慢性支氣管炎(chronic bronchitis)是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有氣喘等反復(fù)發(fā)作為主要癥狀，每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年以上。早期癥狀輕微，多于冬季發(fā)作，春夏緩解。晚期因炎癥加重，癥狀可常年存在。其病理學(xué)特點(diǎn)為支氣管腺體增生和黏膜分泌增多。病情呈緩慢進(jìn)行性進(jìn)展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，嚴(yán)重者常發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，甚至肺源性心臟病。
正常情況下呼吸道具有完善的防御功能，對吸入的空氣可發(fā)揮過濾、加溫和濕化的作用；氣道黏膜表面的纖毛運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射等，借此可清除氣道中的異物和病原微生物。下呼吸道還存在分泌型IgA，有抗病原微生物的作用。因此，下呼吸道一般能保持凈化狀態(tài)。全身或呼吸道局部防御和免疫功能減退，尤其是老年人，則極易罹患慢性支氣管炎，且反復(fù)發(fā)作而不愈。 1.吸煙 為本病發(fā)病的主要因素，香煙中含焦油、尼古丁和氰氫酸等化學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低，導(dǎo)致氣道凈化功能下降。并能刺激黏膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起支氣管平滑肌收縮，導(dǎo)致氣道阻力增加，以及腺體分泌增多，杯狀細(xì)胞增生，支氣管黏膜充血水腫、黏液積聚，容易誘發(fā)感染。此外，香煙煙霧還可使毒性氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫的發(fā)生。研究表明，吸煙者慢性支氣管炎的患病率較不吸煙者高2～8倍，煙齡越長，煙量越大，患病率亦越高。 2.大氣污染有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣及臭氧等對氣道黏膜上皮均有刺激和細(xì)胞毒作用。據(jù)報(bào)告空氣中的煙塵或二氧化硫超過1000μg/m3時(shí)，慢性支氣管炎急性發(fā)作就顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、蔗塵、棉屑等亦可刺激損傷支氣管黏膜，使肺清除功能遭受損害，為細(xì)菌感染創(chuàng)造條件。 3.感染因素 感染是慢性支氣管炎發(fā)生和發(fā)展的重要因素之一。病毒、支原體和細(xì)菌感染為本病急性發(fā)作的主要原因。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為常見。細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌及葡萄球菌為多見。細(xì)菌感染每繼發(fā)于病毒或支原體感染氣道黏膜受損的基礎(chǔ)上發(fā)生。 4.過敏因素 喘息型慢性支氣管炎患者，多有過敏史，對多種過敏源激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽性率亦較高，痰液中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量和組胺含量和血中IgE具有增多的趨向，部分患者血清中類風(fēng)濕因子陽性以及T淋巴細(xì)胞亞群分布異常等，故認(rèn)為特應(yīng)質(zhì)(atopy)和免疫因素與本病的發(fā)生有關(guān)，但亦有認(rèn)為特應(yīng)質(zhì)應(yīng)屬哮喘的發(fā)病因素，此類患者實(shí)際上應(yīng)屬哮喘或慢性支氣管炎合并哮喘的范疇。 5.其他 慢性支氣管炎急性發(fā)作于冬季較多，因此氣象因子應(yīng)視為發(fā)病的重要因素之一。寒冷空氣可刺激腺體分泌黏液增加和纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，削弱氣道的防御功能。還可通過反射引起支氣管平滑肌痙攣，黏膜血管收縮，局部血循環(huán)障礙，有利于繼發(fā)感染。本病大多患者具有自主神經(jīng)功能失調(diào)的現(xiàn)象，部分患者副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性較正常人增高。此外，老年人腎上腺皮質(zhì)功能減退，細(xì)胞免疫功能受損，溶菌酶活性降低，營養(yǎng)低下，維生素A、C不足等均可使氣道黏膜血管通透性增加和上皮修復(fù)功能減退。遺傳因素是否與慢性支氣管炎發(fā)病有關(guān)，迄今尚無確切證據(jù)。[收起]
