基本信息
- 科室： 創(chuàng)傷骨科
- 別名： femoral neck fracture subcapital fracture of femur transcervical fracture
- 癥狀： 骨捻發(fā)音
- 發(fā)病部位： 暫無(wú)
- 多發(fā)人群： 老年女性
- 相關(guān)疾?。?/span> 四肢骨折
概述
各種年齡段均可能發(fā)生股骨頸骨折，但以50歲以上的老年人最為多見(jiàn)，女性多于男性。由于常在骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)上發(fā)生，外傷暴力可以較輕。而中青年股骨頸骨折常由較大暴力引起。股骨頸骨折的致殘率和致死率均較高，已成為導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降或死亡的主要威脅之一。 股骨頸位于股骨頭與股骨粗隆部之間，為人體承受剪力最大的解剖段(圖1)。
病因
造成老年人發(fā)生骨折有2個(gè)基本因素，內(nèi)因骨強(qiáng)度下降，多由于骨質(zhì)疏松；雙量子密度儀證實(shí)股骨頸部張力骨小梁變細(xì)，數(shù)量減少甚至消失，最后壓力骨小梁數(shù)目也減少，加之股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布(據(jù)200根成人股骨頸上區(qū)觀(guān)察測(cè)量平均14.6±0.22個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為3.1)，均可使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱。另外，因老年人髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，加之髖部受到應(yīng)力較大(體重2～6倍)，局部應(yīng)力復(fù)雜多變，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無(wú)明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴(yán)重?fù)p傷如車(chē)禍或高處跌落致傷，偶有因過(guò)度過(guò)久負(fù)重勞...[詳細(xì)]
發(fā)病機(jī)制
股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率高于男性。由于老年人多有不同程度的骨質(zhì)疏松，而女性活動(dòng)相對(duì)較男性少，由于生理代謝的原因骨質(zhì)疏松發(fā)生較早，故即便受傷不重，也會(huì)發(fā)生骨折。Atkin(1984)84%的股骨頸骨折病人，有不同程度的骨質(zhì)疏松，Barth等人給股骨頸骨折病人做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，取下股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行組織學(xué)觀(guān)察，與對(duì)照組相比，發(fā)現(xiàn)骨單位明顯減少，哈弗管變寬。Frangakis研究了老年女性股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松的關(guān)系,認(rèn)為在65歲女性中，50%的骨骼礦物質(zhì)含量低于骨折臨界值。在85歲女性中，100%的骨骼礦物質(zhì)含量低于骨折臨界值。目前普遍認(rèn)為，盡管不是惟一的因素，骨質(zhì)疏松是引起股骨頸骨折的...[詳細(xì)]
臨床表現(xiàn)
1.癥狀 老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。 2.體征 (1)畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。 (2)疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，移動(dòng)患肢時(shí)疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時(shí)，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方常有壓痛。 (3)腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)外豐厚肌群的包圍，因此，外觀(guān)上局部不易看到腫脹。 (4)功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立，但也有一些無(wú)移位的線(xiàn)狀骨折或嵌插骨折病例，在傷后仍能走路或騎自行車(chē)。對(duì)這些病人要特別注意。不要因遺漏診斷使無(wú)移位...[詳細(xì)]
