基本信息
- 科室： 婦科
- 別名： 內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜組織異位 內(nèi)異癥
- 癥狀： 孕婦腹部硬塊 月經(jīng)血塊過(guò)多 月經(jīng)發(fā)黑
- 發(fā)病部位： 暫無(wú)
- 多發(fā)人群： 育齡婦女
- 相關(guān)疾病： 暫無(wú)
概述
子宮內(nèi)膜異位是一種始于細(xì)胞水平而終止于以盆腔疼痛和不孕為特點(diǎn)的持續(xù)性病變，常給年輕婦女帶來(lái)很大的困擾。子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織異位到子宮腔以外而言，其主要病理變化為異位種植的子宮內(nèi)膜隨卵巢甾體激素的變化而發(fā)生周期性的出血，血液、分泌液及組織碎片聚集在組織間隙內(nèi)，血漿及血紅蛋白緩慢吸收，病灶周圍產(chǎn)生類似感染炎性的反應(yīng)，纖維組織增生、粘連、皺褶并形成瘢痕。在病變處形成紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后形成大小不等的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或包塊。根據(jù)其發(fā)生的部位不同，可分為腹膜子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病。 綜合文獻(xiàn)對(duì)EMT的研究過(guò)程大致可分為3個(gè)階段： 第一階...[詳細(xì)]
病因
子宮內(nèi)膜異位癥是一種良性病變。然而其發(fā)病何以如此廣泛，又如何形成病變，目前對(duì)此尚無(wú)定論，但是根據(jù)病情的實(shí)際情況，提出以下幾種致病因素。 1.種植學(xué)說(shuō) 1921年Sampson提出子宮內(nèi)膜隨經(jīng)血通過(guò)輸卵管逆流種植的學(xué)說(shuō)。至今，經(jīng)血逆流的理論仍被大多數(shù)人所接受，其根據(jù)是盆腔中逆流的月經(jīng)血中可以找到存活的內(nèi)膜細(xì)胞。手術(shù)瘢痕的子宮內(nèi)膜異位癥是內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)的有力證據(jù)。但用Sampson學(xué)說(shuō)不能解釋盆腔外的子宮內(nèi)膜異位癥。此外，醫(yī)源性播散亦支持種植學(xué)說(shuō)，如典型的例子是剖宮取胎后的腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥，占腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的90%左右。 2.血源-淋巴性散播學(xué)說(shuō) 子宮內(nèi)膜組...[詳細(xì)]
發(fā)病機(jī)制
子宮內(nèi)膜異位的主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成。子宮內(nèi)膜異位病變通常為多處，有表淺的，也可有較深的浸潤(rùn)、深部浸潤(rùn)及廣泛病變，可引起盆腔器官、腹膜表面及腸管粘連成團(tuán)。在病變區(qū)可見(jiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最終可發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊。子宮內(nèi)膜異位病灶的外觀表現(xiàn)主要取決于病變時(shí)間的長(zhǎng)短、部位、大小及浸潤(rùn)深度而有所差異。子宮內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位(圖1)。 1.卵巢子宮內(nèi)膜異位癥 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最為多見(jiàn)，據(jù)報(bào)道發(fā)生于卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥為40%～50%，約80%累及一側(cè)卵巢，50%同時(shí)涉及雙側(cè)卵巢。早期在卵巢表面可見(jiàn)灰紅...[詳細(xì)]
