糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功能減退，大血管和微血管病變使動(dòng)脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。糖尿病足是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
糖尿病足的病因是多因素的，糖尿病神經(jīng)病變、周?chē)芗膊『臀⒀h(huán)障礙是其主要病因，可單獨(dú)存在或與其他因素合并存在，其他因素如足部結(jié)構(gòu)畸形、異常步態(tài)、皮膚或趾甲畸形、外傷和感染亦是糖尿病足發(fā)生的重要誘因。
1.周?chē)懿∽? 與非糖尿病患者相比，糖尿病患者周?chē)芗膊〉陌l(fā)生率明顯增加，下肢多普勒研究報(bào)告糖尿病患者周?chē)芗膊〉陌l(fā)生率為非糖尿病患者的2.5～3.0倍。來(lái)自倫敦的WHO糖尿病并發(fā)癥研究報(bào)告，分別有3%男性糖尿病患者和0.5%的女性糖尿病患者被發(fā)現(xiàn)有間歇性跛行，伴糖尿病足潰瘍的患者13%～20%單獨(dú)表現(xiàn)為下肢缺血，另20%～25%周?chē)鷦?dòng)脈疾病和神經(jīng)病變同時(shí)存在，46%的截肢與下肢缺血有關(guān)。周?chē)軇?dòng)脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，嚴(yán)重者發(fā)生壞疽。在血管病變中除大血管病變外，小血管和毛細(xì)血管病變亦有其相當(dāng)重要的作用。小血管病變可見(jiàn)其基底膜增厚，血管彈性差使在灌注壓減低時(shí)，小動(dòng)脈代償性擴(kuò)張的能力降低，在局部損傷時(shí)充血反應(yīng)減弱?；啄ぴ龊褚嘧柚够罨陌准?xì)胞向組織的移行，局部易發(fā)生感染。毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)異常和硬化，加之晚期功能性異常(充血性反應(yīng)受損、動(dòng)靜脈短路增加和自我調(diào)節(jié)功能喪失)，加重組織缺血和缺氧，促進(jìn)組織壞死和潰瘍并常使已發(fā)生的足部潰瘍長(zhǎng)期不愈合。 2.周?chē)窠?jīng)病變 周?chē)窠?jīng)病變包括軀體神經(jīng)(感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng))病變和自主神經(jīng)病變。一般報(bào)告糖尿病足潰瘍的患者中約60%單獨(dú)表現(xiàn)為神經(jīng)病變，25%與其他因素混合存在。糖尿病下肢截肢的患者中有60%與神經(jīng)病變有關(guān)。軀體神經(jīng)病變中主要是感覺(jué)神經(jīng)病變，它導(dǎo)致痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)的減退或喪失，感覺(jué)神經(jīng)病變使皮膚完整的保護(hù)機(jī)制喪失，增加足部損傷的機(jī)會(huì)(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺(jué)的步態(tài)改變)并使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時(shí)而不被察覺(jué)，誘發(fā)或促發(fā)潰瘍的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮，使屈肌和伸肌平衡失調(diào)，導(dǎo)致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出，增加皮膚擦傷的機(jī)會(huì)；另外，神經(jīng)病變引起的足部肌肉萎縮和壓力失衡，常使患者身體重力集中在跖骨頭、足跟和胼胝，胼胝的形成又增加了壓力負(fù)荷，易致潰瘍形成。自主神經(jīng)病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚干燥易破裂和產(chǎn)生裂隙；另外，自主神經(jīng)病變還使動(dòng)靜脈短路增加，皮膚總血流量增加，結(jié)果皮溫增加(常易給人以假象：足部的循環(huán)良好，危險(xiǎn)性小)，動(dòng)靜脈分流增加時(shí)，減低腳趾的灌注壓、營(yíng)養(yǎng)性毛細(xì)血管血流量因“毛細(xì)血管盜血”現(xiàn)象而減少和損傷時(shí)皮下充血反應(yīng)減低等，增加糖尿病足的危險(xiǎn)性；另外，血流量增加和血流加速，骨吸收增加，致關(guān)節(jié)塌陷和足畸形，行走時(shí)足部新壓力點(diǎn)形成，加大潰瘍的危險(xiǎn)性。 