概述
是由麻疹病毒引起的急性傳染病，傳染性極強(qiáng)，多見(jiàn)于兒童。其臨床特征為發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽、眼結(jié)合膜炎，出現(xiàn)特殊的科氏斑(又稱(chēng)麻疹黏膜斑)和廣泛的皮膚斑丘疹。麻疹一般康復(fù)順利，但也可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。我國(guó)古代醫(yī)書(shū)很早就有關(guān)于發(fā)疹性疾病的記載，自北宋起有關(guān)麻疹記載漸多，如錢(qián)乙。小兒藥診直訣〃(1023～1104)，且已認(rèn)識(shí)到麻疹為一種流行性傳染病。13世紀(jì)。小兒痘疹方論?更能進(jìn)一步區(qū)分出疹與痘的不同，并可根據(jù)疹色推斷預(yù)后。從宋代至明代又出現(xiàn)不少相關(guān)專(zhuān)著，。片玉心書(shū)〃、。古今醫(yī)鑒?(1576)等書(shū)首先稱(chēng)之為“麻疹”，并已充分認(rèn)識(shí)到此病的流行性，以及病后具有一定免疫性。麻疹在20世紀(jì)四五十年代在我國(guó)各省仍不...[詳細(xì)]
病因
麻疹病毒屬副黏液病毒科(paramyxoviridae)、麻疹病毒屬(morbillivirus)，與其他副黏液病毒不同之處為無(wú)特殊的神經(jīng)氨酸酶活力。麻疹病毒為單股負(fù)鏈核糖核酸(RNA)病毒，對(duì)較大，鏡下一般呈球形，徑150～300nm，形態(tài)多變，有時(shí)可呈絲狀。病毒中心由核糖核酸和對(duì)稱(chēng)的螺旋形衣殼組成，外蓋脂蛋白包膜，上有短小突起帶血凝素，可凝集猴紅細(xì)胞。對(duì)最早分離的麻疹病毒Edm株進(jìn)行基因測(cè)序，已知其基因組不分節(jié)，長(zhǎng)度約15893bp，共有六個(gè)結(jié)構(gòu)基因，編碼六個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白，從3＇端開(kāi)始依次為：核蛋白(N)分子量60×103、磷酸蛋白(P)分子量72×103、膜蛋白(M)分子量37×103、血溶...[詳細(xì)]
臨床表現(xiàn)
1.典型麻疹 (1)潛伏期：一般為10天±2天(6～21天)，感染嚴(yán)重或經(jīng)輸血獲得感染者潛伏期可短至6天，接受過(guò)免疫制劑(全血、血清、免疫球蛋白等)或曾接種過(guò)麻疹疫苗而發(fā)病時(shí)，則潛伏期可延長(zhǎng)至3～4周。在潛伏期末1～2天已可從上呼吸道分泌物中排出麻疹病毒。有些患者于接觸麻疹患者數(shù)小時(shí)后，可出現(xiàn)暫時(shí)性輕度上呼吸道癥狀及低熱，甚至有一過(guò)性皮疹，但甚罕見(jiàn)。麻疹典型病程可劃分為三個(gè)階段：前驅(qū)期、出疹期和恢復(fù)期(圖1)。 (2)前驅(qū)期：一般持續(xù)3～5天，體弱及重癥可延長(zhǎng)至7～8天，而曾接種過(guò)麻疹疫苗或有被動(dòng)免疫力者則可短至1天。此期臨床上主要表現(xiàn)為上呼吸道(包括眼結(jié)合膜)炎癥的卡...[詳細(xì)]
