概述
精神分裂癥(schizophrenia)是一種常見的病因尚未完全闡明的精神病，多起病于青壯年。臨床表現(xiàn)為特殊的感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)以及精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)，一般無意識及智能障礙。其病程多遷延，約占我國住院精神病人的50%左右，慢性精神病院病人的60%左右。 精神分裂癥的概念至今已有百年。100年來，盡管大家都認為精神分裂癥只是一個綜合征，但在習(xí)慣上仍把它當作疾病對待，在其病因、癥狀、治療等方面做了很多研究，大致分為4個階段。 第1階段：從19世紀末至20世紀初。歐洲精神病學(xué)家曾將本病的不同癥狀分別看成為獨立的疾病。如法國Morel(1857)建議，將在青年發(fā)生的無外界原因而精神衰退的病例，稱之為早發(fā)性癡呆(demence precoce)。德國Kahlbaum(1874)將一種具有特殊精神障礙并伴有全身肌肉緊張的精神障礙，稱之為緊張癥。Hecker(1871)則將發(fā)生于青春期，具有荒謬、愚蠢行為的病例，稱之為青春癡呆。1896年，德國克雷丕林在長期臨床觀察研究的基礎(chǔ)上，認為上述種種不同的描述，并非獨立的疾病，而是同一疾病的不同類型。這一疾病多發(fā)生在青年，最后發(fā)展成衰退，故合并上述類型，統(tǒng)一命名為早發(fā)性癡呆(dementia praecox)。此階段中，癥狀和器質(zhì)性病因方面曾有過很多研究，病因研究主要在病理解剖和病理組織學(xué)方面，但沒有得到肯定的結(jié)果，精神分裂癥因而被認為屬于非器質(zhì)性精神病范疇。 第2階段：包括20世紀初至該世紀50年代初。瑞士精神病學(xué)家布魯勒(E.Bleuler，1911)對本病進行了細致的臨床觀察，指出本病的臨床特點是精神分裂：聯(lián)想障礙(association)、情感淡漠(apathy)、意志缺乏(abulia)和繼之而來的內(nèi)向性(autism)，提出了“精神分裂”的概念，并建議命名為精神分裂癥。這一階段在臨床遺傳學(xué)調(diào)查方面研究較多。在心理病因方面也做了許多工作，特別在美國，“心因論”很受重視。臨床方面，挪威的Langfeldt提出了將該病按預(yù)后好壞，分為分裂樣精神病和真性分裂癥兩大類型，被廣泛接受；德國的Schneider提出一級癥狀，也被廣泛接受，一直影響到今天。20世紀30年代提出的電休克和胰島素治療，成為以后二三十年內(nèi)精神分裂癥的主要治療手段。 第3階段：從20世紀50年代初氯丙嗪的合成至20世紀70年代中期。在病因研究方面，由于精神藥物取得了無可辯駁的療效，因而認為精神分裂癥是某種代謝障礙(當時認為主要是氨基酸代謝障礙)引起的看法又重新抬頭，在當時的技術(shù)水平上做了很多研究，雖然沒有取得肯定的結(jié)果，但在當時動力精神病學(xué)占壓倒優(yōu)勢的美國，形成一支強大的生物精神病學(xué)隊伍。在臨床方面，由于精神藥物的廣泛應(yīng)用，精神病院的面貌大為改觀，同時由于大量患者可以在門診服藥治療，所以住院的需求明顯減少。在診斷方面，由于電腦的普及，量表及數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理被廣泛應(yīng)用，不可捉摸的心理現(xiàn)象走向量化(準確地說是“半定量化”)，大大有利于癥狀研究和資料交流。治療方面，繼氯丙嗪之后合成了一系列治療精神障礙的藥物，出現(xiàn)了精神藥理學(xué)這樣一個新的分支學(xué)科，研究這些藥物的作用機制。由于血鋰檢測技術(shù)的普及，碳酸鋰重新得到應(yīng)用和推廣，胰島素治療則被淘汰。 第4階段：從20世紀70年代中期至目前。這20多年來由于分子生物學(xué)和影像學(xué)技術(shù)的進步，為精神分裂癥的研究帶來許多新方向、新成果，在臨床診斷和治療方面也有許多新內(nèi)容。[收起]
精神分裂癥(schizophrenia)是一種常見的病因尚未完全闡明的精神病，多起病于青壯年。臨床表現(xiàn)為特殊的感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)以及精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)，一般無意識及智能障礙。其病程多遷延，約占我國住院精神病人的50%左右，慢性精神病院病人的60%左右。 精神分裂癥的概念至今已有百年。100年來，盡管大家都認為精神分裂癥只是一個綜合征，但在習(xí)慣上仍把它當作疾病對待，在其病因、癥狀、治療等方面做了很多研究，大致分為4個階段。 第1階段：從19世紀末至20世紀初。歐洲精神病學(xué)家曾將本病的不同癥狀分別看成為獨立的疾病。如法國Morel(1...[詳細]
病因
精神分裂癥無論從生物學(xué)或是方法學(xué)角度而言，都是一個十分復(fù)雜的疾病。精神分裂癥的病因和發(fā)病機制、治療和預(yù)防，一直是精神病學(xué)研究的中心課題。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式強調(diào)生物性的病因，按照這一觀點，精神分裂癥屬于原因不明的疾病。因為，自從發(fā)現(xiàn)致病微生物后，人們習(xí)慣把各種疾病的病因都看成是單一的因素，如果找不到單一病因就認為是“病因未明”。許多常見疾病都可以認為是病因未明，例如高血壓、胃潰瘍等。精神分裂癥當然也屬于這一類。不過，這一傳統(tǒng)概念已有所變化，反映在20世紀70年代以來疾病模式的變化方面，即由原來的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式。這意味著對多數(shù)疾病來說，其發(fā)病不是絕對地取決于單一因素，例如感染結(jié)核分枝桿菌后不一定就患肺結(jié)核(實際上多數(shù)不患肺結(jié)核)，是否患病還決定于本人當時的精神和軀體狀況，而這些又和其環(huán)境條件密切相關(guān)。就精神分裂癥而言，有些人認為它也是由許多因素綜合作用引起的。有人甚至認為，即使在將來，也無法找出能解釋所有精神分裂癥的單一致病因素。因此本文介紹的病因?qū)W研究將涉及臨床遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)、腦影像學(xué)神經(jīng)發(fā)育和心理社會因素等多個領(lǐng)域。 人腦作為一個有著嚴密保護結(jié)構(gòu)的復(fù)雜器官，其功能也十分復(fù)雜；研究中，一般較難取得大量活體腦標本；而且精神分裂癥患者或是認知能力受到損害，或是無法按要求與科研人員進行合作；加之長期使用抗精神病藥物，使得腦內(nèi)生化狀況發(fā)生變化，進而影響腦部的結(jié)構(gòu)、功能或其他方面；停藥又會導(dǎo)致精神癥狀反復(fù)；癥狀的多樣性也是研究的一個難點，如同一個患者，在不同時間會發(fā)生癥狀波動；此外，癥狀多樣性和波動性又會因抗精神病藥物的使用而不易識別，等等，上述種種情況共同構(gòu)成精神分裂癥研究的復(fù)雜性。正是由于這些研究的復(fù)雜性，所以在精神分裂癥的病因?qū)W研究中困難重重。故迄今為止，該病原因尚未完全闡明。 1.遺傳因素 群體遺傳學(xué)研究結(jié)果證明，精神分裂癥屬于多基因遺傳的復(fù)雜性疾病，其遺傳度為60%～80%。因此遺傳因素是精神分裂癥最可能的一種素質(zhì)因素。最早的家系研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者親屬罹患該病的概率高于一般居民數(shù)倍，患病率隨血緣關(guān)系的密切程度而增加；先證者病情越重，親屬患病概率越高。Kallmann(1938)統(tǒng)計1，087名精神分裂癥先證者親屬中的發(fā)病率，各級親屬中的發(fā)病幾率(Morbidity risk rate)為4.3%～16.4%，其中以子女、同胞及父母最高。上海(1958)對1198例精神分裂癥患者54，576名家屬成員的調(diào)查，近親中以父母及同胞的精神分裂癥患病率最高。精神分裂癥孿生子的研究，發(fā)現(xiàn)單卵孿生的同病率是雙卵孿生的4～6倍(Kallmann，1946；Kringlen，1967)。為排除本病發(fā)生的環(huán)境因素而進行的雙生子和寄養(yǎng)子研究發(fā)現(xiàn)，同卵雙生子(MZ)同病率為雙卵雙生子(DZ)的3倍；父母為精神分裂癥患者，其子女被寄養(yǎng)后患病率與不被寄養(yǎng)者相同，明顯高于父母正常的寄養(yǎng)兒。Heston(1966)將本病患者母親的47名子女自幼寄養(yǎng)出去，由健康父母撫養(yǎng)，與50名雙親健康者的子女作對照。至成年后，實驗組有5人患精神分裂癥，22人有病態(tài)人格；對照組無精神分裂癥病人，9人有病態(tài)人格，差別有顯著性。提示遺傳因素在精神分裂癥中的重要地位。 20世紀80年代Sherrington進行了相應(yīng)染色體區(qū)域的連鎖分析研究后(Sherrington R，1988)，提出在第5號染色體長臂有一導(dǎo)致精神分裂癥的顯性基因。1年后，Sherrington課題組在進行了大規(guī)模樣本研究之后，又撤銷了該假說。目前，多數(shù)作者認為尋找控制精神分裂癥發(fā)病的某一特定基因幾乎不太可能。大量的實驗研究結(jié)果提示，精神分裂癥可能是多基因遺傳，由若干基因的疊加作用所致。 Gottesman等(1982)復(fù)習(xí)了有關(guān)精神分裂癥的遺傳文獻并結(jié)合自己的研究總結(jié)了18點，作為20世紀對精神分裂癥進行臨床遺傳研究的小結(jié)。 (1)精神分裂癥的終身患病危險度為1%(到55歲為止)。 (2)與精神分裂癥患者(先證者)的血緣關(guān)系越近，其危險度越高。 (3)先證者病情嚴重程度及其親屬中患者的人數(shù)多少，與其危險度成正比。 (4)危險度沒有明顯的性別差別(即可排除伴性遺傳)。 (5)同卵雙生子(MZ)患精神分裂癥的同病率為雙卵雙生子(DZ)的3倍，為一般人口的35～60倍。 (6)有一半的MZ不發(fā)病。 (7)這一半不發(fā)病的MZ，其子女的患病率與發(fā)病患者的子女相同，說明其基因型有不完全外顯的表現(xiàn)。 (8)MZ分別撫養(yǎng)及在一起撫養(yǎng)，其同病率相同(說明共同撫養(yǎng)的同病率并非由于情感接觸緊密所致)。 (9)精神分裂癥患者的子女在新生兒即由別人撫養(yǎng)者，其患病率與患者自己撫養(yǎng)者相同(說明其患病的主要原因不是后天的教養(yǎng)方式或其他疾病問題)。 (10)精神分裂癥患者的領(lǐng)養(yǎng)者(養(yǎng)父母)的患病率不高(說明分裂癥不是由某種生物所致的傳染病或心理因素“傳染”的)。 (11)正常人的子女由別人領(lǐng)養(yǎng)，其養(yǎng)父母的一方有精神分裂癥，并不使所領(lǐng)養(yǎng)的子女患病率增高，從而否定了精神分裂癥是由于從小受父母病態(tài)的教養(yǎng)方式所引起的。 (12)腦外傷或癲癇后出現(xiàn)分裂癥樣精神病的患者，其家族中精神分裂癥的患病率并不增高。 (13)對沒有精神分裂癥家史的人來說，沒有一種特定的環(huán)境因素可以毫無例外地引起精神分裂癥。 (14)精神分裂癥的患病率與社會階層有關(guān)。在貧困階層比較多見，但大多數(shù)是由于患病而淪為貧困階層的。 (15)一般雙生子本身的患病率并不比一般人高，從而否定了成為雙生子這一情況本身就會成為精神刺激，及雙生兒容易產(chǎn)生圍生期創(chuàng)傷，因而易患精神分裂癥的看法。 (16)兒童期的主要精神病(例如兒童孤獨癥)與精神分裂癥沒有什么關(guān)系。 (17)多因子、多基因的遺傳方式最能說明上述事實。 (18)以目前的手段，在精神分裂癥發(fā)病前，尚無法予以識別。 但有學(xué)者對上述研究提出質(zhì)疑。如至少一半MZ不發(fā)病，是否說明環(huán)境也起一定的作用；不同病的MZ能以同樣高的頻率遺傳疾病，除了說明存在不完全外顯外，是否還與兩者的“微環(huán)境”不同有關(guān)；某些研究結(jié)果的不一致是否受到診斷標準不一致的影響；等等。Murray(1985)等學(xué)者因此認為，精神分裂癥的病因有兩個獨立的機制，一個是以遺傳因素為主，另一個以環(huán)境因素為主。此觀點符合目前的研究潮流，但有待得到研究證實。 2.神經(jīng)生化病理的研究 神經(jīng)生化、生理、精神藥理等神經(jīng)科學(xué)的迅速發(fā)展，以及腦成像技術(shù)在臨床研究工作中的應(yīng)用，推動了本病神經(jīng)生化基礎(chǔ)的研究，主要有以[收起]
精神分裂癥無論從生物學(xué)或是方法學(xué)角度而言，都是一個十分復(fù)雜的疾病。精神分裂癥的病因和發(fā)病機制、治療和預(yù)防，一直是精神病學(xué)研究的中心課題。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式強調(diào)生物性的病因，按照這一觀點，精神分裂癥屬于原因不明的疾病。因為，自從發(fā)現(xiàn)致病微生物后，人們習(xí)慣把各種疾病的病因都看成是單一的因素，如果找不到單一病因就認為是“病因未明”。許多常見疾病都可以認為是病因未明，例如高血壓、胃潰瘍等。精神分裂癥當然也屬于這一類。不過，這一傳統(tǒng)概念已有所變化，反映在20世紀70年代以來疾病模式的變化方面，即由原來的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式。這意味著對多數(shù)疾病來說，其發(fā)病不是絕對地取決于單一因素，例如感染...[詳細]
