概述
子宮肌瘤是由增生的子宮平滑組織和少量結(jié)締組織形成的良性腫瘤，它是女性生殖器官中最常見的腫瘤。據(jù)報(bào)道，30歲以上婦女中，約20%可發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤。由于子宮肌瘤患者絕大多數(shù)無癥狀或癥狀不顯著，常被忽略，往往在婦科檢查或因其他疾病剖腹探查及尸檢中發(fā)現(xiàn)，因此其準(zhǔn)確的發(fā)病率很難確定。近年來，由于婦科普查工作的廣泛開展，廣大婦女對婦科疾病重視程度的提高，使得子宮肌瘤的發(fā)病率有所升高。子宮肌瘤好發(fā)于卵巢功能較旺盛的30～45歲的婦女，50歲以后，由于卵巢功能明顯衰退，肌瘤大多自行縮小。
病因
1.子宮肌瘤的組織發(fā)生 子宮肌瘤的組織起源目前意見尚未一致，有人認(rèn)為是由未成熟的子宮壁平滑肌細(xì)胞增生所產(chǎn)生，也有學(xué)者認(rèn)為是發(fā)生于子宮血管壁的平滑肌組織。早在20世紀(jì)70年代初，Townsend通過X連鎖的葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(glucose-6-phosphatedehydrogenase，G6PD)的同工酶分析發(fā)現(xiàn)從同一子宮而來的隨機(jī)分布的不同肌瘤的平滑肌細(xì)胞都具有完全相同的G6PD電泳類型，這提示這些腫瘤起源于一個(gè)單個(gè)的肌瘤平滑肌細(xì)胞，即每一個(gè)子宮肌瘤都是以單細(xì)胞起源的。隨后的研究(Mashal RD，1994)是在X染色體上，在雄激素受體基因中，包含三脫氧核苷酸重復(fù)的克隆試驗(yàn)，這個(gè)基...[詳細(xì)]
發(fā)病機(jī)制
1.大體 子宮肌瘤是實(shí)性腫瘤，可單個(gè)或多個(gè)生長在子宮任何部位。大小懸殊，甚至幾十至百個(gè)肌瘤同時(shí)生長，一般小肌瘤多為圓球形，但長大或多個(gè)肌瘤互相融合時(shí)，則成為不規(guī)則的形狀。肌瘤組織質(zhì)地較子宮為硬，在直視下，從子宮外極易觸摸到子宮肌瘤存在的部位。肌瘤并無包膜，肌瘤壓迫周圍的肌壁纖維而形成假包膜，二者界限分明，肌瘤與子宮肌壁間有一層疏松的網(wǎng)狀間隙，切開肌壁，肌瘤多會(huì)從肌壁間躍出，且極易從假包膜將肌瘤剝出。肌瘤血液供應(yīng)多來自假包膜。肌瘤表面色淡，光澤，切面呈灰白色，可見旋渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)，排列致密。 2.鏡下 子宮肌瘤主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。平滑肌細(xì)胞大小均勻，排...[詳細(xì)]
①肌壁間肌瘤：肌壁間肌瘤臨床表現(xiàn)
1.癥狀 子宮肌瘤有無癥狀及其輕重，主要決定于肌瘤的部位、大小、數(shù)目以及并發(fā)癥。有的肌瘤小、生長緩慢、無癥狀，可以終生未被發(fā)現(xiàn)。近年由于B型超聲檢查的廣泛應(yīng)用，不少患者是因常規(guī)查體，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤，而其本人并無癥狀。多數(shù)患者是因有癥狀而來就醫(yī)。子宮肌瘤常見的癥狀有子宮出血、腹部腫塊、陰道溢液、壓迫癥狀等。 (1)子宮出血：子宮出血是子宮肌瘤最常見的癥狀。臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)過多，出血有周期性，經(jīng)量增多，往往伴有經(jīng)期延長，此種類型出血最多見；月經(jīng)頻多，月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)量增多；不規(guī)則出血，月經(jīng)失去正常周期性，持續(xù)時(shí)間長，時(shí)多時(shí)少且淋漓不斷，多見于黏膜下肌瘤。子宮出血以黏膜下肌瘤...[詳細(xì)]