3.其他危險(xiǎn)因素 生物物理因素、創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因，有時(shí)糖尿病患者可能因足部的感覺(jué)障礙，步行在銳利的異物上而無(wú)痛覺(jué)，但多見(jiàn)的是反復(fù)小的機(jī)械創(chuàng)傷如不知覺(jué)的腳趾與所穿鞋之間的摩擦或在步行時(shí)腳趾頭的壓力增加；糖尿病足形態(tài)改變導(dǎo)致腳趾頭突出，足底的壓力增加，腳底的壓力增加和關(guān)節(jié)膠原結(jié)締組織的糖化增加使關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)受一定程度限制，跟關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限改變了行走時(shí)的機(jī)械著落點(diǎn)，進(jìn)一步升高足底的壓力，持續(xù)腳底壓力增加是糖尿病足底潰瘍形成的一個(gè)重要因素；其他一些不正確的處理如貼“雞眼膏”、趾甲的不正確修理等亦是導(dǎo)致腳部皮膚損傷的誘因；感染是糖尿病足潰瘍發(fā)生和惡化的一個(gè)重要因素，由于皮膚的外傷、全身(細(xì)胞免疫、體液免疫及中性粒細(xì)胞的功能降低等)和足局部抵抗力的降低，糖尿病足潰瘍幾乎都繼發(fā)感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌十分多見(jiàn)。 糖尿病足的發(fā)病機(jī)制參見(jiàn)圖1。
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1.周?chē)懿∽? 與非糖尿病患者相比，糖尿病患者周?chē)芗膊〉陌l(fā)生率明顯增加，下肢多普勒研究報(bào)告糖尿病患者周?chē)芗膊〉陌l(fā)生率為非糖尿病患者的2.5～3.0倍。來(lái)自倫敦的WHO糖尿病并發(fā)癥研究報(bào)告，分別有3%男性糖尿病患者和0.5%的女性糖尿病患者被發(fā)現(xiàn)有間歇性跛行，伴糖尿病足潰瘍的患者13%～20%單獨(dú)表現(xiàn)為下肢缺血，另20%～25%周?chē)鷦?dòng)脈疾病和神經(jīng)病變同時(shí)存在，46%的截肢與下肢缺血有關(guān)。周?chē)軇?dòng)脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，嚴(yán)重者發(fā)生壞疽。在血管病變中除大血管病變外，小血管和毛細(xì)血管病變亦有其相當(dāng)重要的作用。小血管病變可見(jiàn)其基底膜增厚，血管彈性差使在灌注壓減低時(shí)，小動(dòng)脈代償性擴(kuò)張的能力降低，...[詳細(xì)]
根據(jù)糖尿病足部病變的性質(zhì)，可分為濕性壞疽，干性壞疽和混合性壞疽3種臨床類型。 1.濕性壞疽臨床所見(jiàn)到的糖尿病足多為此種類型，約占糖尿病足的3/4。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴有周?chē)窠?jīng)病變，皮膚損傷感染化膿。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙，嚴(yán)重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。 (1)濕性壞疽前期(高危足期)：常見(jiàn)肢端供血正常或不足，局部水腫，皮膚顏色紫紺、麻木、感覺(jué)遲鈍或喪失，部分患者有疼痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正?；驕p弱，常不能引起患者的注意。 (2)濕性壞疽初期：常見(jiàn)皮膚水皰、血皰、燙傷或凍傷、雞眼或胼胝等引起的皮膚淺表?yè)p傷或潰瘍，分泌物較少。病灶多發(fā)生在足底、足背等部位。 (3)輕度濕性壞疽：感染已波及到皮下肌肉組織，或已形成輕度的蜂窩織炎。感染可沿肌肉間隙蔓延擴(kuò)大，形成竇道，膿性分泌物增多。 (4)中度濕性壞疽：深部感染進(jìn)一步加重，蜂窩織炎融合形成大膿腔，肌肉肌腱韌帶破壞嚴(yán)重，足部功能障礙，膿性分泌物及壞死組織增多。 (5)重度濕性壞疽：深部感染蔓延擴(kuò)大，骨與關(guān)節(jié)破壞，可能形成假關(guān)節(jié)。 (6)極重度濕性壞疽：足的大部或全部感染化膿、壞死，并常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。 2.干性壞疽糖尿病患者的足部干性壞疽較少，僅占足壞疽病人的1/20。多發(fā)生在糖尿病患者肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔嚴(yán)重狹窄；或動(dòng)脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷，但靜脈血流仍然暢通，造成局部組織液減少，導(dǎo)致阻塞動(dòng)脈所供血的遠(yuǎn)端肢體的相應(yīng)區(qū)域發(fā)生干性壞疽，其壞疽的程度與血管阻塞部位和程度相關(guān)。較小動(dòng)脈阻塞則壞疽面積較小常形成灶性干性壞死，較大動(dòng)脈阻塞則干性壞疽的面積較大，甚至整個(gè)肢端完全壞死。 (1)干性壞疽前期(高危足期)：常有肢端動(dòng)脈供血不足，患者怕冷，皮膚溫度下降，肢端皮膚干枯，麻木刺疼或感覺(jué)喪失。間歇跛行或休息疼，多呈持續(xù)性。 (2)干性壞疽初期：常見(jiàn)皮膚蒼白，血皰或水皰、凍傷等淺表干性痂皮。多發(fā)生在指趾末端或足跟部。 (3)輕度干性壞疽：足趾末端或足跟皮膚局灶性干性壞死。 (4)中度干性壞疽：少數(shù)足趾及足跟局部較大塊干性壞死，已波及深部組織。 (5)重度干性壞疽：全部足趾或部分足由紫紺色逐漸變灰褐色，繼而變?yōu)楹谏珘乃?，并逐漸與健康皮膚界限清楚。 (6)極重度干性壞疽：足的大部或全部變黑壞死，呈木炭樣尸干，部分患者有繼發(fā)感染時(shí)，壞疽與健康組織之間有膿性分泌物。 3.混合性壞疽糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍多見(jiàn)。約占糖尿病足病人的1/6。因肢端某一部位動(dòng)脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽；而另一部分合并感染化膿。 混合性壞疽的特點(diǎn)是：混合性壞疽是濕性壞疽和干性壞疽的病灶，同時(shí)發(fā)生在同一個(gè)肢端的不同部位。混合壞疽患者一般病情較重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及大部或全部手足。感染重時(shí)可有全身不適，體溫及白細(xì)胞增高，毒血癥或敗血癥發(fā)生。肢端干性壞疽時(shí)常并有其他部位血管栓塞，如腦血栓，冠心病等。[收起]
根據(jù)糖尿病足部病變的性質(zhì)，可分為濕性壞疽，干性壞疽和混合性壞疽3種臨床類型。 1.濕性壞疽臨床所見(jiàn)到的糖尿病足多為此種類型，約占糖尿病足的3/4。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴有周?chē)窠?jīng)病變，皮膚損傷感染化膿。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙，嚴(yán)重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。 (1)濕性壞疽前期(高危足期)：常見(jiàn)肢端供血正?；虿蛔?，局部水腫，皮膚顏色紫紺、麻木、感覺(jué)遲鈍或喪失，部分患者有疼痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常或減弱，常不能引起患者的注意。 (2)濕性壞疽初期：常見(jiàn)皮膚水皰、血皰、燙傷或凍傷、雞眼或胼胝等引起的皮膚淺表?yè)p傷或潰瘍，分泌物較少。病灶多發(fā)...[詳細(xì)]
糖尿病合并肢端壞疽，是一種慢性、進(jìn)行性肢端缺血，疼痛，手足麻木，潰爛感染的臨床表現(xiàn)。主要原因是大、小、微血環(huán)管病變，周?chē)窠?jīng)病變及各種損傷，合并感染所致。
1.測(cè)定空腹血糖，餐后2h血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)。 2.尿常規(guī)，尿糖定性及24h尿糖定量，尿蛋白和酮體檢查。 3.血象檢查 RBC，HB，WBC。 4.血液流變學(xué)檢查。 5.血脂檢查 總膽固醇，甘油三酯，高密度和低密度脂蛋白及血漿蛋白，白蛋白，球蛋白，尿素氮或非蛋白氮。 6.壞疽分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。