發(fā)病機制
半個多世紀以來的家系調(diào)查、孿生子和寄養(yǎng)子調(diào)查資料，證明遺傳因素在本病的發(fā)生中起一定作用。國內(nèi)家系調(diào)查資料表明：精神分裂癥患者親屬中的患病率比一般居民高6.2倍。雙生子研究表明：遺傳信息幾乎相同的單卵雙生子的同病率遠較遺傳信息不完全相同的雙卵雙生子為高。綜合近年來11項研究資料：單卵雙生子同病率(56.7%)是雙卵雙生子同病率(12.7%)的4.5倍，是一般人口患病與共病率的35～60倍。說明遺傳因素在本病發(fā)生中具有重要作用。寄養(yǎng)子研究也證明遺傳因素是本癥發(fā)病的主要因素，而環(huán)境因素的重要性較小。以往的研究證明疾病并不按類型進行遺傳，目前認為多基因遺傳方式的可能性最大，也有人認為是常染色體單基因遺傳或多源性遺傳。 20世紀90年代中期之后，國外針對多基因病提出了工業(yè)化研究設(shè)計的概念，即大樣本、多基因同步研究，高數(shù)據(jù)通量，嚴格質(zhì)量控制。精神分裂癥作為代表性的多基因遺傳病被列入其中。期望在世紀之交有關(guān)精神分裂癥分子遺傳學(xué)研究有明顯突破。 1.精神分裂癥的分子遺傳學(xué)研究 (1)精神分裂癥致病/易感基因的染色體定位： ①1號染色體：加拿大多倫多大學(xué)的科學(xué)家首先在1號染色體上發(fā)現(xiàn)了造成精神分裂癥的微小區(qū)域。從這一區(qū)段中再準確地鑒別出精神分裂癥的致病基因，只有一步之遙。多倫多大學(xué)的這項研究歷時12年，對加拿大22個精神分裂癥高發(fā)生率家族中的300人進行全基因組掃描研究，其成果發(fā)表于。科學(xué)〃雜志上。這是迄今找到的造成精神分裂癥最明顯的基因證據(jù)。在該項調(diào)查的家族中，每家至少由2人患有精神分裂癥家系組成，每個家系平均13.8人，其中5個家系由20～29人組成。平均每個家系中有3.6個精神分裂癥患者或分裂樣情感障礙患者。最大的家系中有15人患病。27%的家系為3代家系，45%的家系有3代或4代的家族病史。共288人參與試驗。精神分裂癥與1q21-q22區(qū)域高度連鎖(LODs=6.50)。在中國，由蔡貴慶等(2002)于廣州地區(qū)的32例高發(fā)家系中研究證實，1q21-23與中國漢人群中的家族性精神分裂癥連鎖。 ②6號染色體：Dielh等于1994年首先報道6號染色體短臂的SCAI基因與精神分裂癥關(guān)聯(lián)，拉開了6號染色體與精神分裂癥研究的帷幕。隨后，來自美國、德國的家系研究均證實染色體6p22-24區(qū)域與精神分裂癥的連鎖，目前這一區(qū)域的候選基因研究正在進行之中。 6號染色體長臂也被報道與精神分裂癥相關(guān)。Btzustowicz等在以診斷分類的連鎖分析中沒有獲得陽性結(jié)果，但結(jié)合陽性癥狀量表做數(shù)量性狀連鎖分析時發(fā)現(xiàn)6q13區(qū)域D6S1940的陽性連鎖結(jié)果。國內(nèi)華西醫(yī)科大學(xué)鄧紅等采用6號染色體的28個微衛(wèi)星多態(tài)標記，探討這些位點及其鄰近區(qū)域是否可能包含與精神分裂癥或與之相關(guān)特征的遺傳易感位點。共入選115例核心家系，其中同胞家系105個，核心家系10個。先證者符合DSM-Ⅲ-R精神分裂癥、分裂樣精神障礙、分裂樣情感性精神障礙的診斷標準，所有患者進行陽性與陰性癥狀量表評定。排除診斷不明確、伴有腦器質(zhì)性疾病或其他神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、精神發(fā)育遲滯、嚴重軀體疾病、資料不全的病例資料。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，位于6號染色體短臂的微衛(wèi)星多態(tài)標記D6S1960與精神分裂癥及其相關(guān)譜性障礙間存在連鎖不平衡。不同于Btzustowicz等西方研究結(jié)果的是，早期關(guān)于精神分裂癥與6號染色體短臂連鎖的陽性報道多集中于近末端的6p22-24，而在中國人群中則集中于近著絲點區(qū)域。 ③8號染色體：8號染色體與精神分裂癥有關(guān)的最初證據(jù)也來自于Pulver的研究報道。通過57個家系的基因組掃描研究，將精神分裂癥致病基因定位于染色體8p的D8S136、D8S258標志鄰近區(qū)域。而另一項全球范圍的家系研究中，8p21-23區(qū)域也與精神分裂癥連鎖。由于該區(qū)域存在影響神經(jīng)連接的基因，提示精神分裂癥伴有胼胝體和相關(guān)的邊緣系統(tǒng)發(fā)育不全。 ④13號染色體：約翰斯·霍普金斯大學(xué)的科學(xué)家1998年在。自然遺傳學(xué)?雜志上發(fā)表的研究報道認為，導(dǎo)致精神分裂癥的基因位于人體第13對染色體。這項研究成果是通過對冰島高發(fā)家系中的400名精神分裂癥患者及400名未患此病的家庭成員進行全基因組掃描，并加以比較得出的。2000年，Blouin等在相同的54個高發(fā)家系中進行進一步基因組掃描時，同時證實了13q32和8p21-22區(qū)中存在精神分裂癥的可疑基因位點。他們按一級親屬中所出現(xiàn)的癥狀類型分層后發(fā)現(xiàn)，精神分裂樣人格障礙與8p21區(qū)域相關(guān)，而精神性情感障礙與1號染色體短臂有關(guān)，表明高發(fā)精神分裂癥家系中疾病基因的檢出能力將因該病的不同亞型的分類而提高。目前研究較多的精神分裂癥功能候選基因5-羥色胺2a(5-HT2a)受體基因即位于染色體13q14-21區(qū)域，亦提示13號染色體特定區(qū)域在精神分裂癥遺傳學(xué)病因中的潛在意義。 ⑤X染色體：性別差異是導(dǎo)致精神分裂癥異質(zhì)性的一個重要因素。與女性相比，男性患者在發(fā)病初期癥狀不明顯，陰性癥狀較多，神經(jīng)認知功能參差不齊，藥物反應(yīng)不敏感。尤為重要的是，女性的精神分裂癥發(fā)病風(fēng)險高于男性，提示精神分裂癥發(fā)生的性別差異可能與性染色體有關(guān)。近年來的連鎖和關(guān)聯(lián)研究也進一步證實了X染色體區(qū)域的精神分裂癥易感基因的存在。國內(nèi)，由魏軍等研究小組對精神分裂癥患者染色體Xp11.3-12.1區(qū)域的3個基因富含區(qū)(HS212C6、HSU9330S和HS884M20)進行研究，結(jié)果證實HSU99305區(qū)域與精神分裂癥的連鎖關(guān)系。而該區(qū)段中存在突觸調(diào)節(jié)素基因，后者的基因表達水平在精神分裂癥患者的后腦、扣帶回皮質(zhì)區(qū)域存在異常。 ⑥22號染色體：22號染色體與精神分裂癥間的聯(lián)系來源于兩方面的證據(jù)：A.腭-心-面綜合征(velo-cardio-facial syndrome，VCFS)的研究。約10%的VCFS患者出現(xiàn)精神分裂樣癥狀，而導(dǎo)致VCFS的遺傳學(xué)病因是22q11染色體區(qū)域的微小缺失。B.精神分裂癥的連鎖和關(guān)聯(lián)研究均提示22q染色體區(qū)段中精神分裂癥易感基因的存在，如兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)、IL-2受體基因、CYP2D6基因等直接或間接參與中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝的功能候選基因等。Pulver等首先報道22q12-13與精神分裂癥的可能連鎖關(guān)系，而其后的11個獨立研究資料的薈萃分析結(jié)果也提示了22號染色體D22S278標志與精神分裂癥的連鎖，但僅與3%～5%的精神分裂癥相關(guān)。李濤等在中國漢族人群的精神分裂癥同胞對核心家系中，選擇了22號染色體的6個微衛(wèi)星標記(IL2R β、D22S994、D22S264、D22S303、D22S278、CYP2D6)進行與精神分裂癥的連鎖不平衡研究，發(fā)現(xiàn)IL2Rβ標記與精神分裂癥連鎖不平衡，證實了22號染色體與中國人群中精神分裂癥的相關(guān)性，亦顯示了不同人種中精神分裂癥遺傳異質(zhì)性。 (2)精神分裂癥的候選基因研究： ①COMT基因：COMT是一種兒茶酚胺神經(jīng)遞質(zhì)的降解酶，參與多種中樞神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、去甲腎上腺素的分解代謝。COMT可降解多巴胺，廣泛存在于前腦、基底神經(jīng)節(jié)及邊緣系統(tǒng)。其基因含6個外顯子，已被定位于22號染色體的22q11.2區(qū)域，具有多種類型多態(tài)性，其中Val-158-Met多態(tài)性，即COMT基因的第158密碼子可出現(xiàn)G與A堿基置換，從而導(dǎo)致氨基酸Vol與Met的置換，可導(dǎo)致COMT活性(包括熱不穩(wěn)定性)降低3～4倍，進而影響多巴胺的降解。因此，COMT活性可分為低、中和高，分別由3種基因型所制約，即COMTLL、COMTLH和CMOTHH。由于點突變形成NIaⅢ內(nèi)切酶的RFLP，李濤等(1996)曾在中國漢族178個單發(fā)精神分裂癥家系中發(fā)現(xiàn)高活性COMT等位基因Val-158可優(yōu)先從父母傳遞給精神分裂癥患者同胞，但在該研究組隨后的擴大樣本研究中，這種傳遞不平衡性喪失。來自北京精神衛(wèi)生研究所胡憲章(2000)的報道中，高活性的Val-158等為基因則較多的傳遞給非患病[收起]
半個多世紀以來的家系調(diào)查、孿生子和寄養(yǎng)子調(diào)查資料，證明遺傳因素在本病的發(fā)生中起一定作用。國內(nèi)家系調(diào)查資料表明：精神分裂癥患者親屬中的患病率比一般居民高6.2倍。雙生子研究表明：遺傳信息幾乎相同的單卵雙生子的同病率遠較遺傳信息不完全相同的雙卵雙生子為高。綜合近年來11項研究資料：單卵雙生子同病率(56.7%)是雙卵雙生子同病率(12.7%)的4.5倍，是一般人口患病與共病率的35～60倍。說明遺傳因素在本病發(fā)生中具有重要作用。寄養(yǎng)子研究也證明遺傳因素是本癥發(fā)病的主要因素，而環(huán)境因素的重要性較小。以往的研究證明疾病并不按類型進行遺傳，目前認為多基因遺傳方式的可能性最大，也有人認為是常染色體單基因遺...[詳細]
臨床表現(xiàn)
精神分裂癥是一種主要以感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)為表現(xiàn)精神病。臨床癥狀十分復(fù)雜和多樣。其主要癥狀如下： 1.精神癥狀 本病的不同類型、不同階段的臨床表現(xiàn)可有很大差別。但它均具有特征性的思維、情感、行為的不協(xié)調(diào)和脫離現(xiàn)實環(huán)境的特點。布魯勒(E.Bleuler)認為，本病的主要臨床特點是人格的分裂。從癥狀機制出發(fā)，分為原發(fā)性癥狀和繼發(fā)性癥狀。布魯勒所指的原發(fā)性癥狀包括聯(lián)想障礙(Association)、情感淡漠(Apathy)、意志缺乏(Abulia)和繼之而來的內(nèi)向性(Autism)。K.Schneider則將精神分裂癥的特征性癥狀稱為一級癥狀?，F(xiàn)分別介紹如下： (1)思維聯(lián)想障礙：思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性，是精神分裂癥最具有特征性的障礙。其特點是病人在意識清楚的情況下，思維聯(lián)想散漫或分裂，缺乏具體性和現(xiàn)實性。病人的言語或書寫中，語句在文法結(jié)構(gòu)上雖然無異常，但語句之間、概念之間，或上下文之間缺乏內(nèi)在意義上的聯(lián)系，因而失去中心思想和現(xiàn)實意義，稱思維松弛。有時邏輯推理荒謬離奇(邏輯倒錯性思維)或表現(xiàn)為中心思想無法捉摸，缺乏實效的空洞議論(詭辯癥)。嚴重時言語支離破碎，甚至個別詞語句之間也缺乏聯(lián)系，即破裂性思維。 思維障礙在疾病的早期階段可僅表現(xiàn)為思維聯(lián)想過程在內(nèi)容意義上的關(guān)聯(lián)不緊密。此時病人對問題的回答敘述不中肯、不切題，使醫(yī)生感到與病人接觸困難，稱聯(lián)想松弛。 思維障礙的另一類形式，是病人用一些很普通的詞句、名詞，甚至以動作來表達某些特殊的、除病人自己外旁人無法理解的意義，稱病理性象征性思維。如病人突然撲向正在急馳的汽車輪胎下面，表示要“投胎”。此時病人往往以同樣方式創(chuàng)造新詞，把兩個或幾個完全無關(guān)的概念詞或不完整的字或詞拼湊起來，賦予特殊的意義，即所謂語詞新作。 精神分裂癥患者的聯(lián)想過程可在無外界因素影響下突然中斷(思維中斷)；或涌現(xiàn)大量的強制思維(思維云集)，有時思維可突然轉(zhuǎn)折，或出現(xiàn)一些無關(guān)的意外的聯(lián)想。這類聯(lián)想障礙往往伴有較明顯的不自主感，病人感到難以控制自己的思想，并常常作出妄想性判斷，如認為自己的思維受外力的控制或操縱。 (2)情感障礙：情感淡漠、情感反應(yīng)與思維內(nèi)容以及外界刺激不配合，是精神分裂癥的重要特征。最早涉及的是較細膩的情感，如對同志的關(guān)懷、同情，對親人的體貼。