòng)脈造影時(shí)壓迫頸動(dòng)脈，能觀察前交通支或后交通支的供血情況，作為術(shù)中能否暫時(shí)或永久阻斷頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的參考。約16%的動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓形成、動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈影像重疊、或動(dòng)脈痙攣使動(dòng)脈瘤不顯影。第一次血管造影未顯影，在幾天或幾周后再造影時(shí)約有20%的動(dòng)脈瘤可再度顯影。所以反復(fù)造影、多位像投照有時(shí)是必要的，應(yīng)行四(雙側(cè)頸動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈)血管造影，以免漏掉動(dòng)脈瘤或漏掉多發(fā)動(dòng)脈瘤。前交通支動(dòng)脈瘤多由一側(cè)大腦前動(dòng)脈供血，作對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)壓迫病側(cè)頸動(dòng)脈，可能使兩側(cè)大腦前動(dòng)脈皆顯影而動(dòng)脈瘤不顯影。所以對(duì)這種病例只行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，可能會(huì)將動(dòng)脈瘤漏掉。
關(guān)于血管造影時(shí)間，Ⅰ～Ⅱ級(jí)者可盡早造影，一般認(rèn)為出血后3天內(nèi)造影并發(fā)癥最少，第4天開始增加，2～3周最高。臨床癥狀為Ⅲ～Ⅳ級(jí)而懷疑有顱內(nèi)血腫者也應(yīng)盡早造影。Ⅴ級(jí)者可做CT或MRI檢查以排除血腫和腦積水，以免造影加重癥狀。還有人主張除Ⅴ級(jí)者外，皆應(yīng)盡早行血管造影，以利盡早手術(shù)，防止再出血。不過5h內(nèi)做血管造影，容易造成再出血。 通過直接經(jīng)皮穿刺頸部行頸內(nèi)動(dòng)脈造影適用于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤。椎動(dòng)脈系統(tǒng)因直接穿刺的成功率僅為50%，且易引起動(dòng)脈痙攣，故經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管或穿刺肱動(dòng)脈高壓注射藥物較好。為避免遺漏多發(fā)性動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多采用經(jīng)股動(dòng)脈插管行四血管造影的方法，在透視下將不同型號(hào)的導(dǎo)管運(yùn)用抽插、捻轉(zhuǎn)等手法送進(jìn)兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈內(nèi)，分別注射藥物造影。 Willis動(dòng)脈環(huán)前半部動(dòng)脈瘤常規(guī)動(dòng)脈造影拍正、側(cè)位片。后半部者拍側(cè)位及湯氏位片。除此而外還可根據(jù)情況加上不同斜位、顱底位及立體片等，以顯示小的動(dòng)脈瘤及瘤蒂。放大、減影裝置及斷層技術(shù)也都有助于得到更為清晰的動(dòng)脈瘤X光片。清楚地顯示動(dòng)脈瘤蒂對(duì)手術(shù)切口的設(shè)計(jì)、動(dòng)脈瘤夾的選用、正確地估計(jì)預(yù)后都有很大幫助。 MRA能顯示整個(gè)腦血管系統(tǒng)，不需要注射造影劑，因而無注射造影劑的危險(xiǎn)，也沒有對(duì)造影劑過敏的問題。 多發(fā)動(dòng)脈瘤多分布在兩側(cè)或頸內(nèi)、椎動(dòng)脈兩個(gè)系統(tǒng)中，也有的分布在一側(cè)，甚至于在一條主要?jiǎng)用}上。造影中如何判斷多發(fā)性動(dòng)脈瘤中哪一個(gè)出血很重要。動(dòng)脈瘤形狀不規(guī)則者出血可能性最大，載瘤動(dòng)脈痙攣或有顱內(nèi)血腫壓迫表現(xiàn)，以及出現(xiàn)鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷癥狀的動(dòng)脈瘤應(yīng)考慮有出血。MRA加上MRI，或者M(jìn)RA加上CT會(huì)在這方面提供重要幫助。 血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率約1‰，包括偏癱、失語、視力減退等。造影引起動(dòng)脈瘤出血的占0.02%～0.11%，至1984年已報(bào)道了31例。其中23例(68%)死亡；5例殘留神經(jīng)障礙(偏癱4例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例)；3例神經(jīng)系統(tǒng)正常。造影時(shí)動(dòng)脈瘤出血的原因是強(qiáng)力推注造影劑使腦動(dòng)脈內(nèi)的壓力突然升高，因而[收起]