③骨折移位程度分型(Garden分型)：Garden根據(jù)骨折移位程度，將股骨頸骨折分為4型(1961)(圖3)。Ⅰ型不全骨折，股骨頸下方骨小梁完整，該型包括所謂“外展嵌插型骨折；Ⅱ型完全骨折，但無(wú)移位；Ⅲ型完全骨折，部分移位，該型骨折X線(xiàn)片上可以看到骨折遠(yuǎn)端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸；Ⅳ型完全骨折，完全移位。該型骨折X線(xiàn)片上表現(xiàn)為骨折端完全無(wú)接觸，而股骨頭與髖臼相對(duì)關(guān)系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨頸骨折嚴(yán)重程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型在國(guó)際上已被廣泛應(yīng)用。Frandsen等人對(duì)100例股骨頸骨折分別請(qǐng)8位醫(yī)生進(jìn)行Garden分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8位醫(yī)生分型后的相互符合率只有22%。對(duì)于移位與否的爭(zhēng)議占33%。由此可見(jiàn)，Garden分型中移位的判斷與主觀(guān)因素有密切關(guān)系。Eliasson等人(1988)建議將股骨頸骨折簡(jiǎn)單地分為無(wú)移位型(Garden Ⅰ、Ⅱ型)及移位型(Garden Ⅲ、Ⅳ型)。
④AO分型：AO將股骨頸骨折歸類(lèi)為股骨近端骨折中的B型。\ B1型：頭上型，輕度移位。①嵌插，外翻15°②嵌插，外翻＜15°。③無(wú)嵌插。 B2型：經(jīng)頸型，①經(jīng)頸部基底。②頸中部，內(nèi)收。③頸中部，剪切。 B3型：頭下型，移位。①中度移位，內(nèi)收外旋。②中度移位，垂直外旋。③明顯移位。并發(fā)癥
最常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥為骨不連和股骨頭壞死。 1.延遲愈合和不愈合 股骨頸骨折經(jīng)治療后6個(gè)月內(nèi)仍未完全愈合，應(yīng)診斷為延遲愈合。股骨頸骨折后骨不連的發(fā)生與年齡、骨折移位程度、骨折線(xiàn)位置和骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度等有關(guān)，不少患者可因此發(fā)生再移位。應(yīng)根據(jù)股骨頭存活情況選擇再做帶血供骨瓣移植或關(guān)節(jié)置換術(shù)，頭壞死或已有移位者應(yīng)做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 2.股骨頭缺血性壞死 骨折已愈合、股骨頭壞死尚未嚴(yán)重變形、臨床癥狀較輕的患者，不必急于手術(shù)?？闪钇浔３终Ｉ睿乐惯^(guò)多負(fù)重和運(yùn)動(dòng)。不少患者可在股骨頭缺血壞死后仍保持多年正常生活和輕工作。出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎癥狀的患者，可服用中藥或非甾體消炎藥。疼痛...[詳細(xì)]
實(shí)驗(yàn)室檢查
無(wú)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。
其他輔助檢查
最后確診需要髖正側(cè)位X線(xiàn)檢查，尤其對(duì)線(xiàn)狀骨折或嵌插骨折更為重要。X線(xiàn)檢查作為骨折的分類(lèi)和治療上的參考也不可缺少。應(yīng)提起注意的是有些無(wú)移位的骨折在傷后立即拍攝的X線(xiàn)片上可以看不見(jiàn)骨折線(xiàn)，當(dāng)時(shí)可行CT、MRI檢查，或者等2～3周后，因骨折處部分骨質(zhì)發(fā)生吸收現(xiàn)象，骨折線(xiàn)才清楚地顯示出來(lái)。因此，凡在臨床上懷疑股骨頸骨折的，雖X線(xiàn)片上暫時(shí)未見(jiàn)骨折線(xiàn)，仍應(yīng)按嵌插骨折處理，3周后再拍片復(fù)查。另一種易漏診的情況是多發(fā)損傷，此時(shí)常發(fā)生于青年人，由于股骨干骨折等一些明顯損傷掩蓋了股骨頸骨折，因此對(duì)于這種病人一定要注意髖部檢查。
診斷
外傷史,髖部疼痛,不能站立行走,患肢典型的屈髖、屈膝及外旋畸形，患側(cè)大粗隆在Nelaton線(xiàn)之上，大粗隆與髂前上棘間的水平距離較健側(cè)縮短，X線(xiàn)片及CT檢查，能確立診斷。
治療