病人對周圍事物的情感反應(yīng)變得遲鈍或平淡，對生活、學(xué)習(xí)的要求減退，興趣愛好減少。隨著疾病的發(fā)展，病人的情感體驗日益貧乏，甚至對那些使一般人產(chǎn)生莫大痛苦的事件，病人表現(xiàn)淡漠，喪失了對周圍環(huán)境的情感聯(lián)系(情感淡漠)。如親人不遠千里來探視，病人視若路人，也不能喚起病人任何情感上的共鳴。在情感淡漠的同時，病人可對細小事件產(chǎn)生爆發(fā)性情感反應(yīng)。 此外，可見到情感反應(yīng)在本質(zhì)上的倒錯，病人流著眼淚唱愉快的歌曲，笑著敘述自己的痛苦和不幸(情感倒錯)。在疾病初期，有時病人能覺察自己的情感變化，如病人說：“我雖然在笑，可是心里并不感到高興?！?/br> (3)意志行為障礙：病人的活動減少，缺乏主動性，行為被動、退縮，即意志活動減退。病人對社交、工作和學(xué)習(xí)缺乏要求：不主動與人來往，對學(xué)習(xí)、生活和勞動缺乏積極性和主動性，行為懶散，無故不上課，不上班。嚴重時終日臥床或呆坐，無所事事。長年累月不理發(fā)、不梳頭，口水含在口內(nèi)也不吐出。 有些病人吃一些不能吃的東西，如吃肥皂、昆蟲、草木，喝痰盂水，或傷害自己的身體(意向倒錯)。病人可對一事物產(chǎn)生對立的意向(矛盾意向)。病人頑固拒絕一切，如讓病人睜眼，病人卻用勁閉眼(違拗)?；蛳喾矗袝r病人機械地執(zhí)行外界任何要求(被動服從)，任人擺布自己的姿勢，如讓病人將一只腿高高抬起，病人可在一段時間內(nèi)保持所給予的姿勢不動(蠟樣屈曲)，或機械地重復(fù)周圍人的言語或行為(模仿言語、模仿動作)。有時可出現(xiàn)一些突然的、無目的的沖動行為：如一連幾天臥床不動的病人，突然從床上跳起，打碎窗上的玻璃，以后又臥床不動。 上述思維、情感、意志活動三方面的障礙使病人精神活動與環(huán)境脫離，行為孤僻離群，加之大多不暴露自己的病態(tài)想法，沉醉在自己的病態(tài)體驗中，自樂自笑，周圍人無法了解其內(nèi)心的喜怒哀樂，稱之為內(nèi)向性(Autism)。 (4)其他常見癥狀： ①幻覺和感知綜合障礙：幻覺見于半數(shù)以上的病人，有時可相當頑固，其特點是內(nèi)容荒謬，脫離現(xiàn)實。最常見的是幻聽，主要是言語性幻聽。病人聽見鄰居、親人、同事或陌生人說話，內(nèi)容往往使病人不愉快。具有特征性的是聽見兩個或幾個聲音在談?wù)摬∪?，彼此爭吵，或以第三人稱評論病人(評論性幻聽)；語聲常威脅病人、命令病人(如不許病人吃飯、讓病人跳車)，或談?wù)摬∪说乃枷?，評論病人的行為。 有時聲音重復(fù)病人的思想，病人想什么，幻聽就重復(fù)什么(思維鳴響)。如病人對醫(yī)生講：“我在想對醫(yī)生說什么，還沒有來得及說出來，但我的思想已在外面說出來了，廣播了。” 病人行為常受幻聽支配。如與聲音做長時間對話、發(fā)怒、大笑、恐懼、或喃喃自語，作側(cè)耳傾聽狀；或沉醉于幻聽之中，自笑、自言自語、作竊竊私語狀?；寐牽梢允钦嫘缘模绰曇魜碜钥陀^空間、外界。較常見的是假性幻覺，即病人聽見腦子里有聲音在對話。 幻視也不少見。精神分裂癥幻視的形象往往很逼真，顏色、大小、形狀清晰可見。內(nèi)容多單調(diào)離奇。如看見一只手、半邊臉、沒有頭的影子，燈泡里有一個小人等?；靡暤男蜗笠部稍谀X內(nèi)出現(xiàn)，病人說是用“內(nèi)眼”看見的。即假性幻視?；靡暢３Ｅc其他幻覺一起存在。 人格解體在精神分裂癥有一定特點，如病人感到腦袋離開了自己的軀干，喪失了體重，身體輕得好像風(fēng)能吹得起來，走路時感覺不到下肢的存在等。有時此類體驗較復(fù)雜抽象，如病人訴述喪失了完整“我”的感覺，“我”分裂成為2個或3個，自己是其中的一個，只有部分精神活動和肉體活動受自己支配等。于清漢將其歸納為3類：即精神人格解體——感到精神活動不存在或不屬于自己；軀體人格解體—軀體某部分不存在或不屬于自己的身體；現(xiàn)實人格解體——對環(huán)境缺乏真實感。 ②妄想：妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一。內(nèi)容以關(guān)系妄想、被害妄想和影響妄想最為常見。主要特點是： A.內(nèi)容離奇，邏輯荒謬，發(fā)生突然。 B.妄想所涉及的范圍有不斷擴大和泛化趨勢，或具有特殊意義。如認為周圍人的一舉一動是針對他的；所到之處，無論街上、學(xué)校、公共汽車、醫(yī)院……人們都在議論他；報上廣告、電臺廣播節(jié)目都含沙射影地說他。自然界的變化，以及舉手、咳嗽、吐痰、關(guān)門、刮風(fēng)、下雪、窗前飛來一只小鳥……都是信號，有特殊意義，也就是暗示自己將要發(fā)生什么。 C.病人對妄想的內(nèi)容多不愿主動暴露，并往往企圖隱蔽它。病人不愿回答與妄想有關(guān)的問題，包括對自己的親人。 由德國Jasper描述的原發(fā)性妄想幾乎只見于精神分裂癥。此時妄想的產(chǎn)生并不以感知、意識、情感或其他精神障礙，或病人的特殊心理狀態(tài)為基礎(chǔ)，而一旦出現(xiàn)，病人立即深信不疑。如病人從外地旅行回來，一下火車，突然感到環(huán)境的氣氛發(fā)生了變化，周圍人的神色反常并用特殊的眼光看著自己，行人從身旁走過時，回頭看他一眼，都是信號。 精神分裂癥的特征在精神自動癥中表現(xiàn)十分突出。病人堅信有外力在控制、干擾和支配自己的行動和思想，而自己則完全不能自主，甚至有某種特殊的儀器、電波、電子計算機或一種莫名其妙的力量在控制自己。有的病人則堅信自己的內(nèi)心體驗或所想的事已盡人皆知，搞得滿城風(fēng)雨了，即內(nèi)心被揭露感。如被控制感、強制性思維與假性幻覺、內(nèi)心被洞悉感相結(jié)合出現(xiàn)，即所謂康金斯基-克拉倫波精神自動癥綜合征。精神自動癥最早由Clerambault描述，分感覺性(各種感覺異常)、運動性(強制性沖動行為)和言語性思維(內(nèi)部的語聲、思維云集、思維鳴響)3種，認為后者對精神分裂癥最具有特征意義。軀體方面的影響妄想，如電流感、燒灼感等，可見于意識障礙較淺的癲癇朦朧狀態(tài)和某些器質(zhì)性精神病，特異性較前者差。 ③緊張綜合征：此綜合征最明顯的表現(xiàn)是緊張性木僵：病人緘默、不動、違拗，或呈被動性服從，并伴有肌張力增高。病人的姿勢極不自然，如病人臥在床上，頭與枕頭間可隔一距離(空氣枕頭)，也有日夜不動地閉目站立。可見蠟樣屈曲，病人的任何部位可隨意擺布并保持在固定位置。有時可突然出現(xiàn)沖動行為，即緊張性興奮：病人行為沖動，動作雜亂，做作或帶有刻板性。 精神分裂癥病人一般沒有意識障礙。妄想、幻覺和其他思維障礙一般都在意識清楚的情況下出現(xiàn)。無智能障礙。自知力缺如。 精神分裂癥并不必須具備上述各項癥狀。因疾病類型、臨床階段可有很大不同，一般在急性階段，臨床癥狀以幻覺、妄想、援引觀念為主，這類癥狀又稱陽性癥狀。在慢性精神分裂癥，臨床的主要癥狀是思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻內(nèi)向為主，又稱陰性癥狀。這種區(qū)分是相對的，首先臨床占主導(dǎo)癥狀因類型而異；其次同一階段病人可具有急性和慢性兩種癥狀。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織對急性期精神分裂癥306例癥狀的統(tǒng)計(1973)，最常見的精神癥狀依出現(xiàn)頻率排列見表3。
1982年我國城鄉(xiāng)社區(qū)精神分裂癥181例精神癥狀出現(xiàn)的頻率，以癥狀出現(xiàn)的例次排列(表4)：
以情感淡漠，伴幻覺的被害嫉妒妄想、思維內(nèi)容貧乏，情感倒錯、評論性幻聽和怪異不系統(tǒng)妄想較為常見。以上社區(qū)精神分裂癥大多為病程5年以上的病人，約占80%，其中10年以上慢性精神分裂癥占25%。 2.軀體和神經(jīng)系統(tǒng)變化 精神分裂癥患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如發(fā)現(xiàn)有個別神經(jīng)系統(tǒng)體征，通常不穩(wěn)定，都不具有特征性。血液和腦脊液一般正常。 緊張性木僵狀態(tài)病人的軀體變化較為明顯。神經(jīng)系統(tǒng)體征可見肌張力增高，腱反射亢進，極少數(shù)病人尚可出現(xiàn)病理反射或陣攣現(xiàn)象。感覺方面常見痛感減低，瞳孔對光反射遲鈍，對疼痛刺激引起的瞳孔散大反應(yīng)減弱或消失。自主神經(jīng)方面可見副交感神經(jīng)張力增高，如脈搏緩慢，瞳孔擴大及出汗，有時可見唾液分泌及皮脂腺分泌增多。血管運動方面可見四肢發(fā)紺、皮膚發(fā)涼、局部水腫等。 精神分裂癥病人的氣腦造影圖、CT、MRI研究，發(fā)現(xiàn)部分病人有腦室擴大、額葉變小。且這些變化與所用神經(jīng)阻滯劑和病程沒有明顯的相關(guān)。由于無損傷性腦成像技術(shù)在臨床上較廣泛的應(yīng)用，現(xiàn)有資料表明，腦結(jié)構(gòu)性變化亦可見于早期變化，且與服用神經(jīng)阻滯劑和病程無關(guān)。 精神分裂癥病人腦電圖缺乏特征性變化，大多數(shù)屬于正常范圍。事件相關(guān)電位(ERP，Event-Related Potentials)P300為內(nèi)源性誘發(fā)電位，是一個高波幅、長潛伏期正相波，多在刺激后300～500ms內(nèi)出現(xiàn)。該電位是在受試者正確地識別偶發(fā)的感覺刺激信號或感受到意外新奇刺激后誘發(fā)的。波幅的降低與各種心理過程如注意、記憶功能、信息處理系統(tǒng)障礙有關(guān)。在精神分裂癥病人常似乎與受試者的注意缺陷有關(guān)。部分精神分裂癥病人P300波幅較正常人降低，潛伏期延長。有報道在一組臨床癥狀緩解的病人中，其P300潛伏期延長。后者亦見于精神分裂癥的子女，與正常對照組相比，P300潛伏期延長為12∶1。P300變化與癥狀的關(guān)系尚不清楚。事件相關(guān)電位的研究結(jié)果是否可作為精神分裂癥病人的一個生物學(xué)標志，尚存在爭議。 3.早期癥狀和臨床類型 (1)早期癥狀：精神分裂癥的早期癥狀多種多樣，一般與起病類型有關(guān)。本病起病形式不一，可呈慢性、亞急性或急性。上海2000例住院精神分裂癥分析，緩慢起病者占70.6%，南京住院病例1932例中占64.3%。此時病程進展緩慢，一般很難確切估計起病的時間。病人的精神活動逐漸變得遲鈍，對人冷淡，與人疏遠，躲避親人并懷敵意；或寡言少語，好獨自呆坐，或無目的漫游，生活懶散，不遵守紀律，對周圍人的勸告不加理睬。有的病人表現(xiàn)為性格反常，好無故發(fā)脾氣，不能自制，敏感多疑；或沉湎于一些脫離現(xiàn)實的幻想、自語、自笑；或無端恐懼。此時常常不容易被家人理解為病。部分病人可表現(xiàn)為類似神經(jīng)官能癥癥狀：工作缺乏熱情，學(xué)習(xí)和工作能力下降；或出現(xiàn)強迫狀態(tài)，怕臟，怕得病，怕說錯話，可持續(xù)數(shù)周到數(shù)年。 部分病人亞急性起病，從可疑的癥狀出現(xiàn)到明顯的精神異常約經(jīng)過2周到3個月。此時情感障礙表現(xiàn)抑郁、憂愁、容易發(fā)生強迫性癥狀或疑病觀念。 在明顯精神刺激下起病的患者，或在軀體感染、中毒或分娩等因素影響下起病的患者，起病較急，可出現(xiàn)意識障礙。 Hafner(1999)統(tǒng)計德國、美國、加拿大8位作者初次入院精神分裂癥病人早期癥狀出現(xiàn)時間。樣本從70～502例，發(fā)現(xiàn)早期癥狀出現(xiàn)時間有二位作者為2.1年，1位作者2.9年，另2位作者為3.3、3.5年，以Hafner本人觀察一組232例的時間最長為5年，以上作者所用的調(diào)查工具不同。 Hafner(1992)對德國232例首次發(fā)病的病人，在入院后按ICD-10診斷標準為本病者，用PSE、SANS及其他功能損害、社會殘疾等量表進行評定，并于第1次入院后3～5周病人癥狀有緩解后進行癥狀評定及知情人提供資料，以測定回顧性的發(fā)病和早期癥狀。作者對發(fā)病前非特異性前驅(qū)癥狀進行研究，發(fā)現(xiàn)非特異性前驅(qū)癥狀在精神病性癥狀出現(xiàn)之前已有數(shù)年之久。其中6.5%最早出現(xiàn)的是陽性癥狀，20%在1個月內(nèi)出現(xiàn)陽性及陰性癥狀，大多數(shù)病人(73%)很長時期的前驅(qū)癥狀是非特異性的或是陰性癥狀。出現(xiàn)率在10%以上的早期癥狀見下表(表5)。