(2)高分裂象平滑肌瘤(leiomyoma with high mitotic figures)：與普通子宮平滑肌瘤之不同點(diǎn)為鏡下見較多的核分裂象，核分裂象增多達(dá)5～15個(gè)/10HPF，但無異常核分裂，無瘤細(xì)胞壞死、細(xì)胞過多、細(xì)胞多形性、間變或巨細(xì)胞，此種肌瘤屬良性但必須嚴(yán)格掌握此診斷標(biāo)準(zhǔn)(圖3)。如果患者作了肌瘤切除術(shù)，只要肌瘤已被完全切除，對希望生育的婦女可以不必再作子宮切除術(shù)。
(3)奇異型平滑肌瘤或稱非典型平滑肌瘤(bizarre，atypical leiomyoma)：臨床表現(xiàn)與大體標(biāo)本與普通平滑肌瘤無區(qū)別，僅鏡下表現(xiàn)不同。瘤細(xì)胞為多邊形或圓形，可見多形性，細(xì)胞核大而濃染，有多核巨細(xì)胞，但核分裂象極少，0～1個(gè)/10HPF，妊娠期或服用大劑量黃體酮酮類藥物，肌瘤可以出現(xiàn)類似的奇異型細(xì)胞。此種奇異型瘤細(xì)胞通常呈局灶性出現(xiàn)于肌瘤，往往在退行性變區(qū)的附近，但有時(shí)可有多數(shù)奇異型細(xì)胞彌散于肌瘤的大部分，但很少是整個(gè)肌瘤全為此類細(xì)胞所構(gòu)成。若遇此情況診斷奇異型平滑肌瘤須慎重。主要須與平滑肌肉瘤鑒別，要多作切片，仔細(xì)檢查，注意核分裂象。核分裂象＜2個(gè)/10HPF無病理核分裂，無腫瘤壞死，屬良性，可以診斷為奇異型平滑肌瘤；核分裂象2～5個(gè)/10HPF為潛在惡性；＞5個(gè)/10HPF為平滑肌肉瘤(圖4)。
(4)血管型平滑肌瘤(vascular leiomyoma)：巨檢腫瘤像普通肌瘤，切面色較紅。鏡下見血管性平滑肌瘤中血管很豐富，血管內(nèi)皮細(xì)胞很明顯，瘤細(xì)胞圍繞血管排列，與血管平滑肌緊密相連，可見血管壁的平滑肌細(xì)胞與肌瘤細(xì)胞之間有移行過渡。核分裂象極少(圖5)。
(5)上皮樣平滑肌瘤(epithelioid leiomyoma)：是一種罕見的子宮肌瘤。瘤細(xì)胞失去普通平滑肌瘤細(xì)胞的梭形而呈圓形或多角形，排列成群或索條狀類似上皮細(xì)胞，因而得名。平滑肌瘤部分或全部由上述細(xì)胞所組成即診斷為上皮樣平滑肌瘤。有多種不同的細(xì)胞類型。平滑肌母細(xì)胞型細(xì)胞是多角形或圓形平滑肌細(xì)胞，胞漿豐富，有不等量嗜伊紅顆粒，核周有透明暈，胞核圓形或卵圓形位于細(xì)胞中央，其細(xì)胞形態(tài)與胚胎平滑肌母細(xì)胞相似，故又稱平滑肌母細(xì)胞瘤(leiomyoblastoma)，見圖6。在這些細(xì)胞間常摻雜典型平滑肌細(xì)胞并可見兩種細(xì)胞的過渡形態(tài)，此類型很少發(fā)生于子宮而多見于消化道平滑肌瘤。透明細(xì)胞上皮樣平滑肌瘤(clear cell epithelioid leiomyoma)，其細(xì)胞體積大，界限清楚，呈圓形或多角形細(xì)胞，胞漿豐富，透明和出現(xiàn)空泡，核居中或在邊緣。