(2)前驅(qū)期：一般持續(xù)3～5天，體弱及重癥可延長(zhǎng)至7～8天，而曾接種過(guò)麻疹疫苗或有被動(dòng)免疫力者則可短至1天。此期臨床上主要表現(xiàn)為上呼吸道(包括眼結(jié)合膜)炎癥的卡他癥狀。有發(fā)熱、咳嗽、流鼻涕、流眼淚、畏光等，伴有不同程度的全身不適。發(fā)熱常日低夜高，逐日升高，可達(dá)39～40℃，嬰幼兒可發(fā)生高熱驚厥，年長(zhǎng)兒或成人常訴頭痛、頭昏、乏力、嗜睡?？人詽u加重，多半為干咳，因上呼吸道黏膜炎癥常下延至喉部、氣管、支氣管，咳嗽往往帶嘶啞聲，年幼兒甚至出現(xiàn)呼吸急促和困難。常伴胃納減退，甚至嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。體格檢查可見(jiàn)口腔及咽部黏膜充血明顯，發(fā)病后2～3天可在第一磨牙對(duì)面的頰黏膜上出現(xiàn)科氏斑，為麻疹前驅(qū)期的特征性體征，有麻疹早期診斷價(jià)值。此種細(xì)小口腔內(nèi)疹，呈白色，為0.5～1mm針尖大小，散在于鮮紅濕潤(rùn)的頰黏膜上。初起時(shí)僅幾個(gè)，很快增多，且可融合，擴(kuò)散至整個(gè)頰黏膜，以及口唇內(nèi)側(cè)、牙齦等處，也偶見(jiàn)于眼瞼結(jié)合膜上，極少發(fā)生于硬、軟腭。斑點(diǎn)數(shù)目少時(shí)易在日光下見(jiàn)到細(xì)小白點(diǎn)，周?chē)t暈，數(shù)目眾多時(shí)可融合成片，僅見(jiàn)充血的頰黏膜上有細(xì)鹽樣突起顆粒?？剖习咭话憔S持2～3天，迅速消失，有時(shí)在出疹后1～2天還可見(jiàn)到。個(gè)別患者在前驅(qū)期開(kāi)始時(shí)見(jiàn)到頸、胸、腹部出現(xiàn)風(fēng)疹樣或猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹，數(shù)小時(shí)內(nèi)就消退，稱(chēng)為前驅(qū)疹。有時(shí)在腭垂(又稱(chēng)懸雍垂)、扁桃體、咽后壁、軟腭處可發(fā)現(xiàn)棕紅色斑點(diǎn)，出疹期初迅速隱去。 (3)出疹期：起病后3～5天當(dāng)呼吸道卡他癥狀及發(fā)熱達(dá)高峰時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)皮疹，常在見(jiàn)到科氏斑后1～2天。首先從耳后發(fā)際出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，漸及頭部前額、臉面、頸部，自上而下擴(kuò)展至胸、腹、背，最后達(dá)四肢，直至手心腳底，2～3天就波及全身。皮疹以斑丘疹為主，開(kāi)始時(shí)顏色鮮紅，壓之退色，大小不等，平均直徑2～5mm，分布稀疏分明，至出疹高峰時(shí)皮疹數(shù)目增多，聚集融合成片，色澤也漸轉(zhuǎn)暗，但疹間皮膚仍屬正常，偶見(jiàn)小皰疹或細(xì)小出血性皮疹。病情嚴(yán)重時(shí)，尤其伴有心肺衰竭時(shí)，皮疹顏色可突然轉(zhuǎn)暗，并快速隱退。隨出疹達(dá)到高峰全身中毒癥狀加重，體溫進(jìn)一步升高，可達(dá)40℃以上，精神委靡、嗜睡倦怠，或終日煩躁不安，咳嗽加重有痰、唇舌干燥、咽極度充血、眼瞼浮腫，分泌物多。頸部淋巴結(jié)及肝脾腫大，肺部常聞干、濕啰音。胸部X線檢查，可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)增大，肺紋理增粗。