概述
銀屑病(psoriasis)是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，特征性損害為紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑，好發(fā)于四肢伸側(cè)、頭皮和背部，嚴(yán)重皮損可泛發(fā)全身，并可出現(xiàn)高熱、膿皰、紅皮病樣改變以及全身大小關(guān)節(jié)病變。
病因
銀屑病的病因尚未闡明。銀屑病的臨床異質(zhì)性及明顯的多基因遺傳方式表明諸多因素的聯(lián)合作用參與其發(fā)生發(fā)展，其中主要有遺傳因素、感染、緊張應(yīng)激、藥物等環(huán)境因素以及免疫因素等。
發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前認(rèn)為銀屑病是一免疫介導(dǎo)的遺傳性皮膚病。臨床異質(zhì)性及明顯的多基因遺傳方式表明，諸多因素的聯(lián)合作用參與疾病的發(fā)生發(fā)展?，F(xiàn)介紹如下： 1.遺傳因素 遺傳因素在銀屑病發(fā)生發(fā)展中的作用已毋庸置疑。人口調(diào)查、家族史、雙胞胎及HLA研究均支持銀屑病的遺傳傾向。10%～80%的銀屑病患者有家族史，平均30%左右；單卵雙生胎中同時(shí)發(fā)病的占70%，而雙卵雙生的僅占23%；并且有家族史者發(fā)病早于無家族史者，父母同患的患者首次發(fā)病年齡早于雙親正常的患者。HLA系統(tǒng)中Ⅰ類抗原Al、A13、A28、B13、B17、B37和Cw6和Ⅱ類抗原DR7在銀屑病患者中表達(dá)的頻率高于正常人群，其中...[詳細(xì)]
臨床表現(xiàn)
根據(jù)皮損的特點(diǎn)，臨床上銀屑病分為四種類型，即尋常型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型和膿皰型。 1.尋常型銀屑病 是最常見的臨床類型。初期典型損害為紅色丘疹或斑丘疹，針頭至綠豆大小，邊界清楚，上覆多層銀白色或云母樣鱗屑，鱗屑容易刮除，刮除后基底可見一層發(fā)亮的淡紅色薄膜即薄膜現(xiàn)象，繼續(xù)下刮紅斑表面出現(xiàn)小出血點(diǎn)，即點(diǎn)狀出血，又稱為Auspitz征(圖1，2)。薄膜現(xiàn)象和Auspitz征為尋常型銀屑病特征性表現(xiàn)。可緩慢擴(kuò)大或融合成棕紅色斑塊，伴有不同程度的瘙癢。皮損好發(fā)于四肢伸側(cè)、肘、膝、頭皮和腰背部。本病病程長，可持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年，期間可反復(fù)發(fā)作。根據(jù)病情的發(fā)展，本病可分為進(jìn)行期、穩(wěn)定期和退行期。...[詳細(xì)]
(1)進(jìn)行期：為急性發(fā)作階段，新皮損不斷出現(xiàn)，舊皮損持續(xù)擴(kuò)大，炎癥明顯，可有同形反應(yīng)，即Koebner現(xiàn)象，是指正常外觀皮膚在創(chuàng)傷、抓傷、注射或針刺等刺激后發(fā)生與原發(fā)性疾病性質(zhì)相同的皮損，一般在受傷3～18天出現(xiàn)皮損，因此抓痕或手術(shù)切口出現(xiàn)條狀鱗屑性損害應(yīng)考慮到銀屑病的可能。 (2)穩(wěn)定期：病變停止發(fā)展，炎癥減輕，不發(fā)生新皮損。 (3)退行期：炎癥消退，鱗屑減少，皮損縮小、變平、消失，遺留色素減退或色素沉著斑。除皮膚病變以外，甲病變亦是銀屑病的常見表現(xiàn)，銀屑病可能是最常伴有甲病變的疾病，銀屑病患者一生中80%～90%有甲受累，指甲病變高于趾甲病變(圖3，4)。銀屑病甲病依病理學(xué)變化的部位不同而不同，常見表現(xiàn)為甲點(diǎn)狀凹陷、縱嵴、溝、增厚、油滴現(xiàn)象、變色、剝離、裂片型出血、脆裂、脫落以及甲下角化過度、甲床肥厚等。甲點(diǎn)狀凹陷、縱嵴和溝是由于銀屑病累及甲母質(zhì)所致，油滴現(xiàn)象、變色、剝離、甲下角化過度等是由于甲床病變所致。