從表中可以看出兩個方面癥狀占主導(dǎo)地位：情感性癥狀(如抑郁情緒、焦慮)以及陰性癥狀(遲鈍、完成工作困難、社會退縮)為主導(dǎo)。德國病人的資料前驅(qū)非特異性癥狀抑郁情緒的累計患病率高達80%。 (2)臨床類型：當疾病發(fā)展至一定階段，可按其臨床占主導(dǎo)的癥狀分為若干類型。在臨床上雖可見到部分病例從一種類型轉(zhuǎn)變至另一類型，或數(shù)種臨床類型的特點結(jié)合在一起，但不同類型的發(fā)病形式、臨床特點、病程經(jīng)過和結(jié)局有一定差別，對估計治療反應(yīng)和預(yù)后有一定指導(dǎo)意義，因此臨床分型有一定意義和必要性。 精神分裂癥的分型，臨床上除傳統(tǒng)的4型，即單純型、緊張型、青春型和偏執(zhí)型外，尚可見其他類型。 ①單純型：本型占住院精神分裂癥病人的1%～4%。根據(jù)1982年全國12個地區(qū)調(diào)查資料，城市為2.2%，農(nóng)村為4.9%。本型青少年起病，起病緩慢，持續(xù)進行，臨床特點為日益加重的孤僻、被動、活動減少、生活懶散；情感逐漸淡漠，對生活學(xué)習(xí)的興趣愈來愈減少，對親友表現(xiàn)冷淡；行為退縮，日益脫離現(xiàn)實生活。臨床癥狀主要是逐漸發(fā)展的人格衰退?；糜X和妄想不明顯。此型病人在發(fā)病早期常不被注意，往往經(jīng)數(shù)年病情發(fā)展較嚴重時才被發(fā)現(xiàn)。治療效果較差。 ②青春型：本型占住院精神分裂癥的8%(北京)、12.5%(上海)和26.4%(南京)。1982年全國調(diào)查資料，在各類型中城市占18.4%，農(nóng)村占13.6%。多在青春期急性或亞急性起病。臨床主要表現(xiàn)是：言語增多，內(nèi)容荒誕離奇，想入非非，思維零亂，甚至破裂；情感喜怒無常，變化莫測；表情做作，好扮弄鬼臉；行為幼稚、愚蠢、奇特，常有興奮沖動。病人的本能活動(性欲、食欲)亢進，也可有意向倒錯，如吃臟東西、吃痰、吃大小便等?；糜X生動，妄想片段，常零亂不固定，內(nèi)容荒誕與病人的愚蠢行為相一致。此型病程發(fā)展較快，雖可有自發(fā)緩解，但維持不久易再發(fā)。抗精神病藥物系統(tǒng)治療和維持治療可延長緩解期，減少發(fā)病。 ③緊張型：本型占住院精神分裂癥病人的6.9%(南京)、11%(上海)和16%(北京)。近年來有減少趨勢。國內(nèi)12個地區(qū)的社區(qū)調(diào)查資料(1982)城市僅2例(1.5%)，農(nóng)村無1例。大多數(shù)起病于青年或中年。起病較急，病程多呈發(fā)作性。主要表現(xiàn)為緊張性興奮和緊張性木僵，兩者交替出現(xiàn)，或單獨發(fā)生。臨床上以緊張性木僵多見。 A.緊張性木僵：突出的表現(xiàn)是運動性抑制。輕者動作緩慢，少語少動，或長時期保持某一姿勢不動。重者終日臥床，不食不動，緘默不語，對周圍環(huán)境刺激(言語、冷熱、疼痛等)不起反應(yīng)，以致唾液留在口內(nèi)也不咽不吐，順口角流下。肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲、被動性服從，有時則相反，出現(xiàn)主動性違拗，此時可出現(xiàn)模仿動作、模仿言語。偶可伴有幻覺和妄想。病人呈運動性抑制，但對周圍事物的感知仍存在，病后對所經(jīng)歷事件均能回憶。一般持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。文獻記載木僵狀態(tài)有持續(xù)數(shù)年或十數(shù)年者。 B.緊張性興奮：以突然發(fā)生的運動性興奮為特點。病人行為沖動，不可理解，言語內(nèi)容單調(diào)刻板。如病人突然起床，砸東西，傷人毀物，無目的地在室內(nèi)徘徊，不停地在原地踏步。可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，轉(zhuǎn)入木僵狀態(tài)。此型自發(fā)緩解較其他類型常見。 ④偏執(zhí)型：又稱妄想型。為4型中最常見的類型，社區(qū)資料和住院病人資料占精神分裂癥病人一半以上。發(fā)病年齡較晚，多在青壯年或中年。起病較緩慢，病初表現(xiàn)為敏感多疑，逐漸發(fā)展為妄想。妄想的范圍可逐漸擴大，有泛化趨勢。北醫(yī)精神科對117例住院早期精神分裂癥偏執(zhí)型的臨床動態(tài)觀察(趙傳繹，1960)，亞急性起病(55/117)或緩慢起病者(47/117)共占87.18%。妄想內(nèi)容以關(guān)系妄想、被害妄想最多見，其次是自罪、影響、中毒和嫉妒妄想。絕大多數(shù)病人有數(shù)種妄想同時存在。偏執(zhí)型一般不伴有感知障礙，或雖伴有幻覺，但在整個病程中仍以妄想為主者占多數(shù)?；糜X中以言語性幻聽最常見，內(nèi)容多使人不愉快：如諷刺、批評、評議、威脅、命令等。幻聽又可分為真性和假性。也可有幻視、幻嗅、幻觸和內(nèi)臟、本體感受器幻覺，但比幻聽要少。病人的幻覺和妄想內(nèi)容多較離奇、抽象、脫離現(xiàn)實，而情感行為則常受妄想或幻覺的支配，內(nèi)向性癥狀除表現(xiàn)為不暴露自己的病態(tài)體驗外，大多數(shù)病人沉湎于幻覺或妄想體驗之中，不與周圍接觸，此種內(nèi)向性癥狀隨著病情好轉(zhuǎn)而逐漸消失。部分病人在發(fā)病數(shù)年后，在相當長的一階段內(nèi)，部分工作能力尚能保存，往往不易早期發(fā)現(xiàn)。病程發(fā)展較其他類型緩慢，如治療徹底可獲得較滿意的緩解。 國外有些作者對精神分裂癥住院病人類型進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)近20年來，青春型、緊張型病人相對減少，妄想型病人逐漸增多。如Morrison(1974)報道1920～1944年住院病人965例和1945～1966年住院病人1243例，青春型從26.94%下降為5.79%；緊張型從14.20%下降至8.45%。妄想型則從24.46%上升至40%。其他作者亦有類似發(fā)現(xiàn)。其原因有待于從社會文化、對待精神病人的態(tài)度、治療和藥理等方面因素進行分析。 ⑤其他類型：臨床上各型部分癥狀同時存在，難以分型者不少見，稱未分化型。國際分類第10版對本病的分型，除傳統(tǒng)的四型外，有未定型、精神分裂癥后抑郁，以及殘留型和其他。 精神分裂癥未分化型，系指病人的精神癥狀符合精神分裂癥的診斷標準，有明顯的精神病癥狀，如妄想、幻覺、破裂性思維或嚴重的行為紊亂，但又不宜歸入妄想型、青春型或緊張癥型者。此時往往存在不止一個類型的精神癥狀，但又難以判斷何種為主要臨床相。 精神分裂癥后抑郁，是指當病人癥狀部分或大部分控制后，病人出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。這種抑郁狀態(tài)可能是本病癥狀的組成部分，也可能是病人在癥狀控制后出現(xiàn)的心理反應(yīng)；亦可能由神經(jīng)阻滯劑引起。抑郁一般不達到重性抑郁程度，但存在自殺的危險性，臨床上應(yīng)予重視。 當早期的陽性癥狀已基本消失，病程遷延呈慢性，臨床癥狀以陰性癥狀為主時，稱精神分裂癥殘留型。 在臨床分型方面，DSM-Ⅳ與上述ICD-10有所不同，見表6。
⑥精神分裂癥Ⅰ型和Ⅱ型兩個綜合征的概念：英國學(xué)者T.Crow(1980)根據(jù)Johnstone(1976，1978)對一組精神分裂癥病人的CT研究，發(fā)現(xiàn)病人腦室較相同年齡和職業(yè)的對照組明顯擴大。腦室擴大不能用過去的物理治療解釋，而在精神分裂癥組，與認知功能明顯相關(guān)。在治療反應(yīng)上，急性發(fā)作的精神分裂癥對神經(jīng)阻滯劑明顯有效，而陰性癥狀的病人則否。精神分裂癥病人尸解腦標本研究，發(fā)現(xiàn)在紋狀體部位有D2受體數(shù)目增加，以后又進一步發(fā)現(xiàn)D2受體數(shù)目的多少與生前精神癥狀評定中的陽性癥狀有明顯相關(guān)，與陰性癥狀未發(fā)現(xiàn)相關(guān)。因此Crow認為DA假設(shè)仍有吸引力，但不能解釋智力損害，亦難以解釋有些精神分裂癥對神經(jīng)阻滯劑沒有治療反應(yīng)，提出了本病的病理變化除神經(jīng)生化成分外，尚有一個腦結(jié)構(gòu)變化的成分。后者與預(yù)后差、智能損害有關(guān)。作者提出了兩個綜合征：Ⅰ型和Ⅱ型；與臨床陽性癥狀和陰性癥狀，神經(jīng)阻滯劑的不同治療反應(yīng)和預(yù)后，以及以兩種病理過程為基礎(chǔ)的假設(shè)。詳見表7。
Crow提出的概念推動了一系列臨床研究工作。在陰性癥狀和陽性癥狀是否是獨立的變量問題上，有作者應(yīng)用行為損害量表、神經(jīng)和認知狀態(tài)量表對500例精神分裂癥進行研究，發(fā)現(xiàn)陰性癥狀、智力損害、不良行為及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之間有明顯相關(guān)，說明在慢性住院病人中，陰性癥狀是相對的獨立變量。Crow認為兩個綜合征是相對獨立的過程，在同一病人身上可以同時存在，但在病程的不同時間內(nèi)，推測是單一病原的不同表現(xiàn)。但Andreasen認為陽性癥狀和陰性癥狀是一個單一的連續(xù)過程。 ⑦妄想癡呆(paraphrenia)：克雷丕林把有些不發(fā)展到人格衰退的妄想劃分出來，命名為妄想癡呆。以后曾有不少作者企圖把以妄想為主要癥狀、內(nèi)容相當固定、結(jié)構(gòu)嚴密而系統(tǒng)、但精神分裂癥特征性癥狀不明顯的病人分出來成為一組偏執(zhí)性精神病。這種嘗試一直存在著爭論。就克雷丕林自己診斷的78例妄想癡呆，有半數(shù)以后出現(xiàn)了典型的精神分裂癥癥狀。這組病人的臨床特點是：情感始終生動活躍，起病年齡較晚，在30～35歲，病前性格很少屬分裂性或敏感多疑的性格。此外，妄想固定、結(jié)構(gòu)嚴密、系統(tǒng)。病程發(fā)展緩慢，人格的破壞也較少。 克雷丕林將妄想癡呆分為下列4種： A.系統(tǒng)性妄想癡呆.妄想發(fā)展緩慢，有系統(tǒng)化趨勢，精神活動在長時期內(nèi)保持比較完整。某些系統(tǒng)性妄想癡呆與妄想狂癥狀十分相似。 B.夸大性妄想癡呆-夸大妄想最為多見，情緒喜悅，類似輕躁狂。 C.幻想性妄想癡呆。 D.虛構(gòu)性妄想癡呆。 后兩者均有明顯的迫害妄想和夸大妄想?；孟胄缘耐胴S富，荒誕無稽；虛構(gòu)性的妄想內(nèi)容中摻雜假性回憶。以上4種中以系統(tǒng)性妄想癡呆研究最多。 關(guān)于妄想癡呆的歸屬問題，部分學(xué)者認為妄想癡呆應(yīng)作為一綜合征，而不是一個獨立的疾病單元。如Kepбиков(1958)將妄想癡呆作為精神分裂癥偏執(zhí)型的一個變異來描述，認為其臨床發(fā)展過程與法國Magnan所研究的慢性妄想性精神病相同。南京精神病防治院對診斷為妄想癡呆的病人，經(jīng)16～20年隨訪觀察，認為不支持妄想癡呆是一個獨立疾病單元的觀點(翟書濤，1978)?，F(xiàn)舉一例病程為30年的系統(tǒng)性妄想癡呆最終出現(xiàn)精神分裂癥特有癥狀的病例，其發(fā)病經(jīng)過和歸轉(zhuǎn)如下。 病例：女，50歲。病前富于幻想和感情，工作能力強，為一頗有造就的藝術(shù)家。病人在35歲時夫妻感情破裂離婚，在精神因素的強烈影響下起病。起初病人出現(xiàn)鐘情妄想和被害體驗，認為某醫(yī)生對己鐘情，懷疑壞人知道她是革命家屬而對其跟蹤。妄想緩慢發(fā)展，10余年來未與該醫(yī)生見面，仍堅信不疑，認為對方通過心理學(xué)家測驗她的思想感情。在鐘情體驗的基礎(chǔ)上交織被害體驗，認為心理學(xué)家受壞人利用對其迫害。曾多次寫信上告，堅決要求破案。于1951～1960年在外地4次因癥狀加重住院治療。當癥狀得到控制后，生活表現(xiàn)如常人，鉆研業(yè)務(wù)，搞創(chuàng)作。雖病程15年，病人工作能力、性格、情感均無明顯變化，與家人相處感情好。于1961～1965年前后3次因癥狀加重住北醫(yī)精神科治療。病人于住院期間與周圍接觸主動，待人接物有禮，言談中肯。主動敘述15年來的病態(tài)體驗，描述詳細，情節(jié)復(fù)雜。將現(xiàn)實生活中的所見所聞編織成一個結(jié)構(gòu)嚴密的系統(tǒng)妄想。病人在敘述經(jīng)過時帶濃厚情感色彩，言談風(fēng)趣，情感生動細膩。她的妄想內(nèi)容每次犯病時都一樣。認為10多年來一直有心理學(xué)家間歇地測驗她的思想感情。心理測驗是通過周圍人的一言一行、一哭一笑、表情動作來進行的。通過十多年的鍛煉也學(xué)會了一套對付他們的“心理戰(zhàn)術(shù)”。但復(fù)發(fā)一次，妄想邏輯更為荒謬。至1965年第3次入院時，出現(xiàn)被控制感、物理影響妄想，并伴有幻觸，認為有人用儀器操縱她，使她興奮，血壓上升，用儀器在她的身上通電。1965年出院后，病情緩解不完全，自知力缺如。如病人仍認為：“有人跟蹤自己，但自己不管了”，“過去想法屬實”。近10年來一直未去單位工作。1978年隨訪時，病人在家做翻譯工作，對人熱情，但不愿講病情，認為無病。距離發(fā)病，全病程已32年。 Mayer-Gross(1977)根據(jù)病因?qū)W資料，認為妄想癡呆病人家屬中有精神分裂癥遺傳者較少，外因在起病中有一定作用，因此這一類型與精神分裂癥的關(guān)系需要重新考慮。 ⑧老年期精神分裂癥：由于人口學(xué)的變化，老年人在人口中的比例愈來愈大，老年期精神分裂癥日益受到重視。根據(jù)聯(lián)合國人口司編制的資料，我國60歲及以上人口至2000年上升為13458萬，即1.3億，到2025年將增至2.8億，增長速度十分可觀。 A.流行病學(xué)調(diào)查資料： a.患病率：根據(jù)歐洲7個國家的資料，60歲及以上人群中的患病率為0%～2.22%，平均為0.32%(Hafner H，1994)。NIMH支持的試點地區(qū)調(diào)查，用DSM-Ⅲ診斷分類、DIS交談表，65歲及以上人群6個月患病率，男性0.1%，女性0.9%；丹麥按ICD-8診斷標準，65歲及以上人群，女性患病率為0.4%～0.6%，6000名居民中無1例男性(Babigian HM，Read SK，1994)。 1982年我國12個地區(qū)精神疾病流行學(xué)調(diào)查資料以ICD-9為診斷標準，PSE癥狀評定檢查法，在4619名60歲及以上老人中，精神分裂癥的患病率0.46%，女性0.72%，男性0.13%。與丹麥資料相一致，女性患病率明顯高于男性。1993年用同樣調(diào)查工具和診斷標準，在同樣地區(qū)，60歲及以上人群的患病率為0.99%，較1982年有明顯上升，女性患病率仍明顯高于男性，女∶男為1.9%∶0.6%(劉至廣，1998)。 