普種疫苗前年代成人較少患野毒株麻疹病毒引起的自然感染，出疹期中毒癥狀成人常比小兒為重，皮疹也都密集，但并發(fā)細(xì)菌感染似較嬰幼兒為少。 (4)恢復(fù)期：在單純麻疹患者，當(dāng)皮疹和中毒癥狀發(fā)展到高峰后，體溫常于12～24h內(nèi)較快下降，隨之患者精神好轉(zhuǎn)，呼吸道癥狀減輕，但咳嗽?？裳永m(xù)較久，食欲大大好轉(zhuǎn)。一般體溫下降后2～3天皮疹按出疹順序依次消退，留下淺棕色色素沉著斑，伴糠麩樣細(xì)小脫屑，以軀干為多，2～3周內(nèi)退盡。若無(wú)并發(fā)癥，單純麻疹自起病至疹退一般病程為10～14天。 2.非典型麻疹 根據(jù)麻疹病毒基因差異、毒力強(qiáng)弱，進(jìn)入人體數(shù)量多少，以及患者年齡大小、健康狀況、營(yíng)養(yǎng)優(yōu)劣、免疫力的高低等，麻疹的臨床發(fā)展過(guò)程除大多為典型麻疹外，在部分病例尚可呈現(xiàn)以下非典型表現(xiàn)。 (1)重型麻疹：大多由于患者體質(zhì)弱，有其他疾病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下或伴有繼發(fā)性細(xì)菌感染等，使麻疹病情加重，如中毒性麻疹，因麻疹病毒感染嚴(yán)重，起病不久即出現(xiàn)高熱40℃以上，伴有嚴(yán)重中毒癥狀，往往神志不清，反復(fù)驚厥，呼吸急促，唇指發(fā)紺，脈搏細(xì)速，皮疹密集，呈暗紅色，融合成片。皮疹可呈出血性，形成紫斑，甚至伴發(fā)內(nèi)臟出血、嘔血、咯血、便血等(出血性麻疹)，有時(shí)皮疹呈皰疹樣可融合成大皰(皰疹樣麻疹)。有些年幼體弱小兒麻疹皮疹疏淡，未能出透，未及手足心，或皮疹突然隱沒(méi)，體溫下降低于常溫，面色蒼白或青灰色(中醫(yī)稱(chēng)白面痧)，四肢厥冷，大多因心功能不全或循環(huán)衰竭引起(休克性麻疹)，心率快速、脈搏細(xì)弱，呼吸不規(guī)則或困難。并發(fā)重癥細(xì)菌性(金黃色葡萄球菌)肺炎或其他病毒性肺炎(腺病毒性肺炎)等也常屬重癥，常發(fā)生心力衰竭，病情重危，病死率高。 (2)輕型麻疹：大多因體內(nèi)對(duì)麻疹病毒有一定的免疫力所致，如6個(gè)月前嬰兒尚留有來(lái)自母體的被動(dòng)免疫抗體，或近期注射被動(dòng)免疫制劑，或以往曾接種過(guò)麻疹疫苗，以及第二次感染發(fā)病者，都可表現(xiàn)為輕癥。輕型麻疹潛伏期可延長(zhǎng)至3～4周，發(fā)病輕，前驅(qū)期短而不明顯，呼吸道卡他癥狀較輕，科氏斑不典型或不出現(xiàn)，全身癥狀輕微，不發(fā)熱或僅有低中度熱。皮疹稀疏色淡，病程較短，很少并發(fā)癥，但病后所獲免疫力，特異抗體上升滴度與患典型麻疹者基本相同。現(xiàn)已證實(shí)麻疹也有不少隱性感染或無(wú)皮疹型麻疹，只能依據(jù)病后血清特異抗體增加來(lái)證實(shí)。 (3)異型麻疹：主要發(fā)生在以往接種過(guò)麻疹滅活疫苗者，當(dāng)接種4～6年后再接觸麻疹急性期患者，就可引起異型麻疹。潛伏期為7～14天，前驅(qū)期可突發(fā)高熱，達(dá)39℃以上，伴頭痛、肌痛、腹痛、乏力等，而上呼吸道卡他癥狀不明顯，可有干咳，多半無(wú)流鼻涕、眼淚、眼結(jié)合膜炎等。多數(shù)患者無(wú)典型科氏斑。起病后2～3天出現(xiàn)皮疹，從四肢遠(yuǎn)端腕部、踝部開(kāi)始，向心性擴(kuò)散到達(dá)四肢近端及軀干，以下身為多，很少擴(kuò)散到乳頭線以上部位，偶見(jiàn)于頭面部。