1.卵巢子宮內(nèi)膜異位癥 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最為多見(jiàn)，據(jù)報(bào)道發(fā)生于卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥為40%～50%，約80%累及一側(cè)卵巢，50%同時(shí)涉及雙側(cè)卵巢。早期在卵巢表面可見(jiàn)灰紅色、棕色、藍(lán)色的病變區(qū)。隨著病變的發(fā)展，異位的內(nèi)膜向卵巢皮質(zhì)侵入，異位內(nèi)膜可因反復(fù)出血而形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，但以單個(gè)為多見(jiàn)，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，囊腫內(nèi)含有暗褐色糊狀陳舊性血液，狀似巧克力液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。由于這種囊腫在初期常有穿破特點(diǎn)，一般不會(huì)長(zhǎng)得很大，一般直徑多在5～6cm以下，很少超過(guò)10cm，但也有直徑達(dá)25cm左右者，囊腫增大時(shí)表面呈灰藍(lán)色，可有棕色斑塊鑲嵌。經(jīng)期囊腫內(nèi)出血增多，囊內(nèi)壓力增高，囊壁可出現(xiàn)小的裂隙，并可有極少量血液滲漏，裂隙隨即被漏出物引起的腹膜局部炎性反應(yīng)和組織纖維化所閉合，造成卵巢與周圍組織如子宮、闊韌帶或乙狀結(jié)腸、直腸等緊密粘連，被固定于盆腔內(nèi)。手術(shù)分離過(guò)程中囊腫往往破裂，為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的特征之一。 2.子宮后壁下段、宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、直腸陰道隔的子宮內(nèi)膜異位癥這些部位均于盆腔較低部位，與經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜碎屑接觸機(jī)會(huì)最多，故為子宮內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。在這些部位病變?yōu)樗{(lán)色、棕色或黑色結(jié)節(jié)或纖維化粘連之斑塊。當(dāng)結(jié)節(jié)或斑塊位于宮骶韌帶或陰道直腸隔時(shí)，即使病變較小仍可觸及。隨著病變的發(fā)展，可累及雙側(cè)卵巢，陰道直腸隔，并造成盆腔廣泛粘連，使子宮直腸陷凹變淺或消失。宮骶韌帶及直腸陷凹部位的病變可發(fā)展侵入到直腸與陰道，形成可經(jīng)陰道檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，向陰道后穹隆或直腸突出，累及直腸的肌層，可形成粘連，造成管腔粘連，但極少穿透直腸黏膜層。 3.宮頸、陰道、外陰部的子宮內(nèi)膜異位癥 這些部位的子宮內(nèi)膜異位癥一般較少見(jiàn)，且癥狀一般不典型。陰道子宮內(nèi)膜異位癥可能由子宮直腸陷凹的病灶蔓延而來(lái)。宮頸子宮內(nèi)膜異位病灶可能由于經(jīng)前宮頸電灼或激光等手術(shù)創(chuàng)面未愈合而月經(jīng)來(lái)潮，由子宮內(nèi)膜碎屑種植而致，宮頸深部的病灶也可能系直腸子宮陷凹異位灶直接蔓延而來(lái)。外陰部的子宮內(nèi)膜異位癥也可由于分娩時(shí)將子宮內(nèi)膜種植于外陰傷口而致。宮頸部位的異位病灶可見(jiàn)宮頸表面暗紅或紫藍(lán)色小顆粒；陰道部病灶為紫藍(lán)色硬節(jié)或多個(gè)息肉樣突起；外陰部病灶可于病灶部位觸及硬節(jié)，并隨月經(jīng)周期而變化，經(jīng)期增大、脹痛，經(jīng)后縮小，癥狀消失。 4.輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥 一般直接累及輸卵管者較少，偶可在其管壁漿膜層見(jiàn)到紫藍(lán)色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)，輸卵管與周圍病變組織粘連，造成輸卵管扭曲而影響輸卵管的蠕動(dòng)功能，但輸卵管一般通暢。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥占10%，輸卵管系膜子宮內(nèi)膜異位癥占10%。 5.腸道子宮內(nèi)膜異位癥 腸道子宮內(nèi)膜異位癥很少見(jiàn)，可累及闌尾、盲腸及乙狀結(jié)腸、直腸等。其中闌尾子宮內(nèi)膜異位癥占腸道子宮內(nèi)膜異位癥的17%，盲腸占7%，而結(jié)、直腸部位占71%。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥同時(shí)累及闌尾者約占1%。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道在子宮內(nèi)膜異位癥中直腸子宮內(nèi)膜異位癥占5%～10%，闌尾及其他腸段的子宮內(nèi)膜異位癥占2%～5%。在這些部位的病灶，首先侵犯腸管的漿膜層，繼而深入肌層，形成堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)、瘢痕、粘連，造成腸管變形、狹窄，但一般不侵犯黏膜層，因此腸黏膜完整。 6.泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥 泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥包括膀胱、輸尿管、尿道及腎臟子宮內(nèi)膜異位癥。泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥約占所有子宮內(nèi)膜異位癥的1.2%，其中累及膀胱者占84%，輸尿管占15%，腎臟及尿道極少。病變累及膀胱三角區(qū)，患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，由于不侵犯膀胱黏膜，一般不伴血尿。但如果病灶大，經(jīng)期由于黏膜充血可有輕微血尿。在膀胱鏡下，多數(shù)病人可顯示黏膜下腫塊呈紫藍(lán)色突起，經(jīng)期紫色加深。子宮內(nèi)膜異位癥侵及輸尿管時(shí)，如果病灶大可發(fā)生輸尿管梗阻；如果輸尿管周圍組織如宮骶韌帶、宮旁組織發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，病變可累及輸尿管，可致局部輸尿管發(fā)生扭曲、狹窄、梗阻等，繼而發(fā)生輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水等。 7.腹壁子宮內(nèi)膜異位癥 一般都出現(xiàn)于手術(shù)后的腹壁瘢痕，是手術(shù)時(shí)子宮內(nèi)膜直接種植所致。一般發(fā)生于手術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，在腹壁手術(shù)瘢痕的部位出現(xiàn)硬節(jié)，月經(jīng)期發(fā)生疼痛，硬節(jié)增大。病灶多位于腹直肌鞘前后，常累及腹直肌和腹直肌鞘，病灶如向腹壁皮膚侵犯，可穿破皮膚，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)可見(jiàn)病灶出血。病灶切面呈灰白色或略帶黃色，可見(jiàn)多個(gè)含棕色液體的小囊。 8.其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜異位癥除可發(fā)生于上述部位以外，還可發(fā)生于身體的其他部位，如腹股溝、臍、肺、橫膈等部位，但臨床上極為少見(jiàn)。發(fā)生于這些部位的子宮內(nèi)膜異位灶可發(fā)生周期性疼痛，并觸及腫塊，如果為肺或橫膈部位病灶，可通過(guò)拍片或者CT等發(fā)現(xiàn)。在月經(jīng)期癥狀加劇，病灶增大。如果為臍部的內(nèi)膜異位癥，可有臍部疼痛，紫藍(lán)色皮下結(jié)節(jié)，經(jīng)期且有血性或棕色液體從臍部流出。如發(fā)生于肺部的子宮內(nèi)膜異位癥，可出現(xiàn)周期性咯血。 鏡下檢查子宮內(nèi)膜異位癥的典型結(jié)構(gòu)為在病灶中可見(jiàn)到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)膜間質(zhì)及出血。病灶較少的區(qū)域也能看到較正常的內(nèi)膜組織，并有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。在較晚期的病例中，由于反復(fù)出血，上述典型的組織結(jié)構(gòu)可能被破壞而難以發(fā)現(xiàn)，而出現(xiàn)臨床和鏡下病檢所見(jiàn)不一致現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)極典型而內(nèi)膜異位組織病理特征極少。Vervon等(1986)根據(jù)肉眼所見(jiàn)病灶色澤，結(jié)合鏡檢所見(jiàn)及含鐵血黃素的多寡，將內(nèi)膜異位癥分成4組：①顏色呈紅色或透亮，鏡檢多見(jiàn)內(nèi)膜腺體及間質(zhì)無(wú)含鐵血黃素或僅少量；②顏色呈紅棕色，鏡檢也多見(jiàn)腺體及間質(zhì)，含鐵血黃素少于25%；③顏色呈深棕色，鏡檢僅見(jiàn)散在的內(nèi)膜樣細(xì)胞，含鐵血黃素為25%～50%；④病灶呈黑色，鏡檢看不到內(nèi)膜細(xì)胞，而含鐵血黃素超過(guò)50%。異位的子宮內(nèi)膜在卵巢分泌的激素作用下，也發(fā)生周期性改變，但其改變不一定與子宮內(nèi)膜的變化同步，且往往多為增生期改變，是因?yàn)楫愇粌?nèi)膜周圍組織纖維化致血供不足有關(guān)。 9.子宮內(nèi)膜異位癥惡性變 異位癥病例中惡性變者罕見(jiàn)，惡變率＜1%，收集世界文獻(xiàn)記載不滿100例。惡變較易發(fā)生于卵巢巧克力囊腫，通常惡變?yōu)橄侔?。良性的卵巢巧克力囊腫內(nèi)壁呈紅色或暗棕色不一，根據(jù)出血范圍和持續(xù)時(shí)間而定；內(nèi)壁可能薄而光滑或厚似天鵝絨樣，根據(jù)纖維組織或功能性子宮內(nèi)膜多少而定。如在囊腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)乳頭狀或息肉樣病變，應(yīng)考慮可能為惡性，其病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①卵巢必須是良性子宮內(nèi)膜異位癥的部位。②必須是一真正的腺癌。③必須證實(shí)從良性至惡性的移行區(qū)存在。臨床表現(xiàn)