1.電生理檢查 肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、誘發(fā)電位等檢查可定量評(píng)價(jià)下肢有無(wú)周?chē)窠?jīng)病變和神經(jīng)病變的程度。 2.皮膚溫度測(cè)定 在20℃～25℃的室溫下，暴露肢體半小時(shí)后，用皮膚溫度計(jì)對(duì)稱性測(cè)定足趾跖面、足背面、足趾和小腿等部位的皮膚溫度。正常時(shí)皮膚溫度為24℃～25℃，下肢血管病變時(shí)，皮膚溫度降低，如雙下肢或足部皮膚溫度不對(duì)稱，相差≥2℃，提示溫度低側(cè)下肢血管病變。 3.步行距離和時(shí)間測(cè)定 行走一定時(shí)間后出現(xiàn)下肢疼痛，但繼續(xù)行走時(shí)疼痛可緩解或減輕，提示血管輕度堵塞；行走后出現(xiàn)疼痛，繼續(xù)行走疼痛持續(xù)不緩解而被迫停止，提示血管中度堵塞；稍事行走即出現(xiàn)下肢疼痛而被迫停止，提示重度血管病變。 4.靜脈充盈時(shí)間測(cè)定 將肢體先抬高數(shù)分鐘，讓靜脈血排空，然后迅速放下，使動(dòng)脈血充盈。正常時(shí)，足背靜脈應(yīng)在5～10s內(nèi)充盈；如大于15s，提示動(dòng)脈供血不足；在1～3min內(nèi)充盈，提示動(dòng)脈供血明顯降低，側(cè)支循環(huán)血液供應(yīng)較差，預(yù)示潰瘍不易愈合或易引發(fā)肢體壞疽。 5.血壓指數(shù) 它是一種非創(chuàng)傷性檢查，對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄和缺血的判斷有一定的參考價(jià)值。用普通血壓計(jì)測(cè)定肱動(dòng)脈收縮壓，然后再將血壓計(jì)袖帶置于同側(cè)踝關(guān)節(jié)的上方，聽(tīng)診器置于內(nèi)踝上內(nèi)側(cè)可聽(tīng)到脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)；置于踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)可聽(tīng)到脛前動(dòng)脈搏動(dòng)；置于外踝后外側(cè)可聽(tīng)到腓動(dòng)脈搏動(dòng)。踝動(dòng)脈/肱動(dòng)脈收縮壓比值(踝/肱比值)正常人為1～1.4，＜0.9提示下肢有輕度供血不足，0.5～0.7可有間歇性跛行，0.3～0.5可有缺血性休息痛，＜0.3可發(fā)生肢體缺血性壞死。 6.多普勒超聲 它可發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈至足背動(dòng)脈的病變，可了解動(dòng)脈粥樣斑塊的情況、內(nèi)膜的厚度、管腔的狹窄程度、單位面積的血流量和血流的加速度和減速度等，可對(duì)血管病變作定位和定量分析。但由于每個(gè)實(shí)驗(yàn)室所使用的儀器類型和操作方法的不同，所得的數(shù)據(jù)和結(jié)果也不完全相同。應(yīng)用時(shí)應(yīng)參照各自的正常對(duì)照人群。 甲襞微循環(huán)測(cè)定血管襻形態(tài)，血管走行，血流狀態(tài)及速度，有無(wú)出血、淤血、滲出等病變(表1)。微循環(huán)障礙時(shí)：①管襻減少，動(dòng)脈端變細(xì)，異形管襻及襻頂淤血＞30%。②血流速度緩慢，呈粒狀流、泥沙樣流、串珠樣斷流。③管襻周邊有出血、滲出。肢體局部皮膚微循環(huán)測(cè)定，可在肢體動(dòng)脈閉塞早期見(jiàn)到微血管管襻擴(kuò)張。
7.跨皮膚氧分壓(TcPO2)測(cè)定 將Clark極普儀電極放置于保溫43℃～45℃的足部皮膚，TcPO2高低與皮膚缺血缺氧有關(guān)。正常人TcPO2與動(dòng)脈氧分壓(PaO2)接近，如TcPO2＜4.0kPa，提示皮膚缺血明顯，局部潰瘍難以愈合；給予吸入100%的氧氣10min后，如TcPO2升高1.3kPa(10mmHg)以上，提示預(yù)后尚可。 8.動(dòng)脈造影 常用于截肢或血管重建術(shù)之前的血管病變的定位和病變的程度的了解，但檢查本身可導(dǎo)致血管痙攣，加重肢體缺血。另外，如患者合并蛋白尿伴或不伴腎功能不全者，造影劑可能加重腎功能不全，應(yīng)慎用，造影前應(yīng)充分水化。 9.X線檢查 可發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨髓炎、骨關(guān)節(jié)病變和動(dòng)脈硬化，也有助發(fā)現(xiàn)氣性壞疽時(shí)的軟組織變化。[收起]