1.CT CT掃描雖然在確定動(dòng)脈瘤的存在、大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，它卻安全、迅速，病人無痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時(shí)采用，并能反復(fù)多次隨診觀察。高分辨力的CT診斷動(dòng)脈瘤有以下優(yōu)點(diǎn)： (1)強(qiáng)化掃描：可顯示直徑在5mm以上的動(dòng)脈瘤，對(duì)顱底動(dòng)脈瘤的診斷率可達(dá)50%～60%；巨大型動(dòng)脈瘤CT平掃或強(qiáng)化掃描均可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤周圍有腦水腫或腦軟化，呈低密度區(qū)，瘤壁可因鈣化而呈高密度，瘤內(nèi)因?qū)訝钛ǘ矢呙芏?，瘤腔中心流?dòng)的血流密度又有差別，因此，可見密度不同的同心環(huán)狀圖像，稱之為“靶環(huán)征”，這是巨大型動(dòng)脈瘤的CT特征(圖1)。 (2)除顯示動(dòng)脈瘤外，尚能顯示其...[詳細(xì)]
(2)除顯示動(dòng)脈瘤外，尚能顯示其伴發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)腦室內(nèi)或硬膜下血腫、腦梗死、腦積水等，并能顯示出血腫的大小、梗死的范圍、腦積水的程度、是否有再出血等，因此避免了反復(fù)腰穿及反復(fù)腦血管造影。 (3)可以發(fā)現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈瘤，并能顯示出哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂。 (4)根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布及密度的情況可估計(jì)出血的來源。例如，大腦正中裂和額葉底部以及腦室內(nèi)積血多提示為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血；外側(cè)裂積血提示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血；顳葉出血可能為頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血等。 (5)可以了解蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局限性和彌漫性積血的情況，預(yù)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生，如蛛網(wǎng)膜下腔，尤其是腦池內(nèi)存在3mm×5mm以上大小的血凝塊或彌漫性積血達(dá)1mm厚時(shí)，常提示將可能發(fā)生嚴(yán)重的腦血管痙攣。 (6)CT掃描可對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤觀察，以便及時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后等。但是，CT掃描不能完全替代腦血管造影，最終還是需要腦血管造影來證實(shí)。 2.MRI掃描 (1)在動(dòng)脈瘤出血急性期應(yīng)先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內(nèi)血腫與蛛網(wǎng)膜下腔出血，但高場(chǎng)強(qiáng)及重度T2加權(quán)像時(shí)，MRI也能發(fā)現(xiàn)很早的急性出血。 (2)對(duì)于無癥狀的有少量滲血而未破裂的動(dòng)脈瘤，MRI可以查出并對(duì)預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂有重要價(jià)值。 (3)對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性者，MRI診斷價(jià)值最大，因?yàn)檫@類動(dòng)脈瘤體積小，屬于血栓性動(dòng)脈瘤，腦血管造影難以充分顯影，MRI卻能準(zhǔn)確地顯示出動(dòng)脈瘤的位置。 (4)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT掃描陰性者，MRI十分有用，因?yàn)閬喖毙?出血量少)與慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血(等密度)后釋放的正鐵血紅蛋白在T1與T2加權(quán)像上均呈高信號(hào)。 (5)對(duì)于多發(fā)性動(dòng)脈瘤出血，CT能顯示出血但不能指出出血的具體動(dòng)脈瘤、腦血管造影對(duì)判斷出血的動(dòng)脈瘤亦不夠準(zhǔn)確，而MRI則能顯示出出血的動(dòng)脈瘤。 (6)對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂造成的陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI也能顯示，表現(xiàn)為腦表面鐵末沉積征，即在T2加權(quán)像上呈明顯的線樣“鑲邊”影。而CT則不能明確地顯示出是否有過蛛網(wǎng)膜下腔出血或動(dòng)脈瘤是否有過破裂出血。 (7)MRI可直接顯示動(dòng)脈瘤，并可顯示動(dòng)脈內(nèi)的血流。在T1與T2加權(quán)像上。瘤體是無信號(hào)，動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓在T1與T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，瘤壁呈環(huán)狀低信號(hào)。 (8)巨大型動(dòng)脈瘤在MRI上呈混雜信號(hào)，即血流與渦流呈無信號(hào)。鈣化呈無信號(hào)，血栓呈高信號(hào)，含鐵血黃素呈低信號(hào)等。 3.體感誘發(fā)電位檢查 刺激正中神經(jīng)時(shí)可記錄體感誘發(fā)電位，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及臨床癥狀者，其體感誘發(fā)電位與正常人的顯著不同，即中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CCT)延長(zhǎng)。它的顯著延長(zhǎng)表示預(yù)后不好。這種差別在手術(shù)后48h即能被查出來。兩半球的傳導(dǎo)時(shí)間不同也可用于判斷預(yù)后，但是這種顯著的不同要在術(shù)后48～72h才顯現(xiàn)出來，比CCT的變化要小。 4.多普勒超聲檢查 對(duì)術(shù)前頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的供血情況，結(jié)扎這些動(dòng)脈后或顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計(jì)。 5.腦血管造影 最后確定診斷有賴于腦血管造影(圖2，3)。凡病人有蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)的Ⅲ～Ⅳ腦神經(jīng)麻痹或后組腦神經(jīng)障礙等，均應(yīng)行腦血管造影檢查。造影能顯示動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、囊內(nèi)有無血栓，動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈痙攣的范圍、程度，有無顱內(nèi)血腫或腦積水，瘤蒂大小及是否適于夾閉等。此外還可了解血管的正常與變異、側(cè)支循環(huán)。做一側(cè)頸動(dòng)脈造影時(shí)壓迫對(duì)側(cè)頸部頸動(dòng)脈，或行椎動(dòng)脈造影時(shí)壓迫頸動(dòng)脈，能觀察前交通支或后交通支的供血情況，作為術(shù)中能否暫時(shí)或永久阻斷頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的參考。約16%的動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓形成、動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈影像重疊、或動(dòng)脈痙攣使動(dòng)脈瘤不顯影。第一次血管造影未顯影，在幾天或幾周后再造影時(shí)約有20%的動(dòng)脈瘤可再度顯影。所以反復(fù)造影、多位像投照有時(shí)是必要的，應(yīng)行四(雙側(cè)頸動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈)血管造影，以免漏掉動(dòng)脈瘤或漏掉多發(fā)動(dòng)脈瘤。前交通支動(dòng)脈瘤多由一側(cè)大腦前動(dòng)脈供血，作對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)壓迫病側(cè)頸動(dòng)脈，可能使兩側(cè)大腦前動(dòng)脈皆顯影而動(dòng)脈瘤不顯影。所以對(duì)這種病例只行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，可能會(huì)將動(dòng)脈瘤漏掉。 關(guān)于血管造影時(shí)間，Ⅰ～Ⅱ級(jí)者可盡早造影，一般認(rèn)為出血后3天內(nèi)造影并發(fā)癥最少，第4天開始增加，2～3周最高。臨床癥狀為Ⅲ～Ⅳ級(jí)而懷疑有顱內(nèi)血腫者也應(yīng)盡早造影。