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科室：
脊柱外科
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別名：
cervical spondylotic myelopathy
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癥狀：
暫無
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發(fā)病部位：
暫無
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多發(fā)人群：
暫無
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相關(guān)疾?。?/span>
頸椎病
本型頸椎病雖較前兩型明顯少見，但癥狀嚴(yán)重，且多以隱性侵襲的形式發(fā)展，易誤診為其他疾患而延誤治療時機，因此其在諸型中處于重要地位。由于其主要壓迫或刺激脊髓及伴行血管而出現(xiàn)脊髓神經(jīng)的感覺、運動、反射與排便功能障礙，故稱之為脊髓型頸椎病。
由于先天性、動力性、機械性等因素對脊髓及伴行血管產(chǎn)生壓迫刺激而致病。
在頸椎病情況下引起脊髓受壓(或刺激)的病理機制主要有以下四種： 1.先天性因素 先天性因素主要指頸椎椎管發(fā)育性狹窄。從病因?qū)W角度來看，其是后述三者的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。除非占位性病變體積過大(例如骨贅、腫瘤及碎骨片等)，大椎管者的脊髓型頸椎病發(fā)病率明顯地較頸椎椎管狹窄者為低，即使出現(xiàn)癥狀，也多較輕微，且易于治愈。 2.動力性因素 動力性因素主要是指椎節(jié)的不穩(wěn)與松動、后縱韌帶的膨隆與內(nèi)陷、髓核的后突、黃韌帶的前凸，以及其他有可能突向椎管、對脊髓致壓，而又可因體位的改變而能夠消失或減輕者。 3.機械性因素 機械性因素指骨質(zhì)增生、骨刺形成及髓核脫出等，包括局部或蛛網(wǎng)膜下隙形成粘連無法還納者。這些因素大多是在先天性及動力性因素基礎(chǔ)上而對脊髓形成持續(xù)壓迫。 4.血管因素 脊髓血管及其血供量像腦部血管一樣，具有十分驚人的調(diào)節(jié)能力，以維持脊髓在各種復(fù)雜活動中的血供；其正常與異常狀態(tài)的供血量可以相差20倍左右。如果某組血管遭受壓迫或刺激時，則可出現(xiàn)痙攣、狹窄甚至血栓形成，以致減少或中斷了對脊髓的血供。視缺血的部位不同，在其相應(yīng)的支配區(qū)表現(xiàn)出各種脊髓缺血癥狀，嚴(yán)重者則有可能出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的后果。在臨床上具有代表性的脊髓缺血表現(xiàn)包括：脊髓前中央動脈受壓引起的四肢癱瘓(以下肢為重)，溝動脈受壓引起脊髓中央管前方缺血，出現(xiàn)上肢癱瘓(也可波及下肢)；軟脊膜缺血，引起脊髓刺激癥狀；以及因大根動脈受阻所引起的脊髓變性等。此種在臨床上難以被察覺的因素，實際上對脊髓的病理生理改變起著重要作用。例如，在手術(shù)時僅僅摘除脫出的髓核，四肢癱瘓癥狀可迅速減輕甚至消失，而如此驚人的速度只能用血管因素來加以解釋。因此，在臨床上應(yīng)充分估計血管因素的重要作用，此對手術(shù)時機的選擇與判定亦具有重要意義。 以上四方面因素易使處于骨纖維管道中的脊髓組織遭受刺激與壓迫。早期，多系在椎管狹窄的基礎(chǔ)上由于動力性因素對脊髓本身或脊髓前動脈、溝動脈等造成刺激，出現(xiàn)肌張力升高、反射亢進及感覺過敏等癥狀，并具有較大的波動性。而后期，由于致壓因素以機械性(骨贅等)為主，對脊髓的壓力持續(xù)不消，不僅癥狀與體征日漸加重，且可形成難以逆轉(zhuǎn)的后果。[收起]