病變可呈灶性分布或累及整個(gè)肌瘤。腫瘤中可見平滑肌細(xì)胞的移行過渡。透明細(xì)胞型很少是惡性。叢型腫瘤(plexiform tumor)非常少見，體積小，多半是在顯微鏡下檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)的，近年超微結(jié)構(gòu)確定其來源為平滑肌細(xì)胞。多位于肌層內(nèi)，少數(shù)也可發(fā)生于黏膜下或漿膜下。鏡下可見1～3層小細(xì)胞緊密排列成直的或分支的索條狀細(xì)胞束，細(xì)胞之間有較豐富透明變性的膠原組織，其間可見散在的毛細(xì)血管。單個(gè)細(xì)胞為小的多邊形，有少量嗜伊紅的胞漿，胞核較小深染或泡狀，核仁小，瘤細(xì)胞形態(tài)一致，無多形性和異型，無核分裂象，為良性，無轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。上皮樣平滑肌瘤大多數(shù)為良性，核分裂象為0～1個(gè)/10HPF；若核分裂象為2～5個(gè)/10HPF為潛在惡性；若核分裂象5個(gè)＞10HPF為上皮樣平滑肌肉瘤，可以找到腫瘤細(xì)胞壞死，異常核分裂象及核異型。
(6)靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(intravenous leiomyonmtosis)：極罕見，是一種由子宮肌瘤向脈管內(nèi)生長或由脈管壁本身的平滑肌組織增生后突向管腔內(nèi)的腫瘤，除靜脈外淋巴管也可受累，所以又稱脈管內(nèi)平滑肌瘤病(intravascular leiomyomatosis)。靜脈內(nèi)平滑肌瘤病可以超出子宮，若未完全取凈，可以在靜脈內(nèi)沿靜脈延伸達(dá)下腔靜脈，甚至到心臟(極少)。葉永清等(1996)報(bào)道1例子宮頸殘端及下腔靜脈平滑肌瘤，瘤栓延伸至右心房及右心室。由血管外科、心臟外科和婦科聯(lián)合手術(shù)，成功地將下腔靜脈及宮頸殘端平滑肌瘤取出，術(shù)后2年隨訪患者健康。組織學(xué)是良性平滑肌瘤。絕大多數(shù)患者同時(shí)有子宮肌瘤或過去有子宮肌瘤手術(shù)史。臨床癥狀無何特殊，可有月經(jīng)過多或腹部腫塊，檢查子宮增大，一般術(shù)前不易診斷。彩超顯示肌瘤有多個(gè)結(jié)節(jié)且瘤體內(nèi)血供豐富，此為子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤的聲像特點(diǎn)，對術(shù)前診斷很有價(jià)值。手術(shù)時(shí)如見到子宮表面有一種特殊的靜脈形態(tài)或暗紅色結(jié)節(jié)，或闊韌帶內(nèi)有結(jié)節(jié)或暗紫色包塊，或膀胱腹膜反折處靜脈、宮旁靜脈、卵巢靜脈增粗并觸之變硬，則應(yīng)提高警惕。病變主要在子宮肌壁或盆腔靜脈內(nèi)，子宮肌壁剖面內(nèi)可見到多個(gè)灰白色大小不等的結(jié)節(jié)0.1～2cm，四周有明顯的腔隙，此腔隙即為擴(kuò)大的脈管，將腔隙內(nèi)腫瘤分離可見有蒂與管壁相連，腫瘤呈蠕蟲樣，條索狀和分支狀，取出后留下圓形腔隙內(nèi)壁光滑；也可在肌間肌瘤邊緣或黏膜下肌瘤蒂根附著處有擴(kuò)張的脈管，肌瘤似栓子樣突入脈管內(nèi)。子宮外盆腔靜脈內(nèi)平滑肌瘤可在闊韌帶見到結(jié)節(jié)，宮旁或卵巢靜脈內(nèi)有條索狀腫塊，靜脈切斷后可將腫瘤從靜脈腔內(nèi)拉出來，有時(shí)靜脈腔被充滿，繼續(xù)增大可成為圓形，外觀灰白色或紫褐色，質(zhì)地可以從軟、海綿狀到橡皮樣或硬。