Ⅴ級(jí)者可做CT或MRI檢查以排除血腫和腦積水，以免造影加重癥狀。還有人主張除Ⅴ級(jí)者外，皆應(yīng)盡早行血管造影，以利盡早手術(shù)，防止再出血。不過5h內(nèi)做血管造影，容易造成再出血。 通過直接經(jīng)皮穿刺頸部行頸內(nèi)動(dòng)脈造影適用于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤。椎動(dòng)脈系統(tǒng)因直接穿刺的成功率僅為50%，且易引起動(dòng)脈痙攣，故經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管或穿刺肱動(dòng)脈高壓注射藥物較好。為避免遺漏多發(fā)性動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多采用經(jīng)股動(dòng)脈插管行四血管造影的方法，在透視下將不同型號(hào)的導(dǎo)管運(yùn)用抽插、捻轉(zhuǎn)等手法送進(jìn)兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈內(nèi)，分別注射藥物造影。 Willis動(dòng)脈環(huán)前半部動(dòng)脈瘤常規(guī)動(dòng)脈造影拍正、側(cè)位片。后半部者拍側(cè)位及湯氏位片。除此而外還可根據(jù)情況加上不同斜位、顱底位及立體片等，以顯示小的動(dòng)脈瘤及瘤蒂。放大、減影裝置及斷層技術(shù)也都有助于得到更為清晰的動(dòng)脈瘤X光片。清楚地顯示動(dòng)脈瘤蒂對(duì)手術(shù)切口的設(shè)計(jì)、動(dòng)脈瘤夾的選用、正確地估計(jì)預(yù)后都有很大幫助。 MRA能顯示整個(gè)腦血管系統(tǒng)，不需要注射造影劑，因而無注射造影劑的危險(xiǎn)，也沒有對(duì)造影劑過敏的問題。 多發(fā)動(dòng)脈瘤多分布在兩側(cè)或頸內(nèi)、椎動(dòng)脈兩個(gè)系統(tǒng)中，也有的分布在一側(cè)，甚至于在一條主要?jiǎng)用}上。造影中如何判斷多發(fā)性動(dòng)脈瘤中哪一個(gè)出血很重要。動(dòng)脈瘤形狀不規(guī)則者出血可能性最大，載瘤動(dòng)脈痙攣或有顱內(nèi)血腫壓迫表現(xiàn)，以及出現(xiàn)鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷癥狀的動(dòng)脈瘤應(yīng)考慮有出血。MRA加上MRI，或者M(jìn)RA加上CT會(huì)在這方面提供重要幫助。 血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率約1‰，包括偏癱、失語、視力減退等。造影引起動(dòng)脈瘤出血的占0.02%～0.11%，至1984年已報(bào)道了31例。其中23例(68%)死亡；5例殘留神經(jīng)障礙(偏癱4例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例)；3例神經(jīng)系統(tǒng)正常。造影時(shí)動(dòng)脈瘤出血的原因是強(qiáng)力推注造影劑使腦動(dòng)脈內(nèi)的壓力突然升高，因而[收起]
1.CT CT掃描雖然在確定動(dòng)脈瘤的存在、大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，它卻安全、迅速，病人無痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時(shí)采用，并能反復(fù)多次隨診觀察。高分辨力的CT診斷動(dòng)脈瘤有以下優(yōu)點(diǎn)： (1)強(qiáng)化掃描：可顯示直徑在5mm以上的動(dòng)脈瘤，對(duì)顱底動(dòng)脈瘤的診斷率可達(dá)50%～60%；巨大型動(dòng)脈瘤CT平掃或強(qiáng)化掃描均可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤周圍有腦水腫或腦軟化，呈低密度區(qū)，瘤壁可因鈣化而呈高密度，瘤內(nèi)因?qū)訝钛ǘ矢呙芏?，瘤腔中心流?dòng)的血流密度又有差別，因此，可見密度不同的同心環(huán)狀圖像，稱之為“靶環(huán)征”，這是巨大型動(dòng)脈瘤的CT特征(圖1)。 (2)除顯示動(dòng)脈瘤外，尚能顯示其...[詳細(xì)]
診斷