b.發(fā)病率：發(fā)病率的報告少。DSM-Ⅲ-R將45歲以后發(fā)病的稱為晚發(fā)性精神分裂癥，DSM-Ⅳ則將發(fā)病年齡完全除去。歐洲的文獻資料沒有發(fā)病年齡的限制。Kay和Bergmann報告，45～55歲人群的發(fā)病率為0.3‰～0.5%；Babigian和Lehman(1995)報告65歲以上人群精神分裂癥和偏執(zhí)狀態(tài)的年治療發(fā)病率為0.27‰。 B.臨床特點： a.晚發(fā)性精神分裂癥(late-onset schizophrenia)：按DSM-Ⅲ-R診斷標準，45歲以后發(fā)病的精神分裂癥稱晚發(fā)性精神分裂癥。多數(shù)作者的觀察，以女性、偏執(zhí)型的比例較大，幻聽是第2個常見癥狀。Schneider一級癥狀，如思維插入、思維廣播有時可見，但較青年發(fā)病者少。陰性癥狀少見。有作者報道，病前人格以偏執(zhí)為特征者，轉(zhuǎn)為慢性的危險性高。對抗精神病藥物的治療反應(yīng)良好(H.Hafner M，1994；Alan Lipton，1995)。 b.慢性早發(fā)性精神分裂癥：45歲以前發(fā)病慢性病程者，可以在晚年癥狀加重。癥狀學(xué)和社會功能很不相同。部分出現(xiàn)緩解，大部分病人從特征性癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)椴惶哂刑禺愋缘陌Y狀。妄想和幻覺則很少。 C.老齡化對老年精神分裂癥的影響：老齡化是一個生物學(xué)過程。它影響業(yè)已存在的精神分裂癥：驅(qū)動力減低，性格趨于安靜，緩和情感色彩的成分。老年人的感覺功能損害：聽覺功能損害，可使老年人出現(xiàn)多疑。聽覺和視覺損害，可加劇業(yè)已存在的精神分裂癥癥狀。 有作者在門診用癡呆評定表發(fā)現(xiàn)老年精神分裂癥較一般老年人口更多出現(xiàn)認知損害。但目前尚難確定，病人的這種障礙是本病的組成部分，或為社會心理因素影響所致，或與精神分裂癥無關(guān)的癡呆過程。 一般認為大多數(shù)老年精神分裂癥病人的認知障礙有別于癡呆癥候群。尸檢10個老年精神分裂癥伴有確定認知缺陷者，與同年齡配對老年性癡呆病人作對照，發(fā)現(xiàn)前者不具有為老年性癡呆所具有的典型神經(jīng)病理表現(xiàn)(Alan Lipton，1995)。[收起]
精神分裂癥是一種主要以感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)為表現(xiàn)精神病。臨床癥狀十分復(fù)雜和多樣。其主要癥狀如下： 1.精神癥狀 本病的不同類型、不同階段的臨床表現(xiàn)可有很大差別。但它均具有特征性的思維、情感、行為的不協(xié)調(diào)和脫離現(xiàn)實環(huán)境的特點。布魯勒(E.Bleuler)認為，本病的主要臨床特點是人格的分裂。從癥狀機制出發(fā)，分為原發(fā)性癥狀和繼發(fā)性癥狀。布魯勒所指的原發(fā)性癥狀包括聯(lián)想障礙(Association)、情感淡漠(Apathy)、意志缺乏(Abulia)和繼之而來的內(nèi)向性(Autism)。K.Schneider則將精神分裂癥的特征性癥狀稱為一級癥狀。現(xiàn)分別介紹...[詳細]
1982年我國城鄉(xiāng)社區(qū)精神分裂癥181例精神癥狀出現(xiàn)的頻率，以癥狀出現(xiàn)的例次排列(表4)： 以情感淡漠，伴幻覺的被害嫉妒妄想、思維內(nèi)容貧乏，情感倒錯、評論性幻聽和怪異不系統(tǒng)妄想較為常見。以上社區(qū)精神分裂癥大多為病程5年以上的病人，約占80%，其中10年以上慢性精神分裂癥占25%。 2.軀體和神經(jīng)系統(tǒng)變化 精神分裂癥患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如發(fā)現(xiàn)有個別神經(jīng)系統(tǒng)體征，通常不穩(wěn)定，都不具有特征性。血液和腦脊液一般正常。 緊張性木僵狀態(tài)病人的軀體變化較為明顯。神經(jīng)系統(tǒng)體征可見肌張力增高，腱反射亢進，極少數(shù)病人尚可出現(xiàn)病理反射或陣攣現(xiàn)象。感覺方面常見痛感減低，瞳孔對光反射遲鈍，對疼痛刺激引起的瞳孔散大反應(yīng)減弱或消失。自主神經(jīng)方面可見副交感神經(jīng)張力增高，如脈搏緩慢，瞳孔擴大及出汗，有時可見唾液分泌及皮脂腺分泌增多。血管運動方面可見四肢發(fā)紺、皮膚發(fā)涼、局部水腫等。 精神分裂癥病人的氣腦造影圖、CT、MRI研究，發(fā)現(xiàn)部分病人有腦室擴大、額葉變小。且這些變化與所用神經(jīng)阻滯劑和病程沒有明顯的相關(guān)。由于無損傷性腦成像技術(shù)在臨床上較廣泛的應(yīng)用，現(xiàn)有資料表明，腦結(jié)構(gòu)性變化亦可見于早期變化，且與服用神經(jīng)阻滯劑和病程無關(guān)。 精神分裂癥病人腦電圖缺乏特征性變化，大多數(shù)屬于正常范圍。事件相關(guān)電位(ERP，Event-Related Potentials)P300為內(nèi)源性誘發(fā)電位，是一個高波幅、長潛伏期正相波，多在刺激后300～500ms內(nèi)出現(xiàn)。該電位是在受試者正確地識別偶發(fā)的感覺刺激信號或感受到意外新奇刺激后誘發(fā)的。波幅的降低與各種心理過程如注意、記憶功能、信息處理系統(tǒng)障礙有關(guān)。在精神分裂癥病人常似乎與受試者的注意缺陷有關(guān)。部分精神分裂癥病人P300波幅較正常人降低，潛伏期延長。有報道在一組臨床癥狀緩解的病人中，其P300潛伏期延長。后者亦見于精神分裂癥的子女，與正常對照組相比，P300潛伏期延長為12∶1。P300變化與癥狀的關(guān)系尚不清楚。事件相關(guān)電位的研究結(jié)果是否可作為精神分裂癥病人的一個生物學(xué)標志，尚存在爭議。 3.早期癥狀和臨床類型 (1)早期癥狀：精神分裂癥的早期癥狀多種多樣，一般與起病類型有關(guān)。本病起病形式不一，可呈慢性、亞急性或急性。上海2000例住院精神分裂癥分析，緩慢起病者占70.6%，南京住院病例1932例中占64.3%。此時病程進展緩慢，一般很難確切估計起病的時間。病人的精神活動逐漸變得遲鈍，對人冷淡，與人疏遠，躲避親人并懷敵意；或寡言少語，好獨自呆坐，或無目的漫游，生活懶散，不遵守紀律，對周圍人的勸告不加理睬。有的病人表現(xiàn)為性格反常，好無故發(fā)脾氣，不能自制，敏感多疑；或沉湎于一些脫離現(xiàn)實的幻想、自語、自笑；或無端恐懼。此時常常不容易被家人理解為病。部分病人可表現(xiàn)為類似神經(jīng)官能癥癥狀：工作缺乏熱情，學(xué)習(xí)和工作能力下降；或出現(xiàn)強迫狀態(tài)，怕臟，怕得病，怕說錯話，可持續(xù)數(shù)周到數(shù)年。 部分病人亞急性起病，從可疑的癥狀出現(xiàn)到明顯的精神異常約經(jīng)過2周到3個月。此時情感障礙表現(xiàn)抑郁、憂愁、容易發(fā)生強迫性癥狀或疑病觀念。 在明顯精神刺激下起病的患者，或在軀體感染、中毒或分娩等因素影響下起病的患者，起病較急，可出現(xiàn)意識障礙。 Hafner(1999)統(tǒng)計德國、美國、加拿大8位作者初次入院精神分裂癥病人早期癥狀出現(xiàn)時間。樣本從70～502例，發(fā)現(xiàn)早期癥狀出現(xiàn)時間有二位作者為2.1年，1位作者2.9年，另2位作者為3.3、3.5年，以Hafner本人觀察一組232例的時間最長為5年，以上作者所用的調(diào)查工具不同。 Hafner(1992)對德國232例首次發(fā)病的病人，在入院后按ICD-10診斷標準為本病者，用PSE、SANS及其他功能損害、社會殘疾等量表進行評定，并于第1次入院后3～5周病人癥狀有緩解后進行癥狀評定及知情人提供資料，以測定回顧性的發(fā)病和早期癥狀。作者對發(fā)病前非特異性前驅(qū)癥狀進行研究，發(fā)現(xiàn)非特異性前驅(qū)癥狀在精神病性癥狀出現(xiàn)之前已有數(shù)年之久。其中6.5%最早出現(xiàn)的是陽性癥狀，20%在1個月內(nèi)出現(xiàn)陽性及陰性癥狀，大多數(shù)病人(73%)很長時期的前驅(qū)癥狀是非特異性的或是陰性癥狀。出現(xiàn)率在10%以上的早期癥狀見下表(表5)。 從表中可以看出兩個方面癥狀占主導(dǎo)地位：情感性癥狀(如抑郁情緒、焦慮)以及陰性癥狀(遲鈍、完成工作困難、社會退縮)為主導(dǎo)。德國病人的資料前驅(qū)非特異性癥狀抑郁情緒的累計患病率高達80%。 (2)臨床類型：當疾病發(fā)展至一定階段，可按其臨床占主導(dǎo)的癥狀分為若干類型。在臨床上雖可見到部分病例從一種類型轉(zhuǎn)變至另一類型，或數(shù)種臨床類型的特點結(jié)合在一起，但不同類型的發(fā)病形式、臨床特點、病程經(jīng)過和結(jié)局有一定差別，對估計治療反應(yīng)和預(yù)后有一定指導(dǎo)意義，因此臨床分型有一定意義和必要性。 精神分裂癥的分型，臨床上除傳統(tǒng)的4型，即單純型、緊張型、青春型和偏執(zhí)型外，尚可見其他類型。 ①單純型：本型占住院精神分裂癥病人的1%～4%。根據(jù)1982年全國12個地區(qū)調(diào)查資料，城市為2.2%，農(nóng)村為4.9%。本型青少年起病，起病緩慢，持續(xù)進行，臨床特點為日益加重的孤僻、被動、活動減少、生活懶散；情感逐漸淡漠，對生活學(xué)習(xí)的興趣愈來愈減少，對親友表現(xiàn)冷淡；行為退縮，日益脫離現(xiàn)實生活。臨床癥狀主要是逐漸發(fā)展的人格衰退?；糜X和妄想不明顯。此型病人在發(fā)病早期常不被注意，往往經(jīng)數(shù)年病情發(fā)展較嚴重時才被發(fā)現(xiàn)。治療效果較差。 ②青春型：本型占住院精神分裂癥的8%(北京)、12.5%(上海)和26.4%(南京)。1982年全國調(diào)查資料，在各類型中城市占18.4%，農(nóng)村占13.6%。多在青春期急性或亞急性起病。臨床主要表現(xiàn)是：言語增多，內(nèi)容荒誕離奇，想入非非，思維零亂，甚至破裂；情感喜怒無常，變化莫測；表情做作，好扮弄鬼臉；行為幼稚、愚蠢、奇特，常有興奮沖動。病人的本能活動(性欲、食欲)亢進，也可有意向倒錯，如吃臟東西、吃痰、吃大小便等?；糜X生動，妄想片段，常零亂不固定，內(nèi)容荒誕與病人的愚蠢行為相一致。此型病程發(fā)展較快，雖可有自發(fā)緩解，但維持不久易再發(fā)。抗精神病藥物系統(tǒng)治療和維持治療可延長緩解期，減少發(fā)病。 ③緊張型：本型占住院精神分裂癥病人的6.9%(南京)、11%(上海)和16%(北京)。近年來有減少趨勢。國內(nèi)12個地區(qū)的社區(qū)調(diào)查資料(1982)城市僅2例(1.5%)，農(nóng)村無1例。大多數(shù)起病于青年或中年。起病較急，病程多呈發(fā)作性。主要表現(xiàn)為緊張性興奮和緊張性木僵，兩者交替出現(xiàn)，或單獨發(fā)生。臨床上以緊張性木僵多見。 A.緊張性木僵：突出的表現(xiàn)是運動性抑制。輕者動作緩慢，少語少動，或長時期保持某一姿勢不動。重者終日臥床，不食不動，緘默不語，對周圍環(huán)境刺激(言語、冷熱、疼痛等)不起反應(yīng)，以致唾液留在口內(nèi)也不咽不吐，順口角流下。肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲、被動性服從，有時則相反，出現(xiàn)主動性違拗，此時可出現(xiàn)模仿動作、模仿言語。偶可伴有幻覺和妄想。病人呈運動性抑制，但對周圍事物的感知仍存在，病后對所經(jīng)歷事件均能回憶。一般持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。文獻記載木僵狀態(tài)有持續(xù)數(shù)年或十數(shù)年者。 B.緊張性興奮：以突然發(fā)生的運動性興奮為特點。病人行為沖動，不可理解，言語內(nèi)容單調(diào)刻板。如病人突然起床，砸東西，傷人毀物，無目的地在室內(nèi)徘徊，不停地在原地踏步。可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，轉(zhuǎn)入木僵狀態(tài)。此型自發(fā)緩解較其他類型常見。 ④偏執(zhí)型：又稱妄想型。為4型中最常見的類型，社區(qū)資料和住院病人資料占精神分裂癥病人一半以上。發(fā)病年齡較晚，多在青壯年或中年。起病較緩慢，病初表現(xiàn)為敏感多疑，逐漸發(fā)展為妄想。妄想的范圍可逐漸擴大，有泛化趨勢。北醫(yī)精神科對117例住院早期精神分裂癥偏執(zhí)型的臨床動態(tài)觀察(趙傳繹，1960)，亞急性起病(55/117)或緩慢起病者(47/117)共占87.18%。妄想內(nèi)容以關(guān)系妄想、被害妄想最多見，其次是自罪、影響、中毒和嫉妒妄想。絕大多數(shù)病人有數(shù)種妄想同時存在。偏執(zhí)型一般不伴有感知障礙，或雖伴有幻覺，但在整個病程中仍以妄想為主者占多數(shù)?；糜X中以言語性幻聽最常見，內(nèi)容多使人不愉快：如諷刺、批評、評議、威脅、命令等。幻聽又可分為真性和假性。也可有幻視、幻嗅、幻觸和內(nèi)臟、本體感受器幻覺，但比幻聽要少。