皮疹一般呈黃紅色斑丘疹，有時(shí)呈2～3mm大小的小皰疹，有癢感，消退時(shí)不結(jié)痂，皮疹偶呈瘀點(diǎn)、瘀斑或蕁麻疹樣，常伴四肢水腫。呼吸道癥狀雖不嚴(yán)重，但肺部有時(shí)可聞啰音。X線檢查可見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大及肺部片狀陰影。此種肺炎可反復(fù)延續(xù)1～2年。有些患者可表現(xiàn)為肝、脾腫大、肢體麻木、無(wú)力和癱瘓，也可臨床上不出現(xiàn)明顯皮疹，而有其他臟器病變癥狀。本病最重要的診斷依據(jù)為恢復(fù)期麻疹血凝抑制抗體及補(bǔ)體結(jié)合抗體滴度急劇上升。有報(bào)告異型麻疹患者都未找到致病的麻疹病毒，流行病學(xué)資料也指出本病無(wú)傳染性。 本病發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為是在宿主部分免疫的基礎(chǔ)上產(chǎn)生對(duì)麻疹病毒超敏反應(yīng)所引起。有研究指出滅活麻疹疫苗缺乏F蛋白抗原(滅活疫苗采用的甲醛破壞了F蛋白)，故不能在人體中誘導(dǎo)抗F蛋白抗體，致使接受滅活疫苗者缺乏阻止麻疹病毒入侵和在宿主細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)散的功能，而只產(chǎn)生H蛋白血凝抑制抗體(HI)。接種滅活疫苗數(shù)年后HI抗體逐漸下降，當(dāng)再度接觸麻疹病毒時(shí)HI抗體在早期就迅速上升，10天即可高達(dá)1∶1280，但因缺乏F抗體不能阻止病毒在細(xì)胞間傳播，而引起異型麻疹。 (4)孕婦和新生兒麻疹：易感孕婦患麻疹病情相對(duì)較重，有報(bào)告54%因原發(fā)麻疹肺炎及其他呼吸道并發(fā)癥住院。孕婦患麻疹雖不像患風(fēng)疹易使胎兒發(fā)生畸變，但常在妊娠早期引起死胎、稍晚可引起自然流產(chǎn)或死產(chǎn)和早產(chǎn)。患麻疹的孕婦分娩前可經(jīng)胎盤(pán)將病毒傳給胎兒，使剛出生的新生兒也可發(fā)生麻疹，病情輕重不等，但往往無(wú)明顯前驅(qū)癥狀而發(fā)疹較多。故主張給患麻疹母親所產(chǎn)的新生兒在出生后就采用被動(dòng)免疫，注射特異的免疫球蛋白。 胎兒可經(jīng)胎盤(pán)獲得來(lái)自孕母的麻疹抗體，取得被動(dòng)免疫力。自20世紀(jì)60年代中期國(guó)際上廣泛采用麻疹疫苗后，育齡婦女由于對(duì)麻疹病毒的免疫力大多來(lái)自疫苗所誘導(dǎo)，其麻疹保護(hù)抗體的滴度大多低于患自然麻疹后獲得的抗體滴度，懷孕后通過(guò)胎盤(pán)傳遞給胎兒的抗體也少，出生后嬰兒麻疹抗體滴度很快下降至保護(hù)水平之下，故新生兒和小嬰兒麻疹患病率較普種疫苗前有所上升，一般病情不重。 (5)免疫低下者患麻疹：無(wú)論患先天性免疫缺陷或繼發(fā)性免疫低下(如腫瘤患者、腎上腺皮質(zhì)激素治療者、營(yíng)養(yǎng)不良免疫力衰弱等)，若發(fā)生麻疹?；贾匕Y，病死率也較高，有報(bào)告腫瘤患者的麻疹常不出現(xiàn)皮疹，而一半以上可發(fā)生麻疹巨細(xì)胞肺炎，并容易并發(fā)腦炎。臨床不易得出確切麻疹診斷，只能依靠從受感染組織中找到麻疹病毒抗原。以往未患過(guò)麻疹的免疫低下者，特別是細(xì)胞免疫低下者，如遇到感染期麻疹患者，應(yīng)采用特異免疫球蛋白進(jìn)行足量被動(dòng)免疫，越早越好，以預(yù)防發(fā)生麻疹或至少減輕病情，即使已接受過(guò)麻疹疫苗者也應(yīng)如此。并發(fā)癥