正常情況下呼吸道具有完善的防御功能，對吸入的空氣可發(fā)揮過濾、加溫和濕化的作用；氣道黏膜表面的纖毛運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射等，借此可清除氣道中的異物和病原微生物。下呼吸道還存在分泌型IgA，有抗病原微生物的作用。因此，下呼吸道一般能保持凈化狀態(tài)。全身或呼吸道局部防御和免疫功能減退，尤其是老年人，則極易罹患慢性支氣管炎，且反復(fù)發(fā)作而不愈。 1.吸煙 為本病發(fā)病的主要因素，香煙中含焦油、尼古丁和氰氫酸等化學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低，導(dǎo)致氣道凈化功能下降。并能刺激黏膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起支氣管平滑肌收縮，導(dǎo)致氣道阻力增加，以及腺體分泌增多，杯狀...[詳細(xì)]
支氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，甚至脫落形成潰瘍。纖毛變短、參差不齊，倒伏粘連，部分完全脫失。各級(jí)支氣管腔內(nèi)分泌物潴留。緩解期黏膜上皮修復(fù)，上皮層變薄、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，與纖毛細(xì)胞之比可為1∶2(正常為1∶4～5)，分泌亢進(jìn)。基底膜變厚或變性壞死。支氣管腺體增生肥大，腺體厚度與支氣管壁厚度比值常＞0.55～0.79(正常＜0.4)。黏液腺泡較漿液腺泡的數(shù)目明顯增多，且漿液腺可轉(zhuǎn)化為黏液腺。黏液腺泡肥大，形狀不規(guī)則，其內(nèi)充滿分泌物，尚可見到增生的腺體侵入軟骨環(huán)外周的淋巴組織中。 各級(jí)支氣管壁各種炎癥細(xì)胞浸潤，以漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主，有時(shí)可見嗜酸性細(xì)胞。急性發(fā)作期則可見到大量中性粒細(xì)胞，黏膜上皮急性卡他炎癥，嚴(yán)重者為化膿炎癥，支氣管壁充血、水腫明顯，腺體分泌更為旺盛。慢性支氣管炎反復(fù)急性發(fā)作，病變可由上而下，逐漸波及至細(xì)支氣管，管壁炎癥細(xì)胞浸潤，充血水腫，黏膜變性壞死和潰瘍形成，其底部肉芽組織和機(jī)化纖維組織增生導(dǎo)致管腔狹窄。黏膜上皮的壞死和管壁炎癥的破壞使細(xì)支氣管局部塌陷、狹窄、扭曲、變形或擴(kuò)張，進(jìn)而還可發(fā)生局灶性肺炎、小膿腫、肺泡壁纖維化等病變。這些病變還累及周圍的肺組織和胸膜，引起纖維組織增生和胸膜粘連。[收起]
支氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，甚至脫落形成潰瘍。纖毛變短、參差不齊，倒伏粘連，部分完全脫失。各級(jí)支氣管腔內(nèi)分泌物潴留。緩解期黏膜上皮修復(fù)，上皮層變薄、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，與纖毛細(xì)胞之比可為1∶2(正常為1∶4～5)，分泌亢進(jìn)?；啄ぷ兒窕蜃冃詨乃?。支氣管腺體增生肥大，腺體厚度與支氣管壁厚度比值常＞0.55～0.79(正常＜0.4)。黏液腺泡較漿液腺泡的數(shù)目明顯增多，且漿液腺可轉(zhuǎn)化為黏液腺。黏液腺泡肥大，形狀不規(guī)則，其內(nèi)充滿分泌物，尚可見到增生的腺體侵入軟骨環(huán)外周的淋巴組織中。 各級(jí)支氣管壁各種炎癥細(xì)胞浸潤，以漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主，有時(shí)可見嗜酸性細(xì)胞...[詳細(xì)]
1.癥狀起病多緩慢，病程較長，部分患者發(fā)病前有急性支氣管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史，由于遷延不愈而發(fā)展為本病。主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和氣短或伴有喘息。癥狀初期較輕，隨著病程進(jìn)展，因反復(fù)呼吸道感染，急性發(fā)作愈發(fā)頻繁，癥狀亦愈嚴(yán)重，尤以冬季為甚。 (1)咳嗽：初期晨間咳嗽較重，白天較輕，晚期夜間亦明顯，睡前常有陣咳發(fā)作，并伴咳痰。此系由于支氣管黏膜充血、水腫，分泌物積聚于支氣管腔內(nèi)所致。隨著病情發(fā)展，咳嗽終年不愈。 (2)咳痰：以晨間排痰尤多，痰液一般為白色黏液性或漿液泡沫性，偶可帶血。此多系夜間睡眠時(shí)咳嗽反射遲鈍，氣道腔內(nèi)痰液堆積，晨間起床后因體位變動(dòng)引起刺激排痰之故。