病人的幻覺和妄想內(nèi)容多較離奇、抽象、脫離現(xiàn)實，而情感行為則常受妄想或幻覺的支配，內(nèi)向性癥狀除表現(xiàn)為不暴露自己的病態(tài)體驗外，大多數(shù)病人沉湎于幻覺或妄想體驗之中，不與周圍接觸，此種內(nèi)向性癥狀隨著病情好轉(zhuǎn)而逐漸消失。部分病人在發(fā)病數(shù)年后，在相當長的一階段內(nèi)，部分工作能力尚能保存，往往不易早期發(fā)現(xiàn)。病程發(fā)展較其他類型緩慢，如治療徹底可獲得較滿意的緩解。 國外有些作者對精神分裂癥住院病人類型進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)近20年來，青春型、緊張型病人相對減少，妄想型病人逐漸增多。如Morrison(1974)報道1920～1944年住院病人965例和1945～1966年住院病人1243例，青春型從26.94%下降為5.79%；緊張型從14.20%下降至8.45%。妄想型則從24.46%上升至40%。其他作者亦有類似發(fā)現(xiàn)。其原因有待于從社會文化、對待精神病人的態(tài)度、治療和藥理等方面因素進行分析。 ⑤其他類型：臨床上各型部分癥狀同時存在，難以分型者不少見，稱未分化型。國際分類第10版對本病的分型，除傳統(tǒng)的四型外，有未定型、精神分裂癥后抑郁，以及殘留型和其他。 精神分裂癥未分化型，系指病人的精神癥狀符合精神分裂癥的診斷標準，有明顯的精神病癥狀，如妄想、幻覺、破裂性思維或嚴重的行為紊亂，但又不宜歸入妄想型、青春型或緊張癥型者。此時往往存在不止一個類型的精神癥狀，但又難以判斷何種為主要臨床相。 精神分裂癥后抑郁，是指當病人癥狀部分或大部分控制后，病人出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。這種抑郁狀態(tài)可能是本病癥狀的組成部分，也可能是病人在癥狀控制后出現(xiàn)的心理反應(yīng)；亦可能由神經(jīng)阻滯劑引起。抑郁一般不達到重性抑郁程度，但存在自殺的危險性，臨床上應(yīng)予重視。 當早期的陽性癥狀已基本消失，病程遷延呈慢性，臨床癥狀以陰性癥狀為主時，稱精神分裂癥殘留型。 在臨床分型方面，DSM-Ⅳ與上述ICD-10有所不同，見表6。 ⑥精神分裂癥Ⅰ型和Ⅱ型兩個綜合征的概念：英國學(xué)者T.Crow(1980)根據(jù)Johnstone(1976，1978)對一組精神分裂癥病人的CT研究，發(fā)現(xiàn)病人腦室較相同年齡和職業(yè)的對照組明顯擴大。腦室擴大不能用過去的物理治療解釋，而在精神分裂癥組，與認知功能明顯相關(guān)。在治療反應(yīng)上，急性發(fā)作的精神分裂癥對神經(jīng)阻滯劑明顯有效，而陰性癥狀的病人則否。精神分裂癥病人尸解腦標本研究，發(fā)現(xiàn)在紋狀體部位有D2受體數(shù)目增加，以后又進一步發(fā)現(xiàn)D2受體數(shù)目的多少與生前精神癥狀評定中的陽性癥狀有明顯相關(guān)，與陰性癥狀未發(fā)現(xiàn)相關(guān)。因此Crow認為DA假設(shè)仍有吸引力，但不能解釋智力損害，亦難以解釋有些精神分裂癥對神經(jīng)阻滯劑沒有治療反應(yīng)，提出了本病的病理變化除神經(jīng)生化成分外，尚有一個腦結(jié)構(gòu)變化的成分。后者與預(yù)后差、智能損害有關(guān)。作者提出了兩個綜合征：Ⅰ型和Ⅱ型；與臨床陽性癥狀和陰性癥狀，神經(jīng)阻滯劑的不同治療反應(yīng)和預(yù)后，以及以兩種病理過程為基礎(chǔ)的假設(shè)。詳見表7。 Crow提出的概念推動了一系列臨床研究工作。在陰性癥狀和陽性癥狀是否是獨立的變量問題上，有作者應(yīng)用行為損害量表、神經(jīng)和認知狀態(tài)量表對500例精神分裂癥進行研究，發(fā)現(xiàn)陰性癥狀、智力損害、不良行為及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之間有明顯相關(guān)，說明在慢性住院病人中，陰性癥狀是相對的獨立變量。Crow認為兩個綜合征是相對獨立的過程，在同一病人身上可以同時存在，但在病程的不同時間內(nèi)，推測是單一病原的不同表現(xiàn)。但Andreasen認為陽性癥狀和陰性癥狀是一個單一的連續(xù)過程。 ⑦妄想癡呆(paraphrenia)：克雷丕林把有些不發(fā)展到人格衰退的妄想劃分出來，命名為妄想癡呆。以后曾有不少作者企圖把以妄想為主要癥狀、內(nèi)容相當固定、結(jié)構(gòu)嚴密而系統(tǒng)、但精神分裂癥特征性癥狀不明顯的病人分出來成為一組偏執(zhí)性精神病。這種嘗試一直存在著爭論。就克雷丕林自己診斷的78例妄想癡呆，有半數(shù)以后出現(xiàn)了典型的精神分裂癥癥狀。這組病人的臨床特點是：情感始終生動活躍，起病年齡較晚，在30～35歲，病前性格很少屬分裂性或敏感多疑的性格。此外，妄想固定、結(jié)構(gòu)嚴密、系統(tǒng)。病程發(fā)展緩慢，人格的破壞也較少。 克雷丕林將妄想癡呆分為下列4種： A.系統(tǒng)性妄想癡呆.妄想發(fā)展緩慢，有系統(tǒng)化趨勢，精神活動在長時期內(nèi)保持比較完整。某些系統(tǒng)性妄想癡呆與妄想狂癥狀十分相似。 B.夸大性妄想癡呆-夸大妄想最為多見，情緒喜悅，類似輕躁狂。 C.幻想性妄想癡呆。 D.虛構(gòu)性妄想癡呆。 后兩者均有明顯的迫害妄想和夸大妄想?；孟胄缘耐胴S富，荒誕無稽；虛構(gòu)性的妄想內(nèi)容中摻雜假性回憶。以上4種中以系統(tǒng)性妄想癡呆研究最多。 關(guān)于妄想癡呆的歸屬問題，部分學(xué)者認為妄想癡呆應(yīng)作為一綜合征，而不是一個獨立的疾病單元。如Kepбиков(1958)將妄想癡呆作為精神分裂癥偏執(zhí)型的一個變異來描述，認為其臨床發(fā)展過程與法國Magnan所研究的慢性妄想性精神病相同。南京精神病防治院對診斷為妄想癡呆的病人，經(jīng)16～20年隨訪觀察，認為不支持妄想癡呆是一個獨立疾病單元的觀點(翟書濤，1978)?，F(xiàn)舉一例病程為30年的系統(tǒng)性妄想癡呆最終出現(xiàn)精神分裂癥特有癥狀的病例，其發(fā)病經(jīng)過和歸轉(zhuǎn)如下。 病例：女，50歲。病前富于幻想和感情，工作能力強，為一頗有造就的藝術(shù)家。病人在35歲時夫妻感情破裂離婚，在精神因素的強烈影響下起病。起初病人出現(xiàn)鐘情妄想和被害體驗，認為某醫(yī)生對己鐘情，懷疑壞人知道她是革命家屬而對其跟蹤。妄想緩慢發(fā)展，10余年來未與該醫(yī)生見面，仍堅信不疑，認為對方通過心理學(xué)家測驗她的思想感情。在鐘情體驗的基礎(chǔ)上交織被害體驗，認為心理學(xué)家受壞人利用對其迫害。曾多次寫信上告，堅決要求破案。于1951～1960年在外地4次因癥狀加重住院治療。當癥狀得到控制后，生活表現(xiàn)如常人，鉆研業(yè)務(wù)，搞創(chuàng)作。雖病程15年，病人工作能力、性格、情感均無明顯變化，與家人相處感情好。于1961～1965年前后3次因癥狀加重住北醫(yī)精神科治療。病人于住院期間與周圍接觸主動，待人接物有禮，言談中肯。主動敘述15年來的病態(tài)體驗，描述詳細，情節(jié)復(fù)雜。將現(xiàn)實生活中的所見所聞編織成一個結(jié)構(gòu)嚴密的系統(tǒng)妄想。病人在敘述經(jīng)過時帶濃厚情感色彩，言談風(fēng)趣，情感生動細膩。她的妄想內(nèi)容每次犯病時都一樣。認為10多年來一直有心理學(xué)家間歇地測驗她的思想感情。心理測驗是通過周圍人的一言一行、一哭一笑、表情動作來進行的。通過十多年的鍛煉也學(xué)會了一套對付他們的“心理戰(zhàn)術(shù)”。但復(fù)發(fā)一次，妄想邏輯更為荒謬。至1965年第3次入院時，出現(xiàn)被控制感、物理影響妄想，并伴有幻觸，認為有人用儀器操縱她，使她興奮，血壓上升，用儀器在她的身上通電。1965年出院后，病情緩解不完全，自知力缺如。如病人仍認為：“有人跟蹤自己，但自己不管了”，“過去想法屬實”。近10年來一直未去單位工作。1978年隨訪時，病人在家做翻譯工作，對人熱情，但不愿講病情，認為無病。距離發(fā)病，全病程已32年。 Mayer-Gross(1977)根據(jù)病因?qū)W資料，認為妄想癡呆病人家屬中有精神分裂癥遺傳者較少，外因在起病中有一定作用，因此這一類型與精神分裂癥的關(guān)系需要重新考慮。 ⑧老年期精神分裂癥：由于人口學(xué)的變化，老年人在人口中的比例愈來愈大，老年期精神分裂癥日益受到重視。根據(jù)聯(lián)合國人口司編制的資料，我國60歲及以上人口至2000年上升為13458萬，即1.3億，到2025年將增至2.8億，增長速度十分可觀。 A.流行病學(xué)調(diào)查資料： a.患病率：根據(jù)歐洲7個國家的資料，60歲及以上人群中的患病率為0%～2.22%，平均為0.32%(Hafner H，1994)。NIMH支持的試點地區(qū)調(diào)查，用DSM-Ⅲ診斷分類、DIS交談表，65歲及以上人群6個月患病率，男性0.1%，女性0.9%；丹麥按ICD-8診斷標準，65歲及以上人群，女性患病率為0.4%～0.6%，6000名居民中無1例男性(Babigian HM，Read SK，1994)。 1982年我國12個地區(qū)精神疾病流行學(xué)調(diào)查資料以ICD-9為診斷標準，PSE癥狀評定檢查法，在4619名60歲及以上老人中，精神分裂癥的患病率0.46%，女性0.72%，男性0.13%。與丹麥資料相一致，女性患病率明顯高于男性。1993年用同樣調(diào)查工具和診斷標準，在同樣地區(qū)，60歲及以上人群的患病率為0.99%，較1982年有明顯上升，女性患病率仍明顯高于男性，女∶男為1.9%∶0.6%(劉至廣，1998)。 b.發(fā)病率：發(fā)病率的報告少。DSM-Ⅲ-R將45歲以后發(fā)病的稱為晚發(fā)性精神分裂癥，DSM-Ⅳ則將發(fā)病年齡完全除去。歐洲的文獻資料沒有發(fā)病年齡的限制。Kay和Bergmann報告，45～55歲人群的發(fā)病率為0.3‰～0.5%；Babigian和Lehman(1995)報告65歲以上人群精神分裂癥和偏執(zhí)狀態(tài)的年治療發(fā)病率為0.27‰。 B.臨床特點： a.晚發(fā)性精神分裂癥(late-onset schizophrenia)：按DSM-Ⅲ-R診斷標準，45歲以后發(fā)病的精神分裂癥稱晚發(fā)性精神分裂癥。多數(shù)作者的觀察，以女性、偏執(zhí)型的比例較大，幻聽是第2個常見癥狀。Schneider一級癥狀，如思維插入、思維廣播有時可見，但較青年發(fā)病者少。陰性癥狀少見。有作者報道，病前人格以偏執(zhí)為特征者，轉(zhuǎn)為慢性的危險性高。對抗精神病藥物的治療反應(yīng)良好(H.Hafner M，1994；Alan Lipton，1995)。 b.慢性早發(fā)性精神分裂癥：45歲以前發(fā)病慢性病程者，可以在晚年癥狀加重。癥狀學(xué)和社會功能很不相同。部分出現(xiàn)緩解，大部分病人從特征性癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)椴惶哂刑禺愋缘陌Y狀。妄想和幻覺則很少。 C.老齡化對老年精神分裂癥的影響：老齡化是一個生物學(xué)過程。它影響業(yè)已存在的精神分裂癥：驅(qū)動力減低，性格趨于安靜，緩和情感色彩的成分。老年人的感覺功能損害：聽覺功能損害，可使老年人出現(xiàn)多疑。聽覺和視覺損害，可加劇業(yè)已存在的精神分裂癥癥狀。 有作者在門診用癡呆評定表發(fā)現(xiàn)老年精神分裂癥較一般老年人口更多出現(xiàn)認知損害。但目前尚難確定，病人的這種障礙是本病的組成部分，或為社會心理因素影響所致，或與精神分裂癥無關(guān)的癡呆過程。 一般認為大多數(shù)老年精神分裂癥病人的認知障礙有別于癡呆癥候群。尸檢10個老年精神分裂癥伴有確定認知缺陷者，與同年齡配對老年性癡呆病人作對照，發(fā)現(xiàn)前者不具有為老年性癡呆所具有的典型神經(jīng)病理表現(xiàn)(Alan Lipton，1995)。[收起]
精神分裂癥是一種主要以感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)為表現(xiàn)精神病。臨床癥狀十分復(fù)雜和多樣。其主要癥狀如下： 1.精神癥狀 本病的不同類型、不同階段的臨床表現(xiàn)可有很大差別。但它均具有特征性的思維、情感、行為的不協(xié)調(diào)和脫離現(xiàn)實環(huán)境的特點。布魯勒(E.Bleuler)認為，本病的主要臨床特點是人格的分裂。從癥狀機制出發(fā)，分為原發(fā)性癥狀和繼發(fā)性癥狀。布魯勒所指的原發(fā)性癥狀包括聯(lián)想障礙(Association)、情感淡漠(Apathy)、意志缺乏(Abulia)和繼之而來的內(nèi)向性(Autism)。K.Schneider則將精神分裂癥的特征性癥狀稱為一級癥狀。現(xiàn)分別介紹...[詳細]
實驗室檢查
本病目前尚無特異性實驗室檢查，當出現(xiàn)合并癥，如感染等，實驗室檢查顯示并發(fā)癥的陽性結(jié)果。
診斷