在疾病的發(fā)展過程中，尋常型銀屑病皮損可有多種表現(xiàn)。①地圖狀銀屑病：鄰近小的損害互相融合，形成邊緣呈地圖狀的斑塊。②回狀銀屑?。簱p害向兩側(cè)擴(kuò)展或數(shù)個(gè)斑塊融合，形成迂回彎曲的斑塊。③環(huán)狀銀屑?。簱p害中央消退或痊愈而呈環(huán)狀(圖5)。④錢幣狀銀屑?。浩p較大呈圓形扁平斑塊，狀如錢幣。⑤泛發(fā)性銀屑?。浩p數(shù)目較多，分布范圍廣泛甚至累及全身。⑥毛囊性銀屑病：損害發(fā)生于毛囊部位，成人型主要見于婦女，毛囊性損害是泛發(fā)性銀屑病的一部分，對稱分布于腹部；兒童型的毛囊性損害聚合成非對稱性斑塊，好發(fā)于軀干及腋窩。⑦匐行性銀屑病：皮損不斷向周圍擴(kuò)展，使之呈匐行狀。⑧蠣殼狀銀屑?。浩p糜爛、滲出，有污褐色鱗屑痂堆積，狀如蠣殼。⑨疣狀銀屑?。浩p表面呈疣狀，小腿多見。⑩點(diǎn)滴型銀屑?。喊l(fā)病較早，常見于年輕人，發(fā)病前常有上呼吸道鏈球菌感染，損害為小丘疹，呈點(diǎn)滴狀散在分布于身體各處，一般好發(fā)于軀干上部和四肢近端。脂溢性銀屑病：皮膚損害類似于脂溢性皮炎，呈黃紅色，邊界不清，上覆油膩性鱗屑，常位于皮脂溢出部位。濕疹樣銀屑?。罕憩F(xiàn)介于濕疹和銀屑病之間。光敏性銀屑病：在日曬后發(fā)病或皮損加重，稱為光敏性銀屑病。皮損好發(fā)于位于面部、手背、前臂及小腿等暴露部位，非曝光部位亦可有少數(shù)損害。反向銀屑病：皮損局限于大的皮膚皺褶部位如腋窩、腹股溝及頸部，皮損為邊界清楚的紅斑，無鱗屑。頭皮銀屑?。侯^皮銀屑病很常見(圖6)，表現(xiàn)為厚積的鱗屑性損害和斑塊，皮損邊界清楚，分布廣泛或簇集，通常無斷發(fā)及脫發(fā)現(xiàn)象，少數(shù)患者可出現(xiàn)脫發(fā)和禿發(fā)。黏膜銀屑?。撼Ｒ娪邶旑^、口唇及頰黏膜等處，為邊緣清楚的紅色斑片，表面干燥，可有銀白色鱗屑。尿布銀屑病：系尿中尿素分解時(shí)產(chǎn)生的氨引起的變態(tài)反應(yīng)所致。12%～55%病例有銀屑病家族史。多見于嬰兒，臀部及腹部首先發(fā)疹，為暗紅或褐紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑，周圍有銀屑病樣丘疹，損害可蔓延至軀干和四肢近端。
2.紅皮病型銀屑病 是銀屑病的一種少見的特殊炎癥類型。常累及體表75%以上，可累及所有的部位，包括面、手足、甲、軀干和四肢?？蔀橥蝗话l(fā)病或慢性銀屑病逐漸發(fā)展而來。炎癥明顯、皮損擴(kuò)展且不能有效控制的不穩(wěn)定性尋常型銀屑病或?qū)こＰ豌y屑病突然停止外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素、系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或 MTX、伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病、感染或情緒壓抑時(shí)以及泛發(fā)性膿皰型銀屑病均易發(fā)展為紅皮病型銀屑病。臨床特征為全身皮膚彌漫大片紅斑、水腫、脫屑，以紅斑最為明顯，常有邊界清楚的小片正常皮膚存在(圖7)。發(fā)生于面部時(shí)可有眼瞼外翻。往往伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲乏、情緒低下等系統(tǒng)癥狀?；颊呖捎邪准?xì)胞增加及核左移、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、脫水，偶有肝功能異常。