麻疹感染過(guò)程中由于體內(nèi)免疫力低下，很易繼發(fā)其他病毒或細(xì)菌性感染，尤其在年幼體弱和營(yíng)養(yǎng)不良患者，也可因環(huán)境惡劣及護(hù)理不當(dāng)引起。呼吸道繼發(fā)感染最為多見(jiàn)，常由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感桿菌或大腸桿菌所致；繼發(fā)病毒感染則以腺病毒及呼吸道合胞病毒感染為多，也可發(fā)生細(xì)菌病毒合并感染。 1.呼吸道并發(fā)癥 (1)肺炎：麻疹病毒感染常波及肺部，約一半以上麻疹患者有肺部病變，有麻疹病毒引起的肺炎大多發(fā)生在病之早期?；颊呖捎休p度氣促，肺部出現(xiàn)啰音，X線檢查肺門(mén)淋巴結(jié)增大，肺紋理增粗，兩肺過(guò)度充氣，肺小片浸潤(rùn)，疹退后陰影消失較快。細(xì)菌或其他病毒引起的繼發(fā)性肺炎為麻疹最常見(jiàn)并發(fā)癥...[詳細(xì)]
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.細(xì)胞學(xué)和病毒抗原檢查 取鼻咽部吸取物或鼻咽拭子或尿液沉渣的脫落細(xì)胞涂片，采用Gemsa或HE染色，在普通光鏡下可見(jiàn)到多核巨細(xì)胞形成和分布于上皮細(xì)胞核內(nèi)和胞漿內(nèi)的嗜酸性包涵體。病程第1周檢查陽(yáng)性率可高達(dá)90%左右，對(duì)麻疹診斷有重要參考價(jià)值。如果對(duì)上述涂片標(biāo)本作特異性抗體標(biāo)記染色，則可進(jìn)一步檢查麻疹病毒抗原。 2.血清抗體檢測(cè) 血清特異性IgM抗體是新近感染的標(biāo)志，應(yīng)用免疫熒光或捕獲ELISA法檢測(cè)麻疹I(lǐng)gM抗體，是目前普遍采用的特異性診斷方法，僅需單份血清標(biāo)本，在發(fā)病后3天左右即可檢出(發(fā)病后5～20天檢出陽(yáng)性率最高)，且不受類(lèi)風(fēng)濕因子干擾。如果近1個(gè)月內(nèi)未接種過(guò)麻苗，而血清...[詳細(xì)]
其他輔助檢查
鼻咽拭子分離麻疹病毒，肺部X線片可見(jiàn)大片融合病灶。心電圖見(jiàn)低電壓，T波倒置、傳導(dǎo)異常等。腦電圖檢查50%可見(jiàn)異常。
診斷
典型麻疹根據(jù)流行病史及臨床表現(xiàn)不難診斷。易感者在3～4周內(nèi)有麻疹接觸史，表現(xiàn)發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽、眼結(jié)合膜充血、畏光、流淚等上呼吸道卡他癥狀，即應(yīng)疑及麻疹，如發(fā)現(xiàn)科氏斑，則可基本確診。出疹后根據(jù)皮疹特點(diǎn)，分布情況也易作出診斷。疹退后有脫屑和色素沉著有助于診斷。出疹期外周血白細(xì)胞總數(shù)減少為麻疹特點(diǎn)。前驅(qū)期患者鼻咽分泌物、痰和尿沉渣中可找到融合上皮巨細(xì)胞，以免疫熒光法還可查到麻疹抗原，可作為早期診斷依據(jù)，從組織培養(yǎng)中分離麻疹病毒陽(yáng)性率不高。血清血凝抑制抗體、中和抗體和補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測(cè)，恢復(fù)期滴度較病初上升4倍以上或早期特異IgM增高均有診斷價(jià)值。非典型麻疹臨床診斷不易，大多需借助抗體測(cè)定或分子生物學(xué)...[詳細(xì)]