精神分裂癥的診斷在遺傳生物學(xué)、生物化學(xué)等實驗室檢查尚未發(fā)現(xiàn)有特異性變化以前，主要依據(jù)臨床特點，即診斷建立在臨床觀察和描述性精神病理學(xué)的基礎(chǔ)上。 精神分裂癥是一組原因未明的精神病。分類和診斷標準是與對本病的概念有關(guān)，其有效性有待于病程和預(yù)后、對治療的反應(yīng)、遺傳學(xué)資料以及生物學(xué)調(diào)查的檢驗。操作性診斷標準(operational diagnostic criteria)是在近10多年來，基于這個考慮而發(fā)展起來的。當前國外具有一定影響的診斷標準有以下幾個方面： 克雷丕林對本病的疾病分類學(xué)概念是基于病程和預(yù)后。他確定早發(fā)性癡呆的特征是內(nèi)在病因、病程導(dǎo)致精神殘疾，預(yù)后以精神衰退為歸轉(zhuǎn)。這一概念至今在某些學(xué)派的診斷標準中具有影響。 E.Bleuler在描述精神分裂癥癥狀時，區(qū)分基本癥狀和附加癥狀，認為基本癥狀為：思維聯(lián)想障礙(association)、情感淡漠(apathy)、矛盾意向(ambivalence)和內(nèi)向性(autism)，有4A之稱，是精神分裂癥的特征性癥狀，有診斷意義。Bleuler的概念對現(xiàn)今國際診斷標準仍具有影響。 為了提高精神分裂癥診斷標準的可靠性，不少學(xué)者對精神分裂癥的特征性癥狀進行了研究。如K.Schneider提出了首級癥狀，認為病人如果有首級癥狀中的某項，而沒有器質(zhì)性癥狀，即可診斷為精神分裂癥。K.Schneider的首級癥狀具體內(nèi)容是：思想化聲(思維鳴響)；爭論性幻聽；評議性幻聽；軀體影響妄想；思維被奪；思維被插入；思維擴散或被廣播；被強加的感情；被強加的意志、沖動；妄想性知覺。其中第1～3項為特征性幻聽，最后一項為特殊意義妄想，其他均屬精神自動癥的被控制體驗。這些體驗來自病人主訴，有容易確定、臨床使用可靠性高的優(yōu)點。但Bleuler的基本癥狀未引入這一系統(tǒng)，是主要遺憾。 鑒于特征性癥狀在臨床應(yīng)用上有一定局限性，近年來發(fā)展了癥狀聚類(symptom cluster)的診斷方向。如Carpenter等(1976)用PSE檢查方法，收集國際精神分裂癥的多見癥狀，經(jīng)電子計算機統(tǒng)計，找出了9項精神分裂癥的多見癥狀和3項非精神分裂癥的多見癥狀。9項精神分裂癥多見癥狀是：思維鳴響；內(nèi)心被揭露；不能和別人建立情感上的聯(lián)系；情感淡漠；自知力缺乏；妄想泛化；思維不連貫；言談不可信；荒謬的妄想；虛無妄想。3項非精神分裂癥的多見癥狀是：早醒；表情抑郁和情緒昂揚。根據(jù)他的資料，80%急性和亞急性精神分裂癥具有5項以上多見癥狀。 當前國際上影響較大的診斷標準是世界衛(wèi)生組織制定的國際疾病分類第9次和第10次修訂版(ICD-9、ICD-10)、美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第3版(DSM-Ⅲ)及最近發(fā)表的第4版(DSM-Ⅳ)。 ICD-9、ICD-10有關(guān)精神分裂癥的診斷標準與布魯勒的傳統(tǒng)概念相等同，在癥狀學(xué)診斷標準方面，重視K.Schneider的一級癥狀，有癥狀標準，癥狀標準中包括了基本人格改變，特征性思維聯(lián)想障礙，被控制感，評議性幻聽；思維剝奪或插入，陰性癥狀和社會退縮。在概念中指出兩條排除癥狀：意識清楚且智力保存。其特點是要求在上述各類癥狀中有兩項，無病程上的要求。要求特征性癥狀至少在1個月以上的大多數(shù)時間肯定存在。 美國DSM-Ⅲ(1980)的診斷標準系統(tǒng)是以Feighner診斷標準(1972)和Spitzer研究用診斷標準(research diagnostic criteria，RDC)為基礎(chǔ)發(fā)展起來的，有較明確的納入標準和除外標準。其要點有：①急性期有某些精神癥狀；②病后功能有所減退；③起病在45歲以前；④不是由于器質(zhì)性障礙或精神發(fā)育遲滯；⑤病期在6個月以上。癥狀標準包括思維形式障礙，即言語不連貫、思維聯(lián)想散漫、思維明顯不合邏輯或言語內(nèi)容顯著貧乏。但對各種思維形式障礙的確定時，要求至少合并有下列的1項：如情感遲鈍、平淡或不恰當；妄想或幻覺以及緊張癥或其他顯著的行為紊亂。其病期的規(guī)定較嚴：至少持續(xù)6個月。此外病后功能有減退。如病期超過2周不到6個月，稱精神分裂癥樣障礙(schizophreniform disorder)。DSM-Ⅳ取消了起病年齡標準，癥狀學(xué)標準較簡化，合并為5條，即妄想、幻覺、言語紊亂、行為紊亂和陰性癥狀。 我國精神分裂癥的診斷標準，在癥狀標準中，接受了布魯勒的基本癥狀的概念以及附加癥狀中的某些病態(tài)體驗內(nèi)容：如精神自動癥，原發(fā)性妄想，包括了Schneider的首級癥狀內(nèi)容。克雷丕林的疾病分類學(xué)概念，在我國傳統(tǒng)的診斷標準中也有一定反映，即病程有不斷發(fā)展的趨勢，導(dǎo)致以人格特殊變化為特點的轉(zhuǎn)歸。由于診斷標準掌握的寬嚴程度不一，以及研究工作的需要，第1版精神分裂癥操作性診斷標準發(fā)表于全國12個地區(qū)精神疾病流行學(xué)調(diào)查手冊(許又新，1983)。癥狀標準的內(nèi)容與DSM-Ⅲ十分接近。 1984年10月中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)精神科分會召開的學(xué)術(shù)討論會議上，進一步進行了討論。在癥狀標準上規(guī)定更嚴格一些，要求至少有2個典型的特征性癥狀或3個不典型的特征性癥狀。癥狀內(nèi)容與ICD-9相接近。 1989年4月由中華神經(jīng)精神科學(xué)會制訂的中國精神疾病分類方案與診斷標準第2版中(CCMD-Ⅱ)，精神分裂癥的操作性診斷標準的內(nèi)容在嚴重程度標準略有改動，其他與1984年標準相同。 1993年7月我國中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)精神科分會，在參考國際分類第10版(ICD-10)和美國診斷統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)草案后，歸納國內(nèi)各地修訂意見，在大連召開CCMD-2修訂會議，形成CCMD-2-R，并于1994年5月在泉州舉行的會議上通過。除嚴重程度標準在文字上有改動，癥狀學(xué)標準規(guī)定的8項內(nèi)容中有兩項外，其他與CCMD-Ⅱ相一致(表8)。 現(xiàn)將3種不同精神分裂癥診斷標準比較介紹如下，見表8。
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精神分裂癥的診斷在遺傳生物學(xué)、生物化學(xué)等實驗室檢查尚未發(fā)現(xiàn)有特異性變化以前，主要依據(jù)臨床特點，即診斷建立在臨床觀察和描述性精神病理學(xué)的基礎(chǔ)上。 精神分裂癥是一組原因未明的精神病。分類和診斷標準是與對本病的概念有關(guān)，其有效性有待于病程和預(yù)后、對治療的反應(yīng)、遺傳學(xué)資料以及生物學(xué)調(diào)查的檢驗。操作性診斷標準(operational diagnostic criteria)是在近10多年來，基于這個考慮而發(fā)展起來的。當前國外具有一定影響的診斷標準有以下幾個方面： 克雷丕林對本病的疾病分類學(xué)概念是基于病程和預(yù)后。他確定早發(fā)性癡呆的特征是內(nèi)在病因、病程導(dǎo)致精神殘疾，預(yù)后以精神衰退為歸轉(zhuǎn)。...[詳細]
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精神分裂癥的診斷在遺傳生物學(xué)、生物化學(xué)等實驗室檢查尚未發(fā)現(xiàn)有特異性變化以前，主要依據(jù)臨床特點，即診斷建立在臨床觀察和描述性精神病理學(xué)的基礎(chǔ)上。 精神分裂癥是一組原因未明的精神病。分類和診斷標準是與對本病的概念有關(guān)，其有效性有待于病程和預(yù)后、對治療的反應(yīng)、遺傳學(xué)資料以及生物學(xué)調(diào)查的檢驗。操作性診斷標準(operational diagnostic criteria)是在近10多年來，基于這個考慮而發(fā)展起來的。當前國外具有一定影響的診斷標準有以下幾個方面： 克雷丕林對本病的疾病分類學(xué)概念是基于病程和預(yù)后。他確定早發(fā)性癡呆的特征是內(nèi)在病因、病程導(dǎo)致精神殘疾，預(yù)后以精神衰退為歸轉(zhuǎn)。...[詳細]
治療
精神分裂癥的治療中，抗精神病藥物起著重要作用。支持性心理治療，改善病人的社會生活環(huán)境以及為提高病人社會適應(yīng)能力的康復(fù)措施，亦十分重要。一般在急性階段，以藥物治療為主。慢性階段，心理社會康復(fù)措施對預(yù)防復(fù)發(fā)和提高病人社會適應(yīng)能力有十分重要的作用。 1.抗精神病藥物治療 抗精神病藥物，又稱神經(jīng)阻滯劑，能有效地控制精神分裂癥的精神癥狀，40多年來廣泛應(yīng)用于臨床，明顯提高了精神癥狀的緩解率和精神病患者的出院率。有作者統(tǒng)計近100項(AF Lehman，1998)雙盲對照，發(fā)現(xiàn)抗精神病藥物能對50%～80%左右精神分裂癥陽性癥狀有明顯療效，而對照安慰劑僅5%～45%左右。 最常用的抗精神病藥物，最早在20世紀50年代發(fā)現(xiàn)的有以氯丙嗪為代表的吩噻嗪類(Phenothiazine)藥物；繼之出現(xiàn)以氟哌啶醇為代表的丁酰苯類(Butyrophenone)，以及以氯普噻噸(泰爾登)為代表的硫雜蒽類(Thioxanthene)藥物。按臨床作用特點，可分為低效價和高效價兩類。前者以氯丙嗪為代表，以鎮(zhèn)靜作用強、抗興奮和抗幻覺妄想作用明顯、錐體外系副作用較輕、但對心血管和肝功能影響較明顯為特點，治療劑量較大。第二類以氟哌啶醇、三氟拉嗪為代表。此類藥物的抗幻覺、妄想作用較突出，錐體外系副作用較嚴重，無鎮(zhèn)靜、抗興奮作用，對內(nèi)臟功能的副作用較輕。此外又發(fā)現(xiàn)苯甲酰胺類(Benzamide)的舒必利(sulpiride)亦是有效的抗精神病藥物。 非典型抗精神病藥物氯氮平有明顯鎮(zhèn)靜和抗精神病癥狀的作用，而錐體外系副作用甚輕。其主要副作用是可出現(xiàn)粒細胞減少甚至缺乏的副作用。一度在國際上停止使用，但以后發(fā)現(xiàn)氯氮平對難治性精神分裂癥的療效優(yōu)于前幾類抗精神病藥物而又開始在臨床應(yīng)用。但需要長期監(jiān)測白細胞總數(shù)及分類，尤其在治療早期。此外，氯氮平的發(fā)現(xiàn)引起了神經(jīng)生化和精神藥理學(xué)界對5-HT拮抗作用在治療效果以及神經(jīng)阻滯劑耐受性方面的關(guān)注(Fleischnacker WW，1999)。 為減輕上述抗精神病藥物的副作用，出現(xiàn)了第二代抗精神病藥物，如既作用于DA受體，又作用于5-HT受體的利培酮(Risperidone)以及與氯氮平化學(xué)結(jié)構(gòu)類似，但沒有白細胞缺乏副作用的藥物奧氮平(Olanzapine)，以及其他如佐替平(Zotepine)和奎硫平(Quetiapine)等。 藥物的選擇，應(yīng)考慮到臨床癥狀特點以及病人的軀體狀況特點。 (1)急性期系統(tǒng)藥物治療：首次發(fā)病或緩解后復(fù)發(fā)的病人，抗精神病藥物治療力求系統(tǒng)和充分，以求得到較深的臨床緩解。一般療程為8～10周。常用抗精神病藥物的劑量如下： ①氯丙嗪：治療劑量一般為300～400mg/d。60歲以上老年人的治療劑量，一般為成人的1/2或1/3。 ②奮乃靜：除鎮(zhèn)靜作用不如氯丙嗪外，其他同氯丙嗪。對心血管系統(tǒng)、肝臟和造血系統(tǒng)的副作用較氯丙嗪輕。適用于老年、軀體情況較差的患者。成人治療量40～60mg/d。 ③三氟拉嗪：藥物不僅無鎮(zhèn)靜作用，相反有興奮、激活作用。有明顯抗幻覺妄想作用。對行為退縮、情感淡漠等癥狀有一定療效。適用于精神分裂癥偏執(zhí)型和慢性精神分裂癥。成人劑量20～30mg/d。 ④氟哌啶醇：是丁酰苯類藥物。本藥能較迅速地控制精神運動性興奮，有抗幻覺妄想作用，對慢性癥狀亦有一定療效。錐體外系副作用較明顯。成人治療劑量12～20mg/d。 ⑤氟哌噻噸(三氟噻噸，復(fù)康素)：本藥對陰性癥狀效果較好。劑量10～20mg/d。日量在20mg以上時，易出現(xiàn)錐體外系副作用。對造血系統(tǒng)、肝、腎無毒性作用。起效較快，2周內(nèi)見效。 ⑥珠氯噻噸(氯噻噸，高抗素)：本藥對妄想、幻覺以及興奮、沖動等行為障礙效果較好。每片10mg，治療劑量40～80mg/d。起效較快，1周可出現(xiàn)療效。 ⑦[收起]
精神分裂癥的治療中，抗精神病藥物起著重要作用。支持性心理治療，改善病人的社會生活環(huán)境以及為提高病人社會適應(yīng)能力的康復(fù)措施，亦十分重要。一般在急性階段，以藥物治療為主。慢性階段，心理社會康復(fù)措施對預(yù)防復(fù)發(fā)和提高病人社會適應(yīng)能力有十分重要的作用。 1.抗精神病藥物治療 抗精神病藥物，又稱神經(jīng)阻滯劑，能有效地控制精神分裂癥的精神癥狀，40多年來廣泛應(yīng)用于臨床，明顯提高了精神癥狀的緩解率和精神病患者的出院率。有作者統(tǒng)計近100項(AF Lehman，1998)雙盲對照，發(fā)現(xiàn)抗精神病藥物能對50%～80%左右精神分裂癥陽性癥狀有明顯療效，而對照安慰劑僅5%～45%左右。 最常用的抗...[詳細]
預(yù)后