1.癥狀 根據(jù)病變部位的不同，而出現(xiàn)不同的癥狀，最常見(jiàn)的癥狀為痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、性交痛、不孕等，分述如下： (1)痛經(jīng)及慢性下腹疼痛：患者以繼發(fā)性、漸進(jìn)性加劇的痛經(jīng)為特點(diǎn)，以下腹部及肛門墜脹痛為主，可于月經(jīng)前1～2天開(kāi)始，月經(jīng)后消失，疼痛從腰骶部、腹部開(kāi)始，放射至陰道、會(huì)陰、肛門或大腿，疼痛的程度與異位灶的部位有關(guān)，但與病灶的大小不成正比，如子宮骶骨韌帶部位的較小異位結(jié)節(jié)可導(dǎo)致病人難以忍受的疼痛，而較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫癥狀較輕或無(wú)癥狀。25%的患者可無(wú)痛經(jīng)，而20%～30%子宮內(nèi)膜異位癥患者有慢性下腹疼痛。 (2)月經(jīng)失調(diào)：15%的子宮內(nèi)膜異位患者可有經(jīng)量增多，經(jīng)...[詳細(xì)]
AFS-r分類系統(tǒng)，根據(jù)病變累及腹膜、卵巢、輸卵管等的深淺和所引起粘連的致密及廣泛度予以評(píng)分，將總的病情按分?jǐn)?shù)所表達(dá)的嚴(yán)重度列為4期。并提供了解剖圖描繪病變所在，同時(shí)也提供了記錄生殖道以外的少見(jiàn)部位病變的位置及病理。這種標(biāo)準(zhǔn)已被許多國(guó)家的學(xué)者所采用。我國(guó)現(xiàn)也采用此分類系統(tǒng)。故將此分類系統(tǒng)加以介紹。 此分類系統(tǒng)雖已被廣泛采用，但仍不完善，尤其是對(duì)于判斷盆腔疼痛和不孕還有爭(zhēng)論。期望能有更好的分類系統(tǒng)。并發(fā)癥
？手術(shù)治療1、治療目的:明確診斷,除外惡性,長(zhǎng)期試驗(yàn)治療不可取;切除病灶,盡量減少卵巢的損傷,減少術(shù)后粘連;分離粘連,恢復(fù)解剖,助于妊娠;減輕癥狀,減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。2、治療原則:根據(jù)每個(gè)病人的具體情況進(jìn)行個(gè)體化的手術(shù)治療。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)腹手術(shù)取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，不完全取決于患者的疾病期別。子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療通常有三種方式，即保留生育功能的手術(shù)，保留卵巢功能的手術(shù)和根治性手術(shù)。骶前神經(jīng)切除術(shù)或骶骨韌帶切斷術(shù)，也為保守性手術(shù)的一部分，但其只能解決盆腔中線部位的疼痛，不能解決盆腔其他部位的疼痛。保守性手術(shù)雖然少有能治愈者，但畢竟改善了患者的生育機(jī)會(huì)，并且可以暫時(shí)緩解疼痛。保守性手術(shù)后約...[詳細(xì)]
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.CA125檢查 卵巢癌相關(guān)抗原CA125是來(lái)源于體腔上皮細(xì)胞的表面抗原，是一種高分子糖蛋白，主要存在于子宮內(nèi)膜、宮頸上皮、輸卵管、腹膜、胸膜和心包膜上。這些組織細(xì)胞表面的CA125抗原脫落后進(jìn)入人體腔。在血液、宮頸黏液、乳汁、唾液、羊水和腹腔液等體液內(nèi)均有較高濃度的表達(dá)，唾液中有CA125濃度較血清中高1倍，腹腔液中的濃度較血液中高100倍。CA125的濃度隨月經(jīng)周期而波動(dòng)，在子宮內(nèi)膜周期中以增生期最低，黃體期開(kāi)始上升，月經(jīng)期最高。卵巢腫瘤、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥和早孕等CA125的濃度升高。血清中的濃度變化與病灶的大小和病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。臨床上以此指標(biāo)輔助診斷以上疾病，并可監(jiān)測(cè)疾...[詳細(xì)]
其他輔助檢查