在頸椎病情況下引起脊髓受壓(或刺激)的病理機制主要有以下四種： 1.先天性因素 先天性因素主要指頸椎椎管發(fā)育性狹窄。從病因?qū)W角度來看，其是后述三者的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。除非占位性病變體積過大(例如骨贅、腫瘤及碎骨片等)，大椎管者的脊髓型頸椎病發(fā)病率明顯地較頸椎椎管狹窄者為低，即使出現(xiàn)癥狀，也多較輕微，且易于治愈。 2.動力性因素 動力性因素主要是指椎節(jié)的不穩(wěn)與松動、后縱韌帶的膨隆與內(nèi)陷、髓核的后突、黃韌帶的前凸，以及其他有可能突向椎管、對脊髓致壓，而又可因體位的改變而能夠消失或減輕者。 3.機械性因素 機械性因素指骨質(zhì)增生、骨刺形成及髓核脫出等，包括局部或...[詳細(xì)]
1.錐體束征 為脊髓型頸椎病的主要特點，其產(chǎn)生機制是由于致壓物對錐體束(皮質(zhì)脊髓束)的直接壓迫或局部血供減少所致。臨床上多先從下肢無力、雙腿發(fā)緊(如縛綁腿)及抬步沉重感等開始，漸而出現(xiàn)足踏棉花、抬步打漂、跛行、易跪倒(或跌倒)、足尖不能離地、步態(tài)拙笨及束胸感等癥狀。檢查時可發(fā)現(xiàn)反射亢進、踝陣攣、髕陣攣及肌肉萎縮等典型的錐體束癥狀。腹壁反射及提睪反射大多減退或消失，手部持物易墜落(表示錐體束深部已受累)。最后呈現(xiàn)為痙攣性癱瘓。 錐體束在髓內(nèi)的排列順序，從內(nèi)及外依序為頸、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神經(jīng)纖維，視其受累的部位不同可分為以下三種類型： (1)中央型(上肢型)：是錐體束深部先被累及，因該神經(jīng)纖維束靠近中央管處，故又稱為中央型。癥狀先從上肢開始，之后方波及下肢。其病理改變主要是由于溝動脈受壓或遭受刺激所致，如一側(cè)受壓，表現(xiàn)為一側(cè)癥狀；雙側(cè)受壓，則出現(xiàn)雙側(cè)癥狀。 (2)周圍型(下肢型)：指壓力先作用于錐體束表面，使下肢先出現(xiàn)癥狀。當(dāng)壓力持續(xù)增加波及深部纖維時，則癥狀延及上肢，但其程度仍以下肢為重。其發(fā)生機制主要是椎管前方骨贅或脫出的髓核對硬膜囊前壁直接壓迫的結(jié)果。 (3)前中央血管型(四肢型)：即上、下肢同時發(fā)病者，主要是由于脊髓前中央動脈受累所引起，通過影響該血管的支配區(qū)造成脊髓前部缺血而產(chǎn)生癥狀。本型的特點是患病快，經(jīng)治療痊愈亦快；非手術(shù)療法有效。 以上三種類型又可根據(jù)癥狀的輕重不同而分為輕、中、重三度。輕度指癥狀出現(xiàn)早期，雖有癥狀，但尚可堅持工作；中度指已失去工作能力，但個人生活仍可自理；如已臥床休息、不能下地及失去生活自理能力，則屬重度。一般重度者如能及早除去致壓物，仍有恢復(fù)的希望。但如繼續(xù)發(fā)展至脊髓出現(xiàn)變性甚至空洞形成時，則脊髓功能難以獲得逆轉(zhuǎn)。 2.肢體麻木 主要是由于脊髓丘腦束同時受累所致。該束纖維排列順序與前者相似，自內(nèi)向外為頸、上肢、胸、腰、下肢和骶部的神經(jīng)纖維。因此，其出現(xiàn)癥狀的部位及分型與前者相一致。 在脊髓丘腦束內(nèi)的痛、溫覺纖維與觸覺纖維分布不同，因而受壓迫的程度亦有所差異，即痛、溫覺障礙明顯，而觸覺可能完全正常。此種分離性感覺障礙，易與脊髓空洞癥相混淆，臨床上應(yīng)注意鑒別。 3.反射障礙 (1)生理反射異常：視病變波及脊髓的節(jié)段不同，各生理反射出現(xiàn)相應(yīng)的改變，包括上肢的肱二頭肌反射、肱三頭肌反射和橈骨骨膜反射，以及下肢的膝跳反射和跟腱反射，多為亢進或活躍。此外，腹壁反射、提睪反射和肛門反射可減弱或消失。 (2)出現(xiàn)病理反射：以Hoffmann征(圖1)及掌頦反射出現(xiàn)的陽性率為最高；病程后期，踝陣攣、髕陣攣及Babinski征等均可出現(xiàn)。
4.自主神經(jīng)癥狀 臨床上并非少見，可涉及全身各系統(tǒng)，其中以胃腸道、心血管及泌尿系統(tǒng)為多見，且許多患者是在減壓術(shù)后癥狀獲得改善時，才追憶可能系頸椎病所致?？梢?，術(shù)前如不詳細(xì)詢問，常常難以發(fā)現(xiàn)。 5.排便、排尿功能障礙 多在后期出現(xiàn)，起初以尿急、膀胱排空不良、尿頻及便秘為多見，漸而引起尿潴留或大小便失禁。 6.屈頸試驗 此種類型最怕屈頸動作。如突然將頭頸前屈，由于椎管內(nèi)有效間隙突然減小，致使脊髓處于容易遭受激惹的敏感狀態(tài)，在患有脊髓型頸椎病者，其雙下肢或四肢可有觸電樣感覺(圖2)。此主要是由于，在前屈情況下，不僅椎管容積縮小，且椎管前方的骨性或軟骨性致壓物可直接撞擊脊髓及其血管，與此同時，硬膜囊后壁向前方形成的張壓力亦加重了對脊髓的壓應(yīng)力。