精神分裂癥的病程經(jīng)過有間斷發(fā)作和持續(xù)兩類。前者精神癥狀急劇出現(xiàn)一段時間后，間隔以緩解期。部分病人發(fā)作一次緩解后終生不發(fā)作。持續(xù)性病程者病程遷延呈慢性，其中部分病人可出現(xiàn)精神衰退。 1.病程經(jīng)過與預(yù)后 一般起病較急、有明顯誘因、病前性格無明顯缺陷、家族遺傳史不明顯、病程為間斷發(fā)作者預(yù)后較好。如能早期發(fā)現(xiàn)及治療，多數(shù)可獲得滿意療效，癥狀可及時控制。 克雷丕林將早發(fā)性癡呆作為疾病單元提出時，對本病的預(yù)后是悲觀的，認為只有13%的病人沒有衰退。E.Bleuler(1941)提出精神分裂癥的概念的含義比早發(fā)性癡呆較為廣泛。作者對500例初次發(fā)病的精神分裂癥患者發(fā)病15年后的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)病人的轉(zhuǎn)歸有痊愈、輕度缺陷、明顯缺陷和癡呆4類，每類均約占1/4左右，并提出衰退的出現(xiàn)與病程經(jīng)過的性質(zhì)密切有關(guān)。起病緩慢的病人大多數(shù)出現(xiàn)衰退，周期性病程者出現(xiàn)衰退只是少數(shù)。Langfeldt(1937)提出了精神分裂癥樣精神病的概念與過程性精神分裂癥相區(qū)別。對這兩種病人的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)急性精神分裂癥、病前性格不是分裂性、對社會適應(yīng)良好、精神癥狀在明顯誘因下發(fā)生的一組病人，與過程性精神分裂癥相反，預(yù)后良好。110例為Langfeldt診斷為典型的精神分裂癥，只1人痊愈，4人明顯進步；44例診斷為精神分裂癥樣精神病者，88%預(yù)后良好(隨訪時間5～15年)。 北京醫(yī)科大學(xué)對82名社區(qū)精神分裂癥病人，平均病程為20年者，進行病程和結(jié)局相關(guān)因素的分析，采用標準化的評定工具和多元逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)在18個因素中，影響結(jié)局的主要相關(guān)因素為：精神病發(fā)作次數(shù)、持續(xù)治療、自殺行為、陰性癥狀、家屬經(jīng)濟狀況和總的疾病發(fā)展趨勢。對上述因素進一步用通徑分析(Path Analysis)分析影響結(jié)局主要因素之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)直接作用因素為：陰性癥狀的嚴重程度和總的疾病發(fā)展趨勢(梁建輝，1998)。資料提示，遷延性的病程和陰性癥狀影響本病的結(jié)局。 2.社會文化、社會心理因素和預(yù)后 精神分裂癥的2年及5年的跨文化國際協(xié)作表明，發(fā)展中國家(印度、尼日利亞)病人的預(yù)后較發(fā)達國家(英國等)為好，推測可能受家庭背景、患者與家屬往來、職業(yè)、社會經(jīng)濟文化等因素影響(Sartorius，1977；Jablensky，1992)。國內(nèi)12個地區(qū)協(xié)作調(diào)查資料(1982)，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥病人預(yù)后與家庭經(jīng)濟水平和家庭成員對病人的態(tài)度有關(guān)。上等經(jīng)濟水平家庭中的病人，預(yù)后良好者占52%，下等經(jīng)濟水平者占23.4%。這種相關(guān)見于城鄉(xiāng)兩組病人，而城市更為明顯。在10年后，即1993年對上述7個地區(qū)精神分裂癥的調(diào)查資料，城鄉(xiāng)精神分裂癥患病率的分布及與家庭經(jīng)濟水平關(guān)系與1982年相同(陳昌惠，1998)。 3.預(yù)后與治療 20世紀50年代以來，隨著抗精神病藥物的廣泛應(yīng)用，臨床緩解率有明顯提高。 Mayer-Gross1932年報道對294例本病患者隨訪16年的資料，35%社會緩解，5%病仍重，60%仍住院或死亡。Morrison(1974)對某精神病院1934～1944年10年間所有診斷為精神分裂癥病人進行隨訪，發(fā)現(xiàn)僅17%病人恢復(fù)正常。國內(nèi)資料：上海精神病防治院(1978)對1957～1959年出院的1200例進行了出院20年的隨訪，臨床痊愈者25%，顯著好轉(zhuǎn)者33%，兩者合計58%；北醫(yī)精神病院對1950～1969年出院精神病人120例，隨訪年限10～24年的資料：臨床痊愈者占29.2%，顯著好轉(zhuǎn)者為25.8%，兩者合計55%。結(jié)果相似(表18)。
國際上歐洲瑞士M.Bleuler在Bargbolzli醫(yī)院對208例23年的隨訪，康復(fù)和明顯進步者達66%，Eiompi和Muller在瑞士Lausanna對289名病人平均37年的隨訪的研究資料中，預(yù)后良好者占49%，美國Harding等(1987)在Vermont對269名病人22～59年的隨訪，預(yù)后良好者占68%(表19)。
Hegarty等(Hegarty JD，1994)對1895～1992年西方有關(guān)精神分裂癥結(jié)局，有入組診斷標準的320篇論文，共51，800名患者的資料進行薈萃分析。發(fā)現(xiàn)40.2%的病人在平均隨訪時間5、6年(1～40年)預(yù)后較好。但在1895～1925年，缺乏特殊治療方法，預(yù)后較好者僅27.6%(SE=3.3%)；1930年出現(xiàn)休克療法，預(yù)后有進步，預(yù)后良好者為34.9%(SE=3.1%)，這一趨勢繼續(xù)發(fā)展。在1958～1985年，預(yù)后良好者達48.5%(SE=1.7%)，與1895～1955年相比，差別非常顯著(t=5.7，df=292，P＜0.0001)。作者認為可能與現(xiàn)代抗精神病藥物問世有關(guān)。為了解我國社區(qū)精神分裂癥長期結(jié)局，按WHO提供的方法及評定工具(如PSE-9，DAS，生活經(jīng)歷表LCS，陰性癥狀評定表SANS，總體評分表BRS等)，對1982年12個地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查中8個地區(qū)的城市樣本89名精神分裂癥患者進行隨訪。直接隨訪到58例。在癥狀總體功能和社會缺陷總體功能評定中，分別有28例(48%)結(jié)局好和較好者，作者認為可能與近年來普遍使用精神藥物有關(guān)(陳昌惠，1998)。[收起]
精神分裂癥的病程經(jīng)過有間斷發(fā)作和持續(xù)兩類。前者精神癥狀急劇出現(xiàn)一段時間后，間隔以緩解期。部分病人發(fā)作一次緩解后終生不發(fā)作。持續(xù)性病程者病程遷延呈慢性，其中部分病人可出現(xiàn)精神衰退。 1.病程經(jīng)過與預(yù)后 一般起病較急、有明顯誘因、病前性格無明顯缺陷、家族遺傳史不明顯、病程為間斷發(fā)作者預(yù)后較好。如能早期發(fā)現(xiàn)及治療，多數(shù)可獲得滿意療效，癥狀可及時控制。 克雷丕林將早發(fā)性癡呆作為疾病單元提出時，對本病的預(yù)后是悲觀的，認為只有13%的病人沒有衰退。E.Bleuler(1941)提出精神分裂癥的概念的含義比早發(fā)性癡呆較為廣泛。作者對500例初次發(fā)病的精神分裂癥患者發(fā)病15年后的隨訪觀察...[詳細]
國際上歐洲瑞士M.Bleuler在Bargbolzli醫(yī)院對208例23年的隨訪，康復(fù)和明顯進步者達66%，Eiompi和Muller在瑞士Lausanna對289名病人平均37年的隨訪的研究資料中，預(yù)后良好者占49%，美國Harding等(1987)在Vermont對269名病人22～59年的隨訪，預(yù)后良好者占68%(表19)。 Hegarty等(Hegarty JD，1994)對1895～1992年西方有關(guān)精神分裂癥結(jié)局，有入組診斷標準的320篇論文，共51，800名患者的資料進行薈萃分析。發(fā)現(xiàn)40.2%的病人在平均隨訪時間5、6年(1～40年)預(yù)后較好。但在1895～1925年，缺乏特殊治療方法，預(yù)后較好者僅27.6%(SE=3.3%)；1930年出現(xiàn)休克療法，預(yù)后有進步，預(yù)后良好者為34.9%(SE=3.1%)，這一趨勢繼續(xù)發(fā)展。在1958～1985年，預(yù)后良好者達48.5%(SE=1.7%)，與1895～1955年相比，差別非常顯著(t=5.7，df=292，P＜0.0001)。作者認為可能與現(xiàn)代抗精神病藥物問世有關(guān)。為了解我國社區(qū)精神分裂癥長期結(jié)局，按WHO提供的方法及評定工具(如PSE-9，DAS，生活經(jīng)歷表LCS，陰性癥狀評定表SANS，總體評分表BRS等)，對1982年12個地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查中8個地區(qū)的城市樣本89名精神分裂癥患者進行隨訪。直接隨訪到58例。在癥狀總體功能和社會缺陷總體功能評定中，分別有28例(48%)結(jié)局好和較好者，作者認為可能與近年來普遍使用精神藥物有關(guān)(陳昌惠，1998)。[收起]
精神分裂癥的病程經(jīng)過有間斷發(fā)作和持續(xù)兩類。前者精神癥狀急劇出現(xiàn)一段時間后，間隔以緩解期。部分病人發(fā)作一次緩解后終生不發(fā)作。持續(xù)性病程者病程遷延呈慢性，其中部分病人可出現(xiàn)精神衰退。 1.病程經(jīng)過與預(yù)后 一般起病較急、有明顯誘因、病前性格無明顯缺陷、家族遺傳史不明顯、病程為間斷發(fā)作者預(yù)后較好。如能早期發(fā)現(xiàn)及治療，多數(shù)可獲得滿意療效，癥狀可及時控制。 克雷丕林將早發(fā)性癡呆作為疾病單元提出時，對本病的預(yù)后是悲觀的，認為只有13%的病人沒有衰退。E.Bleuler(1941)提出精神分裂癥的概念的含義比早發(fā)性癡呆較為廣泛。作者對500例初次發(fā)病的精神分裂癥患者發(fā)病15年后的隨訪觀察...[詳細]
預(yù)防
由于精神病學(xué)在整個醫(yī)學(xué)中發(fā)展較晚，也由于本專業(yè)自身基礎(chǔ)理論的復(fù)雜性，有相當多的常見精神疾病的病因和發(fā)病機制至今尚未闡明。再加上舊觀念的影響，精神病的病因長時期地被認為是神秘莫測的而受到忽視，從而妨礙了精神病預(yù)防工作的開展。實際上，精神病人一人患病往往累及家庭和集體，無可避免地影響到勞動生產(chǎn)。有些病人還會給社會上增添長期負擔，甚至造成危害。就一個國家而論，對精神病患者的管理、安排與治療護理，無疑會增加龐大的財政開支。以美國為例，在1974年的一年中，直接、間接地用于精神病的開支已達367.8億美元(Steven，1978)?？梢?，預(yù)防精神疾病的發(fā)生不單單是醫(yī)學(xué)科學(xué)中的一個重要課題，而且也是發(fā)展社會文化和辦好社會福利事業(yè)的一項重要工作，理所當然地應(yīng)受到重視。 在精神分裂癥的一級預(yù)防尚未能實施以前，預(yù)防的重點應(yīng)放在早期發(fā)現(xiàn)、早期治療和預(yù)防復(fù)發(fā)上。因此要在社區(qū)建立精神病防治機構(gòu)，在群眾中普及精神病防治知識，消除對精神病人歧視、不正確的看法，使病人能及早發(fā)現(xiàn)和早期得到治療。在返回社會后，要動員家庭和社會力量，為病人康復(fù)創(chuàng)造條件。在社區(qū)康復(fù)機構(gòu)的指導(dǎo)和訓(xùn)練下，在家庭的支持下，提高病人社會適應(yīng)能力，減少心理應(yīng)激，堅持服藥，避免復(fù)發(fā)，減輕殘疾。國內(nèi)外的經(jīng)驗均說明其重要性和可行性。 遺傳咨詢：遺傳素質(zhì)是精神分裂癥發(fā)生的因素之一。建議處于生育年齡的病人，在精神癥狀明顯時，不宜生育子女。如雙方均患過精神分裂癥，建議避免生育。調(diào)查資料表明：父母雙方均為精神分裂癥患者，其子女罹患此病的幾率為39.2%，較父母一方為此病者的子女罹患此病的幾率(16.4%)高出1倍左右。 精神分裂癥是遺傳素質(zhì)和環(huán)境中生物學(xué)和社會心理因素共同作用下發(fā)生的?，F(xiàn)有研究資料表明，母孕期病毒感染，圍生期的合并癥、外傷以及幼年與雙親被迫分離的社會心理應(yīng)激可對精神分裂癥的發(fā)生均有一定影響。因此對高危人群的家庭及時進行咨詢，注意母孕期和分娩過程的保健，以及對其子女成長發(fā)育階段的心理健康發(fā)育環(huán)境，以減少胎兒發(fā)育成長環(huán)境中的生物學(xué)和心理應(yīng)激因素十分重要。[收起]
由于精神病學(xué)在整個醫(yī)學(xué)中發(fā)展較晚，也由于本專業(yè)自身基礎(chǔ)理論的復(fù)雜性，有相當多的常見精神疾病的病因和發(fā)病機制至今尚未闡明。再加上舊觀念的影響，精神病的病因長時期地被認為是神秘莫測的而受到忽視，從而妨礙了精神病預(yù)防工作的開展。實際上，精神病人一人患病往往累及家庭和集體，無可避免地影響到勞動生產(chǎn)。有些病人還會給社會上增添長期負擔，甚至造成危害。就一個國家而論，對精神病患者的管理、安排與治療護理，無疑會增加龐大的財政開支。以美國為例，在1974年的一年中，直接、間接地用于精神病的開支已達367.8億美元(Steven，1978)?？梢姡A(yù)防精神疾病的發(fā)生不單單是醫(yī)學(xué)科學(xué)中的一個重要課題，而且也是發(fā)展社...[詳細]