當(dāng)急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染時(shí)，痰量增多，痰液則變?yōu)轲こ砘蚰撔浴?/br> (3)氣短與喘息：病程初期多不明顯，當(dāng)病程進(jìn)展合并阻塞性肺氣腫時(shí)則逐漸出現(xiàn)輕重程度不同的氣短，以活動(dòng)后尤甚。慢性支氣管炎合并哮喘或所謂喘息型慢性支氣管炎的患者，特別在急性發(fā)作時(shí)，常出現(xiàn)喘息的癥狀，并常伴有哮鳴音。 2.體征早期多無任何異常體征，或可在肺底部聞及散在干、濕啰音，咳嗽排痰后啰音可消失，急性發(fā)作期肺部啰音可增多，其數(shù)量多寡視病情而定。慢性支氣管炎合并哮喘的患者急性發(fā)作時(shí)可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣延長。晚期患者因并發(fā)肺氣腫常有肺氣腫的體征，參閱阻塞性肺氣腫部分。 3.分型與分期 (1)分型：根據(jù)1979年全國慢性支氣管炎臨床專業(yè)會(huì)議將慢性支氣管炎分為： ①單純型：符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有咳嗽、咳痰兩項(xiàng)癥狀。 ②喘息型：符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有喘息癥狀，并經(jīng)常或多次出現(xiàn)哮鳴音。(目前大多認(rèn)為該型應(yīng)屬慢性支氣管炎合并哮喘)。 (2)分期：按病情進(jìn)展可分為3期： ①急性發(fā)作期：指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項(xiàng)癥狀明顯加劇。 ②慢性遷延期：指有不同程度的咳、痰、喘癥狀遷延1個(gè)月以上者。 ③臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個(gè)月以上者。[收起]
1.癥狀起病多緩慢，病程較長，部分患者發(fā)病前有急性支氣管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史，由于遷延不愈而發(fā)展為本病。主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和氣短或伴有喘息。癥狀初期較輕，隨著病程進(jìn)展，因反復(fù)呼吸道感染，急性發(fā)作愈發(fā)頻繁，癥狀亦愈嚴(yán)重，尤以冬季為甚。 (1)咳嗽：初期晨間咳嗽較重，白天較輕，晚期夜間亦明顯，睡前常有陣咳發(fā)作，并伴咳痰。此系由于支氣管黏膜充血、水腫，分泌物積聚于支氣管腔內(nèi)所致。隨著病情發(fā)展，咳嗽終年不愈。 (2)咳痰：以晨間排痰尤多，痰液一般為白色黏液性或漿液泡沫性，偶可帶血。此多系夜間睡眠時(shí)咳嗽反射遲鈍，氣道腔內(nèi)痰液堆積，晨間起床后因體位變動(dòng)引起刺激...[詳細(xì)]
晚期患者可并發(fā)肺氣腫，肺動(dòng)脈高壓，甚至肺源性心臟病。
1.白細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 緩解期患者白細(xì)胞總數(shù)及區(qū)別計(jì)數(shù)多正常。急性發(fā)作期并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可升高。合并哮喘的患者血嗜酸性粒細(xì)胞可增多。 2.痰液檢查 急性發(fā)作期痰液外觀多呈膿性。涂片檢查可見大量中性粒細(xì)胞，合并哮喘者可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞。痰培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他摩拉菌等生長。
1.X線檢查 早期可無明顯改變。反復(fù)急性發(fā)作者可見兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀及斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野為明顯。此系由于支氣管管壁增厚，細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤或纖維化所致。 2.肺功能檢查 一秒用力呼氣量和一秒用力呼出量/用力肺活量比值早期多無明顯變化。當(dāng)出現(xiàn)氣流受阻時(shí)，第1秒用力呼氣容積(FEV 1)和FEV 1與肺活量(VC)或用力肺活量(FVC)的比值則減少(＜70%)。當(dāng)小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時(shí)的流量可明顯降低。閉合容積可增大。