鏡下腫瘤由形態(tài)學(xué)良性的平滑肌瘤所組成，長在襯有內(nèi)皮細(xì)胞的脈管中，大多數(shù)為靜脈少數(shù)為淋巴管，表面為扁平內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋，腫瘤內(nèi)有厚壁的小血管，可見透明變性，細(xì)胞形態(tài)正常，無核分裂象或僅有少量分裂象，腫瘤可以游離存在于管腔內(nèi)也可以與管壁相連。鏡檢時(shí)應(yīng)注意核分裂象以鑒別良惡，核分裂象＜2個(gè)/10HPF為脈管內(nèi)平滑肌瘤；2～5個(gè)/10HPF為脈管內(nèi)平滑肌瘤具潛在惡性；＞5個(gè)/10HPF為平滑肌肉瘤侵入脈管內(nèi)。靜脈內(nèi)平滑肌瘤病治療后易復(fù)發(fā)，于子宮切除術(shù)時(shí)病變未超出子宮或?qū)⒆訉m外病變已完全切凈，日后還可以在其他脈管內(nèi)發(fā)生。有時(shí)是在子宮切除若干年后發(fā)生。復(fù)發(fā)與保留卵巢的內(nèi)源性雌激素有關(guān)，主張作全子宮、雙附件及子宮外腫瘤切除，可減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。 (7)播散性腹膜平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata)：較罕見，近年國內(nèi)相繼見有報(bào)道。其特點(diǎn)是多發(fā)性平滑肌瘤小結(jié)節(jié)播散分布于腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜、子宮直腸陷凹以及盆腹腔臟器表面，如膀胱、子宮、卵巢、腸管、肝被膜等，結(jié)節(jié)為灰白色，實(shí)性，大小不等，小者1～8mm，大者可達(dá)8cm或更大，酷似惡性腫瘤的種植，多在術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者同時(shí)有子宮肌瘤或過去有子宮肌瘤手術(shù)史。腫瘤為良性，對周圍組織無浸潤或破壞，鏡下結(jié)節(jié)由梭形的平滑肌細(xì)胞組成，肌束交織呈旋渦狀排列，瘤細(xì)胞大小一致，無異型，無巨細(xì)胞，核圓形或兩端鈍圓的長核，無核分裂或偶見，無血管侵犯，組織學(xué)為良性。鏡檢須注意核分裂象以助鑒別良惡性。核分裂象＜5個(gè)/10HPF為播散性腹膜平滑肌瘤；5～9個(gè)/10HPF為潛在惡性；核分裂象＞10個(gè)/10HPF為平滑肌肉瘤。此病的組織學(xué)發(fā)生與病因還不十分清楚，有多種說法，而以病變來自腹膜下結(jié)締組織化生的平滑肌較為合理。許多患者是在妊娠期發(fā)現(xiàn)的，病變內(nèi)也可見到蛻膜細(xì)胞，說明此病的發(fā)生與性激素水平增高有關(guān)。很多患者于妊娠后病灶自然消退。播散型腹膜平滑肌瘤治療后易復(fù)發(fā)。作全子宮、雙附件及子宮外腫瘤切除。 (8)良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma)：子宮平滑肌瘤患者伴發(fā)肺或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有關(guān)子宮平滑肌瘤的良性轉(zhuǎn)移問題曾有爭論，近年來認(rèn)為在罕見情況下，無核分裂象或僅有極少核分裂象的良性子宮平滑肌瘤可以擴(kuò)散到盆腔或腹膜后淋巴結(jié)或肺，有些患者是在良性子宮肌瘤術(shù)后幾年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。