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1.錐體束征 為脊髓型頸椎病的主要特點，其產(chǎn)生機制是由于致壓物對錐體束(皮質(zhì)脊髓束)的直接壓迫或局部血供減少所致。臨床上多先從下肢無力、雙腿發(fā)緊(如縛綁腿)及抬步沉重感等開始，漸而出現(xiàn)足踏棉花、抬步打漂、跛行、易跪倒(或跌倒)、足尖不能離地、步態(tài)拙笨及束胸感等癥狀。檢查時可發(fā)現(xiàn)反射亢進、踝陣攣、髕陣攣及肌肉萎縮等典型的錐體束癥狀。腹壁反射及提睪反射大多減退或消失，手部持物易墜落(表示錐體束深部已受累)。最后呈現(xiàn)為痙攣性癱瘓。 錐體束在髓內(nèi)的排列順序，從內(nèi)及外依序為頸、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神經(jīng)纖維，視其受累的部位不同可分為以下三種類型： (1)中央型(上肢型)：是...[詳細(xì)]
1.X線平片及動力性側(cè)位片 主要表現(xiàn)為： (1)椎管矢狀徑大多小于正常：按比值計算，椎體與椎管矢狀徑比值大多在1∶0.75以下；絕對值也多小于14mm，約半數(shù)病例在12mm以下。 (2)梯形變：病程較短的病例，大多系因突出或脫出的髓核及椎節(jié)不穩(wěn)所致。因此，在動力性側(cè)位片上患節(jié)椎體間關(guān)節(jié)可顯示明顯的梯形變，其出現(xiàn)時間較MRI技術(shù)檢查陽性所見的時間為早。同樣，在已有骨刺形成的病例，其鄰節(jié)在出現(xiàn)骨刺之前亦先從梯形變(椎節(jié)不穩(wěn))開始。 (3)骨刺形成：約80%左右的病例于患節(jié)椎體后緣有較明顯的骨刺形成，其矢狀徑可為1～6mm或更長，一般以3～5mm者居多。 (4)其他改變：某些病例可伴有后縱韌帶鈣化、先天性椎體融合(以頸3～4為多)及前縱韌帶鈣化等異常所見。此種異常與本型癥狀的發(fā)生與發(fā)展亦有密切關(guān)系。 2.MRI技術(shù) MRI圖像如一幅脊髓及其周圍組織的縱向剖面解剖圖，可使局部的病變一目了然，所以每個病例均應(yīng)爭取選用，這不僅對頸椎病的診斷、分型至關(guān)重要，且為手術(shù)的決定、手術(shù)部位的判定及術(shù)式的選擇等都具有重要意義(圖3)。
3.其他 包括CT檢查、脊髓造影等對本型的診斷均有作用，可酌情選擇。[收起]
1.X線平片及動力性側(cè)位片 主要表現(xiàn)為： (1)椎管矢狀徑大多小于正常：按比值計算，椎體與椎管矢狀徑比值大多在1∶0.75以下；絕對值也多小于14mm，約半數(shù)病例在12mm以下。 (2)梯形變：病程較短的病例，大多系因突出或脫出的髓核及椎節(jié)不穩(wěn)所致。因此，在動力性側(cè)位片上患節(jié)椎體間關(guān)節(jié)可顯示明顯的梯形變，其出現(xiàn)時間較MRI技術(shù)檢查陽性所見的時間為早。同樣，在已有骨刺形成的病例，其鄰節(jié)在出現(xiàn)骨刺之前亦先從梯形變(椎節(jié)不穩(wěn))開始。 (3)骨刺形成：約80%左右的病例于患節(jié)椎體后緣有較明顯的骨刺形成，其矢狀徑可為1～6mm或更長，一般以3～5mm者居多。 ...[詳細(xì)]
本型的主要診斷依據(jù)為： 1.臨床上具有脊髓受壓表現(xiàn) 分為中央型、周圍型及中央血管型。三者又可分為重、中、輕三度。 2.影像學(xué)檢查 可顯示椎管矢狀徑狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)(梯形變)、骨質(zhì)增生(骨刺形成)、硬膜囊受壓征及脊髓信號異常等各種影像學(xué)所見。 3.除外其他疾患 包括肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥、脊髓癆(梅毒晚期)、顱底凹陷癥、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓腫瘤、繼發(fā)性粘連性脊蛛網(wǎng)膜炎、共濟失調(diào)癥及多發(fā)性硬化癥等。注意，兩種以上疾患共存的病例，臨床上?？砂l(fā)現(xiàn)。 4.其他 可酌情選擇腰椎穿刺、肌電圖及誘發(fā)電位等檢查來協(xié)助診斷及鑒別診斷。