穩(wěn)定的嵌插型骨折即Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折或Pauwels角小于30°者，可根據(jù)情況給予非手術(shù)療法，如外展位牽引或穿用“┳”形鞋保持傷肢于外展、中立位等。但由于患者多為老年人，為避免長(zhǎng)期臥床所引起的各種并發(fā)癥，也可考慮做閉合復(fù)位內(nèi)固定。 移位型股骨頸骨折的治療可采用以下方法： 1.牽引復(fù)位 采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引(1/7體重)，在1～2天內(nèi)使骨折復(fù)位。牽引的方向一般為屈曲、外展各30°，如有向后成角，可在髖伸直位做外展?fàn)恳?。同時(shí)應(yīng)做全身檢查排除嚴(yán)重的伴發(fā)病和伴發(fā)損傷。經(jīng)床邊攝片證實(shí)骨折已復(fù)位后盡早做內(nèi)固定術(shù)。 2.閉合復(fù)位內(nèi)固定 對(duì)術(shù)前已通過(guò)牽引使骨折復(fù)位的患者...[詳細(xì)]
(2)滑動(dòng)式釘板固定：由固定釘與側(cè)方的帶套筒鋼板組成(圖5)。優(yōu)點(diǎn)是有利于保持骨折端的緊密接觸，更常用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折。
(3)多釘固定：一般采用3枚，針徑較細(xì)，總體積小于單釘，故對(duì)骨的損傷較小(圖6)。多釘固定可以通過(guò)合理布局，分別承擔(dān)不同應(yīng)力和防止旋轉(zhuǎn)。為防止釘?shù)幕?，以使用表面有螺紋的鋼釘為好。亦可采用粗型螺紋釘，該釘表面有螺紋，外徑4mm，使用時(shí)在套管保護(hù)下，用手搖鉆經(jīng)0.5cm的軟組織戳孔鉆入。套管以不銹鋼制成，內(nèi)徑4.2mm，長(zhǎng)5～7cm。術(shù)時(shí)將套管套在釘?shù)那安績(jī)H留釘尖外露，待螺紋釘鉆入后，再將套管由尾端退出，以避免螺紋釘鉆入時(shí)周?chē)募∪饣蚪钅だw維卷纏于釘身。手術(shù)在X線(xiàn)監(jiān)視下進(jìn)行，第1枚螺紋釘(遠(yuǎn)側(cè)釘)的進(jìn)釘點(diǎn)一般在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下10cm，釘與股骨干縱軸呈145°～160°角，緊貼骨折部?jī)?nèi)側(cè)皮質(zhì)達(dá)到股骨頭距關(guān)節(jié)緣0.5cm處。在該釘之近側(cè)每隔1～1.5cm相繼鉆入第2、3枚螺紋釘，其中一枚偏向股骨頸的外上側(cè)以對(duì)抗張應(yīng)力，另一枚交叉安放以更好的對(duì)抗旋轉(zhuǎn)(圖7)。術(shù)后患肢以“┳”形鞋保持在外展、中立位，術(shù)后1周患者即可用雙拐下地活動(dòng)。拔釘時(shí)，可用搖鉆或特制的小頭拔釘器夾住釘尾后旋轉(zhuǎn)拔出。此外，近年來(lái)亦有人主張采用空心加壓螺紋釘技術(shù)，因操作簡(jiǎn)易，尤適用于年邁病例(圖8)。
3.肌蒂或血管蒂骨瓣移植 對(duì)中青年新鮮股骨頸骨折、陳舊性股骨頸骨折不愈合但骨折部尚無(wú)明顯吸收的患者可選用各種類(lèi)型的骨瓣移植加內(nèi)固定，常用的如股方肌骨瓣移植、帶旋髂血管的髂骨瓣移植等。 4.髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)指征為： (1)老年人不穩(wěn)定的頭下型股骨頸骨折。 (2)閉合復(fù)位失敗。 (3)股骨頸病理性骨折。 (4)陳舊性股骨頸骨折不連或股骨頭缺血性壞死。 (5)股骨頸和股骨頭明顯骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定難以保持穩(wěn)定。 注意事項(xiàng)： ①?lài)?yán)格手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)上述(5)中病例行人工股骨頭置換術(shù)，失敗率相當(dāng)高，此時(shí)應(yīng)選擇骨水泥型人工股骨頭。 ②手術(shù)按要求進(jìn)行：對(duì)年邁體弱者，可選擇側(cè)后方髖關(guān)節(jié)人路，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師多可在半小時(shí)左右完成手術(shù)，但術(shù)中注意切勿傷及坐骨神經(jīng)(圖9，10，11)。為加強(qiáng)股骨頭的穩(wěn)定性，亦可采用赤松功也所設(shè)計(jì)的大粗隆鋼絲固定加強(qiáng)的術(shù)式(圖12)。 ③必要時(shí)可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：如髖臼側(cè)也有病損，如原發(fā)或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、患者年齡小于55歲且活動(dòng)度較大者，應(yīng)選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
預(yù)后
預(yù)后良好。
預(yù)防
無(wú)相關(guān)資料。