1.電生理檢查 肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、誘發(fā)電位等檢查可定量評(píng)價(jià)下肢有無(wú)周?chē)窠?jīng)病變和神經(jīng)病變的程度。 2.皮膚溫度測(cè)定 在20℃～25℃的室溫下，暴露肢體半小時(shí)后，用皮膚溫度計(jì)對(duì)稱性測(cè)定足趾跖面、足背面、足趾和小腿等部位的皮膚溫度。正常時(shí)皮膚溫度為24℃～25℃，下肢血管病變時(shí)，皮膚溫度降低，如雙下肢或足部皮膚溫度不對(duì)稱，相差≥2℃，提示溫度低側(cè)下肢血管病變。 3.步行距離和時(shí)間測(cè)定 行走一定時(shí)間后出現(xiàn)下肢疼痛，但繼續(xù)行走時(shí)疼痛可緩解或減輕，提示血管輕度堵塞；行走后出現(xiàn)疼痛，繼續(xù)行走疼痛持續(xù)不緩解而被迫停止，提示血管中度堵塞；稍事行走即出現(xiàn)下肢疼痛而被迫停止，提示...[詳細(xì)]
1.神經(jīng)病變型糖尿病足表現(xiàn)為局部溫暖、麻木、干燥、疼痛消失、動(dòng)脈搏動(dòng)存在，可導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍(多發(fā)生于足底)、夏科特足和神經(jīng)病變型水腫。而神經(jīng)缺血型則表現(xiàn)為皮溫降低，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至缺失、靜息痛、足周潰瘍、局灶性壞死壞疽。 2.兩種類型的糖尿病足均易伴發(fā)感染，潰瘍往往成為細(xì)菌入侵的門(mén)戶，通常為多種微生物感染，并迅速向周邊組織蔓延，最終累及全身，感染引起的組織破壞是截肢的主要原因。 3.診斷神經(jīng)病變型與神經(jīng)缺血型糖尿病足的關(guān)鍵就是動(dòng)脈搏動(dòng)的有無(wú)。因此，動(dòng)脈搏動(dòng)的檢查非常重要，而這一點(diǎn)恰恰最容易被忽略。只要能摸到脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)則證明缺血并不嚴(yán)重。若全部消失，表明血循環(huán)降低。測(cè)量壓力指數(shù)(踝收縮壓/肱收縮壓)有助于判斷。正常人其比值通常＞1，缺血時(shí)則＜1。因此，如果動(dòng)脈搏動(dòng)消失，并且壓力指數(shù)＜1，則可證明其缺血；相反如果存在動(dòng)脈搏動(dòng)并且壓力指數(shù)＞1，則可排除缺血。這對(duì)臨床決策有重要參考價(jià)值，因?yàn)檫@意味著大血管病變不是主要因素，故不需要做動(dòng)脈造影。 4.但是臨床上有5%～10%糖尿病患者由于存在非壓迫性外周血管病變而使得收縮壓升高，在有缺血病變存在時(shí)依然如此。因此，那些動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及而壓力指數(shù)又大于1的糖尿病足的診斷較為困難。有時(shí)，特別是足部水腫時(shí)檢查者未能觸及原本存在的動(dòng)脈搏動(dòng)，此時(shí)應(yīng)該在多普勒超聲定位后重新體檢，若仍不能觸及，則可能是血管壁中層鈣化，應(yīng)認(rèn)為缺血存在。這種情況下多普勒超聲血液流速、波形的檢查和足拇趾壓力的測(cè)定有助于診斷。 5.對(duì)于遠(yuǎn)端阻塞性病變，多普勒檢查表現(xiàn)為波形異常，正常的快速收縮期搏動(dòng)、舒張期流動(dòng)消失，隨著病變的加速，波形從變?yōu)楸馄綕u至消失。動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)可查閱相關(guān)書(shū)籍。 6.拇趾收縮壓的測(cè)量需要一個(gè)專用的拇趾套和能夠測(cè)量拇趾血流的裝置，例如激光多普勒或體積描記器，拇趾壓力≤30mmHg表明嚴(yán)重缺血，預(yù)后不良。另外，測(cè)量足背經(jīng)皮氧分壓若＜30mmHg也證明嚴(yán)重缺血。 7.神經(jīng)病變的程度需借助于檢查對(duì)針刺和棉花的感覺(jué)以及震動(dòng)覺(jué)(使用128cps的音叉)是否正常，檢查是否存在對(duì)稱性分布的襪套樣外周神經(jīng)病變，若膝和踝關(guān)節(jié)反射缺失也表明存在周?chē)窠?jīng)病變。自主神經(jīng)病變的檢查比較困難，可以根據(jù)有無(wú)皮膚干燥、皸裂、出汗異常等來(lái)判別。 8.