3.膿皰型銀屑病 (1)急性泛發(fā)性膿皰型銀屑病(Zumbusch 型)：患者可有數(shù)年的尋常型銀屑病史，然后發(fā)生膿皰型銀屑病。男女均可受累。局部刺激、妊娠、服用避孕藥、感染和停用糖皮質(zhì)激素均為促發(fā)因素。臨床特征為患者突然發(fā)生持續(xù)數(shù)天的高熱、全身不適和關(guān)節(jié)腫脹，隨后出現(xiàn)全身皮膚紅斑、水腫、泛發(fā)性密集黃白色淺在性的無菌性針頭至粟粒大小的小膿皰。膿皰一般位于明顯發(fā)紅的皮膚上，開始為小片狀，以后融合成膿湖，圍繞膿皰的紅斑常擴(kuò)展、融合，可導(dǎo)致紅皮病樣改變(圖8～10)。除甲母質(zhì)膿皰形成和甲完全喪失之外，病程較長者可出現(xiàn)指尖萎縮。其他全身表現(xiàn)包括體重減輕、白細(xì)胞增多、低鈣血癥和血沉增快等，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)病變、充血性心衰和繼發(fā)感染。短期發(fā)熱和膿皰形成呈周期性發(fā)作，一般治療難以奏效，可持續(xù)數(shù)月或更長時(shí)間，但皮損亦可自發(fā)性消退。 (2)環(huán)狀膿皰型銀屑病：皮損在銀屑病發(fā)作時(shí)出現(xiàn)或在泛發(fā)性膿皰型銀屑病的病程中發(fā)生，傾向于擴(kuò)展和形成擴(kuò)大的環(huán)，環(huán)形紅斑上出現(xiàn)膿皰為其主要特征。 (3)局限性膿皰型銀屑?。罕拘豌y屑病缺乏全身癥狀，包括兩種類型：掌跖膿皰型銀屑病和連續(xù)性肢端皮炎。掌跖膿皰型銀屑病好發(fā)于女性患者，發(fā)病年齡通常為40～60歲。表現(xiàn)為對稱發(fā)生于掌跖部位的紅斑、鱗屑性斑塊伴反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性無菌性膿皰，膿皰分批出現(xiàn)，1～2周內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楹稚撔夹园哒?。本病病程呈慢性?jīng)過，反復(fù)發(fā)作。 (4)皰疹樣膿皰?。憾喟l(fā)生于妊娠中晚期。病程可持續(xù)至分娩后數(shù)周。臨床特征類似于急性泛發(fā)性膿皰型銀屑病，全身癥狀嚴(yán)重，可因體溫調(diào)節(jié)障礙和臟器功能衰竭而死亡。
4.關(guān)節(jié)病型銀屑病 又稱銀屑病性關(guān)節(jié)炎，是主要累及韌帶、肌腱、筋膜和關(guān)節(jié)的自身免疫性炎癥性疾病，為一種血清學(xué)陰性的脊椎關(guān)節(jié)病。上肢關(guān)節(jié)受累較多見為其特征，在銀屑病患者中的發(fā)病率為5%～8%。發(fā)病年齡一般為35～45歲，20歲內(nèi)發(fā)病較少見，成人病例無明顯性別差異。成年期發(fā)病較早者發(fā)生破壞性關(guān)節(jié)炎的可能性較大，預(yù)后較差，但兒童的關(guān)節(jié)炎常為良性病程。通常緩慢發(fā)病，但有1/3以下患者發(fā)病相當(dāng)突然。全身癥狀者罕見，一般僅見于廣泛關(guān)節(jié)受累的暴發(fā)性病例。臨床上根據(jù)患者骨關(guān)節(jié)受累情況，目前將銀屑病性關(guān)節(jié)炎分為5種臨床類型，即主要累及遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié)型、殘毀性關(guān)節(jié)炎型、對稱性多關(guān)節(jié)炎型、非對稱性少關(guān)節(jié)炎型和脊椎炎(伴有或不伴有周圍性關(guān)節(jié)炎)。 (1)皮膚病變：關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率一般與皮膚受累的程度呈正相關(guān)，皮膚受累嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增高，廣泛性皮膚受累者發(fā)生破壞或殘毀性關(guān)節(jié)炎的可能性較大，但關(guān)節(jié)病變的緩解或加重與皮膚疾病的改善或惡化關(guān)系不大。