經(jīng)檢查子宮與轉(zhuǎn)移的腫瘤均為分化良好的平滑肌所構(gòu)成，無細(xì)胞異型性、多形性、無腫瘤細(xì)胞壞死或異常分裂象，并在消化道、腹膜后或其他部位均未找到其他原發(fā)性平滑肌瘤可以解釋其轉(zhuǎn)移的來源。即或如此，對此種子宮肌瘤的檢查應(yīng)充分取材，至少每隔1cm取一塊組織，并計(jì)數(shù)核分裂象，每張切片至少數(shù)40HPF，子宮肌瘤及轉(zhuǎn)移肌瘤的核分裂象需＜5個(gè)/10HPF。此病進(jìn)展緩慢，其預(yù)后難以估計(jì)，有的患者用激素治療可消退，但有的病情進(jìn)展影響肺功能則須采用手術(shù)治療，切除肺部病變。并發(fā)癥
子宮肌瘤生長緩慢，無疼痛，一旦臨床出現(xiàn)疼痛癥狀多因肌瘤并發(fā)癥所引起，有些患者初次就醫(yī)即因疼痛而來，應(yīng)結(jié)合其臨床癥狀與體征，找出其原因。肌瘤的并發(fā)癥有紅色變性、感染、扭轉(zhuǎn)。 1.紅色變性 子宮肌瘤紅色變性多見于妊娠期或產(chǎn)后，亦可發(fā)生于絕經(jīng)期婦女。肉眼見肌瘤剖面呈暗紅色，無光澤，質(zhì)軟如變質(zhì)的牛肉。多發(fā)生于妊娠中期，以漿膜下肌瘤為常見?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的腹痛，伴發(fā)熱，一般在38℃左右，白細(xì)胞增高。檢查腫瘤局部有明顯的壓痛。一般經(jīng)對癥治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，1周左右即可恢復(fù)，不需要手術(shù),但有時(shí)因缺血與壞死的癥狀加重，對癥治療無效或不能排除其他可能時(shí)，最后需行剖腹探查，作子宮肌瘤切除術(shù)。一般妊娠期...[詳細(xì)]
實(shí)驗(yàn)室檢查
診斷性刮宮是婦科最常用的簡便易行的輔助診斷方法。探查了解宮腔情況，并刮取內(nèi)膜作病理化驗(yàn)是其基本要求。行診斷性刮宮時(shí)探查宮腔深度、方向、有無變形及黏膜下肌瘤，協(xié)助陰道檢查確定肌瘤位置及其對宮腔的影響。前壁肌瘤突向?qū)m腔時(shí)子宮探針進(jìn)入方向先偏后，反之若來自后壁的肌瘤則探針進(jìn)入先向前，前進(jìn)時(shí)有爬坡感，越過突起部分才能達(dá)到宮底部。刮宮時(shí)應(yīng)體會(huì)宮壁是否平滑，宮底部有無突起及腫物滑動(dòng)，但小的黏膜下肌瘤卻易被滑過而漏診，這是診斷性刮宮的不足。巨型宮頸肌瘤宮頸部被拉長，可達(dá)10cm以上，子宮被高舉，雖宮腔大小無改變，有時(shí)探針須進(jìn)入15cm方可達(dá)宮底，這類子宮肌瘤探查宮腔不容易，需要有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來操作，邊探邊...[詳細(xì)]
其他輔助檢查