1.非手術(shù)療法 仍為本型的基本療法，尤其是在早期的中央型(上肢型)及前中央血管型(四肢型)患者，約近半數(shù)病例可獲得較明顯的療效。但在進行中應(yīng)密切觀察病情，切忌任何粗暴的操作及手法。一旦病情加劇，應(yīng)及早施術(shù)，以防引起脊髓變性。 2.手術(shù)療法 (1)手術(shù)病例選擇： ①急性進行性頸脊髓受壓癥狀明顯、經(jīng)臨床檢查或其他特種檢查(MRI、CT檢查等)證實者，應(yīng)盡快手術(shù)。 ②病程較長、癥狀持續(xù)加重而又診斷明確者。 ③脊髓受壓癥狀雖為中度或輕度，但經(jīng)非手術(shù)療法治療1～2個療程以上無改善而又影響工作者。 (2)手術(shù)入路及術(shù)式：視病情、患者全身狀態(tài)、術(shù)者技術(shù)情況及手術(shù)操作習(xí)慣不同等選擇最為有效的手術(shù)入路及術(shù)式。 ①手術(shù)入路：對以錐體束受壓癥狀為主者，原則上采取前方入路。而對以感覺障礙為主、伴有頸椎椎管狹窄者，則以頸后路手術(shù)為主。對兩種癥狀均較明顯者，視術(shù)者習(xí)慣先選擇前路或后路，1～3個月后再根據(jù)恢復(fù)情況決定需否另一入路減壓術(shù)。 ②手術(shù)術(shù)式：對因髓核突出或脫出所致者，先行髓核摘除術(shù)，之后酌情選擇界面內(nèi)固定術(shù)、植骨融合術(shù)或人工椎間盤植入術(shù)。對因骨刺壓迫脊髓所致者?？勺们檫x擇相應(yīng)的術(shù)式切除骨贅。施術(shù)椎節(jié)的范圍視臨床癥狀及MRI檢查結(jié)果而定，原則上應(yīng)局限于受壓的椎節(jié)。后路手術(shù)目前以半椎板切除椎管成形術(shù)為理想，操作時應(yīng)注意減壓范圍要充分，盡量減少對椎節(jié)穩(wěn)定性的破壞。 (3)視每例手術(shù)為第一次：每位外科醫(yī)師都應(yīng)該如此，包括高年資者。作者施術(shù)已近半個世紀(jì)，但仍然牢記恩師屠開元教授“視每次手術(shù)為第一次”的教誨。應(yīng)盡全力提高療效，并將手術(shù)并發(fā)癥降低到最低點。 (4)重視手術(shù)后護理、后繼治療及康復(fù)措施：應(yīng)像對待手術(shù)一樣認(rèn)真，切不可因掉以輕心而發(fā)生意外。[收起]
1.非手術(shù)療法 仍為本型的基本療法，尤其是在早期的中央型(上肢型)及前中央血管型(四肢型)患者，約近半數(shù)病例可獲得較明顯的療效。但在進行中應(yīng)密切觀察病情，切忌任何粗暴的操作及手法。一旦病情加劇，應(yīng)及早施術(shù)，以防引起脊髓變性。 2.手術(shù)療法 (1)手術(shù)病例選擇： ①急性進行性頸脊髓受壓癥狀明顯、經(jīng)臨床檢查或其他特種檢查(MRI、CT檢查等)證實者，應(yīng)盡快手術(shù)。 ②病程較長、癥狀持續(xù)加重而又診斷明確者。 ③脊髓受壓癥狀雖為中度或輕度，但經(jīng)非手術(shù)療法治療1～2個療程以上無改善而又影響工作者。 (2)手術(shù)入路及術(shù)式：視病情、患者全身狀態(tài)、術(shù)...[詳細(xì)]
因椎間盤突出或脫出所致者預(yù)后較佳，痊愈后如能注意防護則少有復(fù)發(fā)者；脊髓型頸椎病中央型者對各種療法反應(yīng)收效較快，預(yù)后亦多較滿意；椎管矢狀徑明顯狹小伴有較大骨刺或后縱韌帶鈣化者，預(yù)后較差；病程超過1年且病情嚴(yán)重者，尤其是脊髓已有變性者，預(yù)后最差；高齡患者，特別是伴有全身嚴(yán)重疾患或主要器官(肝、心、腎等)功能不佳者，預(yù)后亦差。對后兩者選擇手術(shù)療法時應(yīng)持慎重態(tài)度，操作時更需特別小心。