對(duì)于絕大多數(shù)動(dòng)脈瘤來說，確診主要是根據(jù)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦血管造影來確診，腰穿是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血最簡(jiǎn)單和最可靠的方法。根據(jù)臨床表現(xiàn)和上述輔助檢查確診動(dòng)脈瘤并不困難。凡中年以后突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，或一側(cè)展神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；有偏頭痛樣發(fā)作、伴一側(cè)眼肌麻痹；反復(fù)大量鼻出血伴一側(cè)視力視野進(jìn)行性障礙，以及出現(xiàn)嗅覺障礙者，均應(yīng)考慮到動(dòng)脈瘤的可能，應(yīng)及時(shí)行輔助檢查或腦血管造影以明確診斷。一般來說，如果造影質(zhì)量良好，造影范圍充分，閱片水平較高，則96%以上的動(dòng)脈瘤可以得到確診。
治療
1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤非手術(shù)治療 主要目的在于防止再出血和控制動(dòng)脈痙攣等。適用于下述情況：①病人病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開顱；②診斷不明確需進(jìn)一步檢查；③病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失??；④作為手術(shù)前后的輔助治療手段。 防止再出血包括絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)痛、抗癲癇、安定劑、導(dǎo)瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動(dòng)。抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等)；控制血壓。預(yù)防及治療腦動(dòng)脈痙攣，使用鈣拮抗藥如尼莫地平，腦脊液引流，使用皮質(zhì)類固醇藥物等。用經(jīng)顱超聲監(jiān)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈，維持正常的腦灌注壓。根據(jù)病情退熱、抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡、監(jiān)測(cè)心血管功能。要嚴(yán)密觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。對(duì)昏迷病人需加強(qiáng)特殊護(hù)理。 (1)控制性低血壓：是預(yù)防和減少動(dòng)脈瘤再次出血的重要措施之一，但不宜降得過多，最好用經(jīng)顱超聲監(jiān)測(cè)。因?yàn)槌鲅箫B內(nèi)壓增高，若再伴有動(dòng)脈痙攣，腦供血已相應(yīng)減少，血壓降得過低會(huì)造成腦灌注不足而引起損害。通常降低10%～20%即可。高血壓患者則降低收縮壓原有水平的30%～35%，同時(shí)注意觀察患者病情，如有頭暈、意識(shí)惡化等缺血癥狀，應(yīng)予適當(dāng)回升。 蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦積水，應(yīng)用甘露醇、腦室引流、維生素E及腎上腺皮質(zhì)激素等。 (2)降低顱內(nèi)壓：甘露醇不僅能降低顱內(nèi)壓，增加腦血流量，推遲血-腦脊液屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術(shù)中臨時(shí)阻斷腦動(dòng)脈的時(shí)間。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)甘露醇對(duì)腦組織有保護(hù)作用。在其保護(hù)下，缺血腦組織的腦電波能恢復(fù)得較好。維生素E加地塞米松和甘露醇有很強(qiáng)的抗水腫作用。如再加上人造血效果更佳。給蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅱ及Ⅳ級(jí)病人可使用甘露醇，每小時(shí)給20%甘露醇1.5mg/kg，以后2天增加20%，臨床癥狀顯著進(jìn)步，在24h即恢復(fù)到Ⅰ或Ⅱ級(jí)。甘露醇保護(hù)腦組織的具體機(jī)制尚不清楚，動(dòng)物試驗(yàn)阻斷局部腦血流30s，出現(xiàn)可逆性變化；阻斷120min，則出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的皺縮，星形細(xì)胞膨大；12h星形細(xì)胞崩潰；24h神經(jīng)細(xì)胞即已破壞，出現(xiàn)大量粒性白細(xì)胞。一支毛細(xì)血管阻塞120min后，管腔即變小，內(nèi)皮細(xì)胞增多?？梢娔X梗死的形成是很快的。而在應(yīng)用甘露醇后120min，毛細(xì)血管及神經(jīng)細(xì)胞均未發(fā)生明顯的病理性改變。用動(dòng)物的腦水腫模型發(fā)現(xiàn)：5例應(yīng)用甘露醇并阻斷血流2h，僅1例出現(xiàn)腦水腫。阻斷4h，仍半數(shù)有效。如阻斷6h，則無作用。所以甘露醇的有效作用時(shí)間大約為2h。用兔做試驗(yàn)，如用甘露醇加人造血，則阻斷6h仍無腦水腫出現(xiàn)。但單純用甘露醇或人造血，則不能控制丘腦出血性腦梗死的發(fā)生。 臨床應(yīng)用20%甘露醇，每公斤體重給10ml，允許阻斷血流100min。所以動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，可將其輸入及輸出段動(dòng)脈完全暫時(shí)夾閉。用甘露醇加人造血后做大腦中動(dòng)脈早期血管重建術(shù)治療腦梗死，可獲得良好效果。入院時(shí)昏迷的病人可先用20%甘露醇靜脈注射加[收起]