1.B型超聲檢查 B超檢查問世以來，對盆腔腫塊的鑒別大有幫助。B超檢查無損傷，可重復(fù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，成為子宮肌瘤的主要輔助診斷方法。協(xié)助鑒別盆腔腫物之來源如子宮肌瘤與卵巢實(shí)性腫瘤、巧克力囊腫以及附件炎性腫塊的鑒別；對增大的子宮不能肯定為肌瘤，需要排除妊娠或妊娠有關(guān)的疾病如葡萄胎或肌瘤合并妊娠；肌瘤切除術(shù)前明確肌瘤所在部位、大小及數(shù)目作為術(shù)時(shí)參考以及術(shù)后隨診檢查的依據(jù)；對突出宮頸口的較大黏膜下肌瘤，了解其蒂根部位以及子宮其他部位有無肌瘤；肌瘤合并妊娠了解胎兒情況；肌瘤紅色變性病情變化的隨診等。 2.子宮輸卵管造影 子宮輸卵管造影是一個(gè)古老的檢查方法，可以顯示宮腔有無變形、占...[詳細(xì)]
診斷
根據(jù)病史與檢查結(jié)果，結(jié)合起來分析判斷，不難作出診斷。 1.病史與一般婦科檢查是診斷肌瘤的基本方法 絕大多數(shù)子宮肌瘤可以借此得到正確診斷。過去子宮肌瘤的輔助診斷方法只有診斷性刮宮與子宮輸卵管造影，對某些特殊病例在診斷與處理上確有些感到束手無策。當(dāng)今有B超檢查、宮腔鏡、腹腔鏡，使過去一些疑難病例一般可以迎刃而解，即或如此，臨床診斷的基本功仍不容忽視，而且采用輔助診斷須有指征。 2.婦科檢查 子宮肌瘤為婦科的常見病，多發(fā)生于中年婦女，以月經(jīng)過多，不規(guī)則子宮出血及膀胱、直腸的壓迫癥狀為主訴，多伴發(fā)貧血、下腹部腫塊或不孕等。對就診的患者須問清病史，通過腹部、陰道檢查結(jié)合病史進(jìn)...[詳細(xì)]
治療
子宮肌瘤的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求，癥狀及肌瘤的部位、大小、數(shù)目等全面考慮，做到個(gè)體化治療。隨訪觀察無癥狀的小的子宮肌瘤一般不需要治療，特別是圍絕經(jīng)期婦女。絕經(jīng)后子宮肌瘤多可逐漸萎縮甚至消失?？擅?-6個(gè)月隨訪一次。藥物治療以短期治療為主，主要適用于有手術(shù)指征的子宮肌瘤患者，術(shù)前用藥以糾正貧血、縮小子宮體積，避免術(shù)中出血及減少手術(shù)困難;近絕經(jīng)期婦女，子宮小于孕10周大小，癥狀輕的;因其他合并癥有手術(shù)禁忌癥者。因應(yīng)用的藥物均有副作用，不宜長期應(yīng)用。(1)促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)：通過抑制促性腺激素的分泌，降低雌激素至絕經(jīng)后水平，借以緩解癥狀并抑制肌瘤生長使其萎縮。但停藥后肌瘤...[詳細(xì)]
預(yù)后
術(shù)后復(fù)發(fā)率一般在20%～30%。復(fù)發(fā)率與術(shù)后隨訪時(shí)間的長短有關(guān)，隨訪的時(shí)間長其復(fù)發(fā)率也逐漸升高，與所用的檢查方法也有關(guān)系。Tedele(1995)對子宮肌瘤切除術(shù)后用陰道超聲作隨查，5年累積的復(fù)發(fā)率逐年升高，到5年達(dá)51%。多發(fā)性子宮肌瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率高于單發(fā)肌瘤，此外文獻(xiàn)報(bào)道肌瘤切除術(shù)后有過妊娠分娩者的復(fù)發(fā)率(15%)低于術(shù)后未妊娠者(30%)。復(fù)發(fā)的原因有兩個(gè)可能：手術(shù)時(shí)有小的肌瘤被漏掉，術(shù)后在卵巢性激素的作用下逐漸長大；另一可能是患者本身存在肌瘤致病的因素，若干年后又有新的肌瘤發(fā)生。
預(yù)防
定期體檢、及時(shí)治療。