多數(shù)患者，皮膚病變常在關(guān)節(jié)炎之前發(fā)生，但大約1/7的病例首先發(fā)生關(guān)節(jié)炎。部分患者的皮膚受累輕微，表現(xiàn)為耳后、臀溝的微小損害或少數(shù)甲凹陷點(diǎn)。HIV感染所致的銀屑病樣皮膚病變較為嚴(yán)重，HLA-B27陽性患者可能泛發(fā)膿皰型銀屑病或伴有Reite綜合征部分特征的中間綜合征。 (2)關(guān)節(jié)病變：周圍關(guān)節(jié)病及其伴發(fā)的甲病、腱鞘炎、起止點(diǎn)病和軸骨病變是銀屑病性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)。80%以上的患者表現(xiàn)為周圍性非對稱性少關(guān)節(jié)炎，可累及手足小關(guān)節(jié)、下肢大關(guān)節(jié)或大小關(guān)節(jié)同時(shí)受累。手足部受累表現(xiàn)為僵硬、指炎、關(guān)節(jié)炎和攣縮，大約5%的病例出現(xiàn)遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié)的選擇性累及。一個(gè)或多個(gè)指趾關(guān)節(jié)炎性病變對本病具有診斷價(jià)值。手足近遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié)不同程度的受累是常見的表現(xiàn)，一般伴有掌指或跖趾關(guān)節(jié)炎，僅少數(shù)關(guān)節(jié)受累為本病的特征，一個(gè)或多個(gè)的關(guān)節(jié)發(fā)生強(qiáng)直亦是本病的特征之一，趾僵硬有時(shí)為初期表現(xiàn)或唯一的表現(xiàn)。本病可累及的大關(guān)節(jié)有髖、膝和踝關(guān)節(jié)，一般僅有單側(cè)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)病變，絕大多數(shù)誤診為退行性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，發(fā)病年齡較小及非對稱性受累為銀屑病性關(guān)節(jié)炎的診斷線索。大約15%的病例可發(fā)生手足關(guān)節(jié)較對稱性受累，類似于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。二者的鑒別要點(diǎn)是銀屑病性關(guān)節(jié)炎具有以下特點(diǎn)：關(guān)節(jié)受累并非完全對稱，遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié)炎，一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其他伴發(fā)病變?nèi)巛S骨病變、腱鞘炎起止點(diǎn)病和甲病。約5%患者出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)明顯破壞，稱為殘毀性關(guān)節(jié)炎，絕大多數(shù)病例表現(xiàn)為一個(gè)或數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)的非均勻性破壞，極少數(shù)發(fā)生廣泛性關(guān)節(jié)受累。25%的殘毀性關(guān)節(jié)炎患者有膿皰型銀屑病。近20%有外周關(guān)節(jié)炎的患者伴有脊椎受累，可形成骶髂關(guān)節(jié)炎或沿脊椎呈不規(guī)則孤立散在分布的緣下韌帶骨贅。小兒銀屑病性關(guān)節(jié)炎常類似于成人，但孤立性腱鞘炎和單關(guān)節(jié)受累較常見，很少有全身受累。并發(fā)癥