1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤非手術(shù)治療 主要目的在于防止再出血和控制動(dòng)脈痙攣等。適用于下述情況：①病人病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開顱；②診斷不明確需進(jìn)一步檢查；③病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失??；④作為手術(shù)前后的輔助治療手段。 防止再出血包括絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)痛、抗癲癇、安定劑、導(dǎo)瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動(dòng)?？估w維蛋白溶解劑(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等)；控制血壓。預(yù)防及治療腦動(dòng)脈痙攣，使用鈣拮抗藥如尼莫地平，腦脊液引流，使用皮質(zhì)類固醇藥物等。用經(jīng)顱超聲監(jiān)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈，維持正常的腦灌注壓。根據(jù)病情退熱、抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡、監(jiān)測(cè)心血管功能。要嚴(yán)密觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。對(duì)...[詳細(xì)]
預(yù)后
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的預(yù)后與病人年齡、術(shù)前有無其他疾患、動(dòng)脈瘤大小、部位、性質(zhì)、手術(shù)前臨床分級(jí)狀況、手術(shù)時(shí)間的選擇、有無血管痙攣及其嚴(yán)重程度有關(guān)，尤其是動(dòng)脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者均是影響預(yù)后的重要因素。手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度、手術(shù)是否應(yīng)用顯微手術(shù)、術(shù)后是否有顱內(nèi)壓增高(減壓充分與否)等等，都與預(yù)后有十分密切的關(guān)系。病人年齡大，伴有心、腎、肝、肺等重要臟器疾患以及高血壓者預(yù)后較差。 Iwa及Kolluri分別對(duì)比了65歲以上的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者及64歲以下的患者和＞30歲＜60歲的患者，結(jié)果認(rèn)為老年患者臨床癥狀Ⅲ級(jí)(Hunt and Hess)的多；兩組血管痙攣的發(fā)生率相似，但老年術(shù)前及術(shù)后出現(xiàn)腦梗死顯著增多；老年術(shù)后死亡多，術(shù)后恢復(fù)好的絕大多數(shù)＜50歲；建議對(duì)老年組Ⅰ～Ⅱ級(jí)的應(yīng)盡早手術(shù)，Ⅲ級(jí)以上的應(yīng)延期手術(shù)；手術(shù)操作很重要，操作不當(dāng)時(shí)老年組容易出現(xiàn)腦損害及腦梗死。結(jié)論是年齡越大，手術(shù)致殘率及死亡率越高；但手術(shù)效果依然比令其自然發(fā)展為好，只要根據(jù)病人的生理狀態(tài)選擇手術(shù)而不是根據(jù)年齡選擇。 有的病人臨床癥狀很輕，但CT、MRI及血管造影可能顯示血-腦脊液屏障或血腦脊液屏障有障礙及血管痙攣，這些是潛在腦損傷的重要現(xiàn)象。動(dòng)物試驗(yàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2～4h即可查出廣泛血-腦脊液屏障受損，表現(xiàn)為血流及代謝障礙，盡管其臨床癥狀很輕。 施行動(dòng)脈瘤根治手術(shù)后，80%以上病人能恢復(fù)正常，或僅有輕微的神經(jīng)功能缺失。顯微手術(shù)的應(yīng)用大大降低了死亡率和致病率。 Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者術(shù)后90%效果良好，Ⅴ級(jí)的手術(shù)死亡率高達(dá)80%以上。Bailes(1989)等報(bào)道了51例Hunt及Hess分級(jí)為Ⅳ到Ⅴ級(jí)的動(dòng)脈瘤，其中Ⅳ級(jí)23例，Ⅴ級(jí)31例。4例位于后循環(huán)；15例為多發(fā)的，其余位于前循環(huán)。采取的治療方案是：①立即行腦室引流。②于24h內(nèi)開顱夾閉動(dòng)脈瘤及清除血塊。③術(shù)后給予擴(kuò)容治療。在立即行腦室引流的47例中，31例(66%)神經(jīng)癥狀立即好轉(zhuǎn)。54例中，共存活27例(50%)，12例(22.2%)效果很好，無任何重要的神經(jīng)障礙；27例死亡中，19例(70.4%)與顱內(nèi)出血有關(guān)。 因動(dòng)脈瘤部位不同，危險(xiǎn)性亦不同，后半循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率較高。預(yù)后與動(dòng)脈痙攣有關(guān)，核素測(cè)定動(dòng)脈痙攣后腦血流量變化發(fā)現(xiàn)，血流量減少40%以上的患者手術(shù)死亡率和致病率比40%以下或血流量正常者要高4倍。CT檢查，動(dòng)脈瘤直徑＞2cm的病人，蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)有厚的凝血快，且恢復(fù)率僅為27%，死亡率則高至50%，遠(yuǎn)不如蛛網(wǎng)膜下腔沒有凝血塊或僅有薄血塊的病人。 動(dòng)脈瘤病人行直接顯微手術(shù)后，15%出現(xiàn)癲癇，多半在術(shù)后6～12個(gè)月開始發(fā)作。目前的顯微手術(shù)技術(shù)已達(dá)到相當(dāng)高的程度，既然顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最大危害是第一次出血造成的，并非由于外科手術(shù)，所以今后的注意力似應(yīng)著重發(fā)現(xiàn)未出血的動(dòng)脈瘤，及時(shí)給予處理。影像學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，將能幫助解決這個(gè)問題。目前的MRA不需要造影劑，即能顯示出全部腦血管影像。有些病種如多囊腎、主動(dòng)脈縮窄和結(jié)締組織病等容易伴發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，及時(shí)檢查將會(huì)有所發(fā)現(xiàn)。 國(guó)際上合作觀察了蛛網(wǎng)膜下腔出血早期手術(shù)(0～3天)及延期手術(shù)(11～14天)的后果發(fā)現(xiàn)：早期手術(shù)由于再出血造成的致殘率為4%，而延期手術(shù)為8%；但早期手術(shù)由于動(dòng)脈痙攣造成致殘率及死亡率高于延期手術(shù)，為15%比11%?？估w維蛋白溶解后，延期手術(shù)組的再出血由17%降到10%；而由血管痙攣造成的致病率和死亡率則由8%升至16%?？赡艿慕忉屖牵涸缙谑中g(shù)及抗纖維蛋白溶解治療皆能引起血管痙攣，但早期手術(shù)及抗纖維蛋白溶解治療可能使那些本會(huì)再出血死亡的病人生存下來，但又死于血管痙攣。[收起]
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的預(yù)后與病人年齡、術(shù)前有無其他疾患、動(dòng)脈瘤大小、部位、性質(zhì)、手術(shù)前臨床分級(jí)狀況、手術(shù)時(shí)間的選擇、有無血管痙攣及其嚴(yán)重程度有關(guān)，尤其是動(dòng)脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者均是影響預(yù)后的重要因素。手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度、手術(shù)是否應(yīng)用顯微手術(shù)、術(shù)后是否有顱內(nèi)壓增高(減壓充分與否)等等，都與預(yù)后有十分密切的關(guān)系。病人年齡大，伴有心、腎、肝、肺等重要臟器疾患以及高血壓者預(yù)后較差。 Iwa及Kolluri分別對(duì)比了65歲以上的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者及64歲以下的患者和＞30歲＜60歲的患者，結(jié)果認(rèn)為老年患者臨床癥狀Ⅲ級(jí)(Hunt and Hess)的多；兩組...[詳細(xì)]
預(yù)防
注意動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防，防止感染性疾病對(duì)血管的損害，加強(qiáng)顱腦外傷時(shí)血管損傷的救治。