治療
至今尚無(wú)特殊抗麻疹病毒藥物，因此治療麻疹重點(diǎn)在加強(qiáng)護(hù)理、優(yōu)化環(huán)境、對(duì)癥處理和預(yù)防并發(fā)癥、祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)治療麻疹有豐富經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合處理麻疹患者。 1.一般處理及對(duì)癥治療 患者應(yīng)在家或送醫(yī)院隔離治療至少至出疹后5天，如并發(fā)肺炎應(yīng)再延長(zhǎng)隔離5～10天，最好單間隔離，不與有呼吸道感染者接觸，專(zhuān)人護(hù)理更為恰當(dāng)。居室應(yīng)保持空氣新鮮、曬到日光、整潔溫暖、濕度適宜，但患者不宜直接吹風(fēng)或過(guò)分悶熱。應(yīng)臥床休息至體溫正常、皮疹消退。衣著被褥不可過(guò)多，以防高熱驚厥或出汗過(guò)多發(fā)生虛脫?？谇弧⒈?、眼及皮膚應(yīng)保持清潔，可用生理鹽水或溫開(kāi)水每天至少清洗口、鼻、眼2次。多喝溫開(kāi)水或果汁補(bǔ)充水分，飲食宜富營(yíng)養(yǎng)易消...[詳細(xì)]
預(yù)后
麻疹預(yù)后與患者年齡大小、體質(zhì)強(qiáng)弱、有無(wú)接種過(guò)麻疹疫苗，原先有無(wú)其他疾病和病程中有無(wú)并發(fā)癥等有關(guān)。在醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的地區(qū)麻疹大流行時(shí)病死率可高達(dá)10%～20%。自廣泛接種麻疹疫苗后，不僅麻疹發(fā)病率大大下降，病死率也快速降低，達(dá)1%以下。死亡者中嬰幼兒占80%，尤其是體弱、營(yíng)養(yǎng)差、多病及免疫力低下者預(yù)后差，患重癥麻疹或并發(fā)肺炎(特別是巨細(xì)胞肺炎)、急性喉炎、腦炎和心功能不全者預(yù)后更為嚴(yán)重。
預(yù)防
接種麻疹疫苗提高易感者的特殊免疫力是預(yù)防麻疹的關(guān)鍵性措施，但一旦出現(xiàn)麻疹患者，應(yīng)立即采取各種綜合措施防止麻疹的傳播和流行。聯(lián)合國(guó)WHO提出于2005年在世界上大部分地區(qū)消除麻疹的目標(biāo)，尚需國(guó)際通力協(xié)作方能達(dá)到。 1.自動(dòng)免疫 易感人群的計(jì)劃免疫國(guó)際上從20世紀(jì)60年代初就開(kāi)始研究麻疹疫苗用以預(yù)防麻疹。滅活疫苗和活疫苗從1963年起已在各國(guó)試用，歐洲采用滅活疫苗較多，但自從發(fā)現(xiàn)在接種滅活疫苗可發(fā)生異型麻疹之后，美國(guó)已于1967年起停用滅活疫苗。目前大多數(shù)國(guó)家都普種麻疹活疫苗以預(yù)防麻疹。我國(guó)自1958年分離出本地麻疹病毒后，就進(jìn)行培養(yǎng)傳代，并于1965年制成麻疹減毒活疫苗，隨即在全國(guó)推...[詳細(xì)]