一旦確診神經(jīng)病變，判斷患者保護(hù)性的痛覺(jué)感是否存在至關(guān)重要。如果不存在則更易罹患糖尿病足潰瘍，臨床上比較有價(jià)值的2種檢查方法是：振動(dòng)測(cè)量和尼龍纖絲檢查?？梢允褂檬謩?dòng)振動(dòng)閾值測(cè)量?jī)x測(cè)量振動(dòng)感。需要注意的是振動(dòng)閾隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，其測(cè)量值必須用同齡人數(shù)據(jù)加以校正。尼龍纖絲可以測(cè)量壓力感覺(jué)閾值。如果不能感覺(jué)到相當(dāng)于10g的直線壓力，則表明其保護(hù)性痛覺(jué)感消失。 糖尿病足的臨床診斷與分級(jí)：糖尿病病人凡以上檢查有肢端病變者均可診斷為糖尿病足。根據(jù)病變程度并參照國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病足分為0～5級(jí)。 0級(jí)：皮膚無(wú)開(kāi)放性病灶。常表現(xiàn)肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫褐，麻木，刺痛灼痛，感覺(jué)遲鈍或喪失，兼有足趾或足的畸形等高危足表現(xiàn)。 Ⅰ級(jí)：肢端皮膚有開(kāi)放性病灶。水皰、血皰雞眼或胼胝、凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的皮膚淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。 Ⅱ級(jí)：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有蜂窩織炎多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴(kuò)大造成足底足背貫通性潰瘍，膿性分泌物較多，但肌腱韌帶尚無(wú)組織破壞。 Ⅲ級(jí)：肌腱韌帶組織破壞，蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。 Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)缺損、骨髓炎及骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)。部分指趾或部分手足發(fā)生濕性或干性嚴(yán)重壞疽。 V級(jí)：足的大部分或足的全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞死。肢端變黑、變干，常波及距小腿關(guān)節(jié)及小腿，一般多采取外科高位截肢。[收起]
1.神經(jīng)病變型糖尿病足表現(xiàn)為局部溫暖、麻木、干燥、疼痛消失、動(dòng)脈搏動(dòng)存在，可導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍(多發(fā)生于足底)、夏科特足和神經(jīng)病變型水腫。而神經(jīng)缺血型則表現(xiàn)為皮溫降低，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至缺失、靜息痛、足周潰瘍、局灶性壞死壞疽。 2.兩種類型的糖尿病足均易伴發(fā)感染，潰瘍往往成為細(xì)菌入侵的門(mén)戶，通常為多種微生物感染，并迅速向周邊組織蔓延，最終累及全身，感染引起的組織破壞是截肢的主要原因。 3.診斷神經(jīng)病變型與神經(jīng)缺血型糖尿病足的關(guān)鍵就是動(dòng)脈搏動(dòng)的有無(wú)。因此，動(dòng)脈搏動(dòng)的檢查非常重要，而這一點(diǎn)恰恰最容易被忽略。只要能摸到脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)則證明缺血并不嚴(yán)重。若全部消失，表明血循環(huán)降低...[詳細(xì)]