（1）蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)丟失：由于牛皮癬大量脫屑，構(gòu)成皮膚的蛋白質(zhì)、維生素及葉酸等物質(zhì)隨之丟失。若皮損遷延多年不愈且泛發(fā)全身，會導(dǎo)致低蛋白血癥或營養(yǎng)不良性貧血。臨床表現(xiàn)為乏力、倦怠、面色蒼白，易于感冒等癥狀。如果由于不正確的“忌口”而營養(yǎng)攝入不足，更會使上述癥狀加重。 （2）泛發(fā)性膿皰型牛皮癬導(dǎo)致臟器損害：有的尋常型牛皮癬患者會突然發(fā)生高熱，關(guān)節(jié)腫痛，全身不適及血細(xì)胞增高，皮膚上迅速出現(xiàn)粟粒大小，密集的小膿皰。膿皰連成大片，干涸后于皮下再發(fā)新的膿皰，反反復(fù)復(fù)持續(xù)數(shù)月不消退，這就是泛發(fā)性膿皰型牛皮癬，此病常常并發(fā)肝，腎等系統(tǒng)損害，亦可因繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂或衰竭而危及生命。 （3）...[詳細(xì)]
實(shí)驗(yàn)室檢查
顯示非特異性貧血、血沉加快、血清補(bǔ)體水平及C-反應(yīng)蛋白水平增加。類風(fēng)濕因子及ANA抗體一般為陰性，血尿酸正常。
其他輔助檢查
組織病理： 1.尋常型銀屑病 表皮角化過度，伴有角化不全，角質(zhì)層內(nèi)或棘層上部可見中性粒細(xì)胞聚集，分別稱為Munro微膿腫和Kogoji海綿狀膿皰；真皮乳頭內(nèi)慢性炎性細(xì)胞浸潤。 2.紅皮病型銀屑病 具有銀屑病和慢性皮炎的特征，毛細(xì)血管擴(kuò)張、真皮水腫、炎性浸潤和海綿形成較明顯。 3.膿皰型銀屑病 Kogoji海綿狀膿皰較大，真皮炎癥浸潤明顯。 4.X線檢查 周圍性關(guān)節(jié)炎的特征為： (1)非對稱性關(guān)節(jié)病變。 (2)同時(shí)存在關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨膜性新骨形成、侵蝕及骨質(zhì)溶解。 (3)遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié)病變，一般表現(xiàn)為侵蝕、關(guān)節(jié)...[詳細(xì)]
診斷
根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，皮損特點(diǎn)，好發(fā)部位，季節(jié)性可診斷。
治療
銀屑病治療目的是防止每次發(fā)作，盡可能地延長其緩解時(shí)間。治療必須根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇，最重要的是要因不同的臨床類型、分期、皮損的嚴(yán)重程度及部位而異。避免各種可能的誘因。急性期應(yīng)避免刺激療法如強(qiáng)烈的外用藥物和紫外線照射，防止外傷，忌搔抓及熱水燙洗。輕者以外用藥物為主，重者可根據(jù)病情選用全身治療。選擇治療時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，并需密切觀測不良反應(yīng)。病情控制后應(yīng)堅(jiān)持鞏固治療，避免突然停用藥物。 1.外用藥新發(fā)的面積不大的皮損，盡可能采用外用藥。藥物的濃度應(yīng)由低至高。選用哪一種藥，要結(jié)合藥物本身的性質(zhì)和患者的具體病情。（1）維生素D3類似物本類藥包括卡泊三醇、他卡西醇等，用于斑塊型銀屑病療效較好?？ú慈?..[詳細(xì)]
預(yù)后
本病病程長，可持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年，期間可反復(fù)發(fā)作。有不用藥而自愈者亦有用藥加重者，還有因用藥而出現(xiàn)全身紅皮病樣損害的病人。
預(yù)防
1.去除可能的病因 如提高機(jī)體免疫力，防治扁桃體病或上呼吸道感染。 2.早期診斷，早期治療。不要過度追求療效，正確對待疾病，保持好心態(tài)。