依據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并能排除其他心、肺疾患(如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿腫、慢性鼻咽疾患、心臟病、心功能不全等)時(shí)，則可作出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)時(shí)間不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線、肺功能等)亦可予以診斷。
1.急性發(fā)作期的治療 其原則是控制感染，祛痰平喘為主。 (1)抗感染藥物：根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)對抗生素敏感試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行抗感染藥物的選擇，對未能確定病原菌者可采取經(jīng)驗(yàn)治療。較輕的患者口服或肌注即可。可選用青霉素G 80萬U肌注，2～3次/d；磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲噁唑)，每次2片，2次/d；阿莫西林、氨芐西林或頭孢氨芐2～4g/d，分3～4次口服；頭孢拉定1～2g/d，分4次口服；或環(huán)丙沙星0.25 g，3次/d；氧氟沙星或左氧氟沙星(左旋氧氟沙星)0.2g，2次/d口服。嚴(yán)重者應(yīng)采用靜脈途徑給藥，可選用青霉素G 400萬～600萬U/d，氨芐西林6～8g/d，環(huán)丙沙星、氧氟沙星或阿米卡星0.4g/d，頭孢拉定、頭孢唑林4g/d或頭孢呋辛2.25g/d，稀釋后分次靜脈滴注?？垢腥舅幬锏寞煶桃暡∏檩p重而定，一般1～2周。 (2)支氣管擴(kuò)張藥：常用者有抗膽堿能藥物，如異丙托溴銨(溴化異丙托品)，每次40～80μg；β受體激動(dòng)藥，如沙丁胺醇(salbutamol)或特布他林(terbutaline)，每次100～200μg，通過定量吸入器(MDI)，3～4次/d吸入；或以特布他林每次2.5mg，或丙卡特羅每次25μg，2次/d口服；茶堿類藥物，如氨茶堿，每次0.1g，3次/d口服，或茶堿控釋片葆樂輝(protheo)，每次400mg，1次/d口服，或茶堿緩釋片舒弗美，每次0.1g，2次/d口服。嚴(yán)重者可用氨茶堿每次0.25g稀釋后靜脈滴注，2次/d，亦可配合異丙托溴銨(溴化異丙托品)或沙丁胺醇溶液通過霧化器(nebulizer)吸入治療。 (3)祛痰劑：常用者有氨溴索(鹽酸溴環(huán)己胺醇)，30mg，3次/d，羧甲司坦(羧甲基半胱氨酸)，500mg，3次/d，溴己新l6mg，3次/d口服。如痰液黏稠不易咳出者，可用生理鹽水或2%碳酸氫鈉或N-[收起]
1.急性發(fā)作期的治療 其原則是控制感染，祛痰平喘為主。 (1)抗感染藥物：根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)對抗生素敏感試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行抗感染藥物的選擇，對未能確定病原菌者可采取經(jīng)驗(yàn)治療。較輕的患者口服或肌注即可。可選用青霉素G 80萬U肌注，2～3次/d；磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲噁唑)，每次2片，2次/d；阿莫西林、氨芐西林或頭孢氨芐2～4g/d，分3～4次口服；頭孢拉定1～2g/d，分4次口服；或環(huán)丙沙星0.25 g，3次/d；氧氟沙星或左氧氟沙星(左旋氧氟沙星)0.2g，2次/d口服。嚴(yán)重者應(yīng)采用靜脈途徑給藥，可選用青霉素G 400萬～600萬U/d，氨芐西林6～8g/d，環(huán)丙沙星、氧氟...[詳細(xì)]
慢性支氣管炎一般預(yù)后良好。如病因持續(xù)存在，遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動(dòng)脈高壓和肺心病者，預(yù)后則不良。
戒煙是預(yù)防慢性支氣管炎的重要措施?？刂坡殬I(yè)性或環(huán)境污染，以避免粉塵、煙霧及有害氣體吸入。加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力和耐寒能力，以防感冒和呼吸道感染。注射流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等，對預(yù)防易感者可能具有一定的意義。定期監(jiān)測肺功能及早發(fā)現(xiàn)氣流受限并及時(shí)采取措施亦十分重要。加強(qiáng)衛(wèi)生教育，改善工作條件與衛(wèi)生習(xí)慣和增加營養(yǎng)等對預(yù)防慢性支氣管炎均可發(fā)揮積極的作用。