一旦發(fā)生糖尿病足之后，在治療之前應(yīng)對(duì)病情做到盡可能明確的評(píng)價(jià)：確定病因?qū)W；確定類型和程度；體檢或多普勒評(píng)價(jià)血管通暢情況；檢查分泌物并及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和藥敏試驗(yàn)；評(píng)價(jià)潰瘍周?chē)[、炎癥和壞死情況；X線檢查有無(wú)骨髓炎和皮下氣體；排除全身感染等。根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)娜碇委?、局部治療或外科手術(shù)。 1.全身治療 一般包括代謝控制、擴(kuò)血管、活血化瘀、抗生素的應(yīng)用(如存在感染)。 (1)代謝控制：主要指良好的控制血糖，血糖控制不佳不利于潰瘍的愈合和感染的控制。糖尿病足潰瘍的發(fā)生，尤其是合并感染等所致的應(yīng)激可進(jìn)一步升高血糖，一般需換用胰島素治療并盡可能使血糖控制在理想的范圍內(nèi)，這是治療糖尿病足的基礎(chǔ)。血糖應(yīng)控制在11.1mmol/L以下或盡可能接近正常。 (2)擴(kuò)血管和活血化瘀，改善組織供血：臨床常采用：①低分子右旋糖酐500ml或加丹參10～20ml，靜脈滴注，1次/d；②山莨菪堿，一般劑量0.5～1.5mg/kg，輕者口服，重者靜脈滴注；③封閉腰2、3、4交感神經(jīng)，解除下肢血管痙攣；④前列腺素E靜脈注射，具有較好的擴(kuò)血管作用；⑤抗血小板藥物如西洛他唑(培達(dá))在抗血小板的同時(shí)尚具有良好擴(kuò)張周?chē)艿淖饔?，?duì)糖尿病足潰瘍有良好的輔助治療效果，其他如丹參和川芎等亦可輔用。 (3)神經(jīng)病變的治療：可應(yīng)用維生素B制劑，并應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物改善神經(jīng)功能。 (4)抗生素的使用：糖尿病足潰瘍常易繼發(fā)感染，而使病情迅速惡化，是導(dǎo)致腳壞疽的重要原因，鑒于感染常為多菌株混合感染，且往往合并有厭氧菌感染，一些患者即使存在嚴(yán)重的下肢感染，臨床上也可無(wú)明顯癥狀和血液學(xué)感染的特征。一般在病原菌不明的情況下應(yīng)給予廣譜抗生素和甲硝唑治療，待細(xì)菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告之后必要時(shí)再調(diào)整治療。 (5)高壓氧治療：可改善血循環(huán)和下肢缺氧，可試用。 2.局部治療 主要包括局部清創(chuàng)術(shù)和創(chuàng)面處理。 (1)清創(chuàng)術(shù)：尚有一些爭(zhēng)議，但多數(shù)主張進(jìn)行充分的清創(chuàng)，對(duì)感染灶進(jìn)行切開(kāi)引流，清創(chuàng)范圍應(yīng)擴(kuò)展至有出血的健康組織，切除所有的壞死組織，盡量保護(hù)有生命活力的肌腱和韌帶組織；口小腔大的壞疽應(yīng)擴(kuò)大切口；多囊膿腫應(yīng)多個(gè)切口，保持引流通暢。小的清創(chuàng)術(shù)可床邊進(jìn)行，但多數(shù)情況可能需到手術(shù)室在麻醉的情況下進(jìn)行。 局部水皰和血皰的處理應(yīng)在嚴(yán)格消毒的情況下，選用無(wú)菌注射器，由水皰低位將其內(nèi)容物抽出，并在局部涂以2.5%的碘酒以預(yù)防感染，局部適當(dāng)加壓使其干癟。 (2)創(chuàng)面處理：堅(jiān)持每天換藥，局部可應(yīng)用浸有抗生素、胰島素和山莨菪堿(654-2)的混合液(如5%生理鹽水250～500ml和人胰島素40U和慶大霉素24萬(wàn)U或其他抗生素和山莨菪堿(654-2)注射液40mg)進(jìn)行清洗和濕敷，其中胰島素在局部可改善白細(xì)胞的功能、刺激上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)及蛋白質(zhì)合成，有利于創(chuàng)口的愈合；局部應(yīng)用抗生素可增強(qiáng)抗感染的效果；山莨菪堿(654-2)局部應(yīng)用能改善血液循環(huán)。白天盡量暴露不包扎，夜間為避免損傷可行包扎；可輔用中藥粉去腐生肌，消炎止痛和改善微循環(huán)；機(jī)械墊襯減輕潰瘍部位負(fù)重，臥床休息和使用特制鞋等；另外，周林頻譜儀或燈泡進(jìn)行局部照射，有利于保持創(chuàng)面干燥和改善血液循環(huán)，每次半小時(shí)，每天3～4次；患肢抬高，有利于減輕局部水腫(任何原因的潰瘍，只要有水腫，潰瘍均不易愈合)，必要時(shí)輔以利尿劑。近來(lái)有報(bào)告應(yīng)用康惠爾糖尿病足系列傷口護(hù)理用品(清創(chuàng)膠、滲液吸收貼和潰瘍糊等)，有助于清除創(chuàng)面壞死腐爛組織，增強(qiáng)局部組織的滲液吸收，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面的吸收。 3.外科治療 (1)動(dòng)脈重建術(shù)：是治療大血管阻塞所致肢端缺血或壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢。方法有：①血管搭橋術(shù)：血管通暢率約60%，常用的方法是血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，即在正常供血?jiǎng)用}段與病變血管遠(yuǎn)側(cè)非狹窄動(dòng)脈之間架設(shè)一段自體或人造血管橋，以改善肢體的遠(yuǎn)端供血；②血管內(nèi)膜切除術(shù)：適用于大血管和局限性動(dòng)脈阻塞和狹窄；③經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)：對(duì)髂動(dòng)脈閉塞較好；④血管內(nèi)激光治療；⑤帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)常用于脛前、脛后和腓動(dòng)脈閉塞癥。 (2)截肢術(shù)：經(jīng)保守治療無(wú)效，為了挽救生命而不得已采取的方法，術(shù)前最好作血管造影，以決定截肢平面，在不影響截肢平面愈合的情況下，應(yīng)盡量保留患肢術(shù)后的功能及有利于安裝假肢。 4.骨髓干細(xì)胞移植 骨髓干細(xì)胞具有定向分化為人體所需要的各種細(xì)胞的功能，基礎(chǔ)及臨床研究發(fā)現(xiàn)將骨髓干細(xì)胞移植到缺血的肢體可在局部形成血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生新生血管，而不會(huì)生成其他不需要的組織。2002年8月英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志首先報(bào)道了自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血獲得成功。其方法主要如下：在局部麻醉下獲取骨髓，然后進(jìn)行骨髓干細(xì)胞的分離，目前骨髓干細(xì)胞的分離已有成熟技術(shù)；最后將分離所獲得的骨髓干細(xì)胞移植到缺血肢體。該方法適用于所有肢體缺血的糖尿病患者(對(duì)非糖尿病患者同樣有效)，從早期的間歇性跛行到晚期的足部潰瘍，甚至肢體壞死，一般治療病程越早效果越好，早期治療可以緩解或完全解除間歇性跛行和靜息痛，對(duì)糖尿病足潰瘍患者可以促進(jìn)潰瘍愈合或縮小等。該方法操作比較簡(jiǎn)單，療效較肯定，值得臨床進(jìn)一步觀察和研究。[收起]
一旦發(fā)生糖尿病足之后，在治療之前應(yīng)對(duì)病情做到盡可能明確的評(píng)價(jià)：確定病因?qū)W；確定類型和程度；體檢或多普勒評(píng)價(jià)血管通暢情況；檢查分泌物并及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和藥敏試驗(yàn)；評(píng)價(jià)潰瘍周?chē)[、炎癥和壞死情況；X線檢查有無(wú)骨髓炎和皮下氣體；排除全身感染等。根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)娜碇委?、局部治療或外科手術(shù)。 1.全身治療 一般包括代謝控制、擴(kuò)血管、活血化瘀、抗生素的應(yīng)用(如存在感染)。 (1)代謝控制：主要指良好的控制血糖，血糖控制不佳不利于潰瘍的愈合和感染的控制。糖尿病足潰瘍的發(fā)生，尤其是合并感染等所致的應(yīng)激可進(jìn)一步升高血糖，一般需換用胰島素治療并盡可能使血糖控制在理想的范圍內(nèi)，這是治療糖尿病...[詳細(xì)]
糖尿病足病，是糖尿病患者下肢截肢的主要原因。全球約1.5億糖尿病患者中，有15%～20%的患者可能在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在美國(guó)每年有86000患者會(huì)因糖尿病失去足或下肢而致殘。糖尿病足潰瘍的治療花費(fèi)巨大，Holzer對(duì)美國(guó)700萬(wàn)糖尿病患者數(shù)據(jù)庫(kù)的健康保險(xiǎn)調(diào)查提示，兩年中直接用于糖尿病足潰瘍的花費(fèi)為1600萬(wàn)美元，平均每個(gè)潰瘍的花費(fèi)為4595美元。中國(guó)的糖尿病足病發(fā)病率逐年增加的趨勢(shì)已日漸明顯，糖尿病足病所帶來(lái)的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題已開(kāi)始受到國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者的重視。