1.影像學(xué)診斷 (1)超聲檢查：超聲檢查通常應(yīng)用在子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期的患者，盆腔內(nèi)形成了子宮內(nèi)膜異位囊腫，多見(jiàn)卵巢巧克力囊腫。聲像圖不易與卵巢腫瘤相區(qū)別，需結(jié)合臨床和其他檢查予以鑒別。一般在盆腔內(nèi)可探及單個(gè)或多個(gè)囊腫，囊腫直徑一般為5～6cm，很少＞10cm。由于血液機(jī)化和纖維沉積，內(nèi)膜異位囊壁較厚且粗糙不平，囊腫多與周圍組織緊密粘連，特別與子宮粘連較緊。月經(jīng)期由于囊腫內(nèi)出血，B超下可稍增大。一般將卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的聲像圖分為4種類型：囊腫型、多囊型、混合型和實(shí)體型。 ①?gòu)浡妥訉m腺肌病聲像圖： A.子宮增大：子宮呈均勻性增大，在縱或橫切面常顯示子宮后壁增厚...[詳細(xì)]
診斷
？手術(shù)治療1、治療目的:明確診斷,除外惡性,長(zhǎng)期試驗(yàn)治療不可取;切除病灶,盡量減少卵巢的損傷,減少術(shù)后粘連;分離粘連,恢復(fù)解剖,助于妊娠;減輕癥狀,減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。2、治療原則:根據(jù)每個(gè)病人的具體情況進(jìn)行個(gè)體化的手術(shù)治療。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)腹手術(shù)取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，不完全取決于患者的疾病期別。子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療通常有三種方式，即保留生育功能的手術(shù)，保留卵巢功能的手術(shù)和根治性手術(shù)。骶前神經(jīng)切除術(shù)或骶骨韌帶切斷術(shù)，也為保守性手術(shù)的一部分，但其只能解決盆腔中線部位的疼痛，不能解決盆腔其他部位的疼痛。保守性手術(shù)雖然少有能治愈者，但畢竟改善了患者的生育機(jī)會(huì)，并且可以暫時(shí)緩解疼痛。保守性手術(shù)后約...[詳細(xì)]
治療
？手術(shù)治療1、治療目的:明確診斷,除外惡性,長(zhǎng)期試驗(yàn)治療不可取;切除病灶,盡量減少卵巢的損傷,減少術(shù)后粘連;分離粘連,恢復(fù)解剖,助于妊娠;減輕癥狀,減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。2、治療原則:根據(jù)每個(gè)病人的具體情況進(jìn)行個(gè)體化的手術(shù)治療。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)腹手術(shù)取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，不完全取決于患者的疾病期別。子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療通常有三種方式，即保留生育功能的手術(shù)，保留卵巢功能的手術(shù)和根治性手術(shù)。骶前神經(jīng)切除術(shù)或骶骨韌帶切斷術(shù)，也為保守性手術(shù)的一部分，但其只能解決盆腔中線部位的疼痛，不能解決盆腔其他部位的疼痛。保守性手術(shù)雖然少有能治愈者，但畢竟改善了患者的生育機(jī)會(huì)，并且可以暫時(shí)緩解疼痛。保守性手術(shù)后約...[詳細(xì)]
預(yù)后
子宮內(nèi)膜異位癥為良性疾患，但作為“惡性”，治療十分棘手，除根治性手術(shù)外幾無(wú)治愈的可能，對(duì)此患者及醫(yī)師應(yīng)有足夠的思想準(zhǔn)備。
預(yù)防
根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的原因，為了防止子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，可采取下列預(yù)防措施： 1.月經(jīng)期間應(yīng)避免不必要的婦科檢查，必須檢查時(shí)切忌過(guò)度用力擠壓子宮，以防將子宮內(nèi)膜擠入輸卵管，引起腹腔子宮內(nèi)膜種植。 2.月經(jīng)期間避免做宮腔內(nèi)手術(shù)，如輸卵管通暢試驗(yàn)，一定要在月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行，如果經(jīng)血未凈時(shí)手術(shù)，可將子宮內(nèi)膜碎屑經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，造成異位種植。 3.盡量避免在接近月經(jīng)期進(jìn)行婦科手術(shù)，必須進(jìn)行時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免用力擠壓。 4.堅(jiān)持避孕，不做或少做人工流產(chǎn)術(shù)，由于采用負(fù)壓吸宮，如果在手術(shù)操作時(shí)使用的壓力及使用方法不適當(dāng)時(shí)，也可造成血液倒流入腹腔，引...[詳細(xì)]
