產(chǎn)后出血(postpartum haemorrhage，PPH)是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過(guò)500ml者稱為產(chǎn)后出血,是產(chǎn)科常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。在我國(guó)產(chǎn)后出血為孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)因醫(yī)療條件及血源等因素影響，產(chǎn)后出血的問(wèn)題更為嚴(yán)重，因此如何防治產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的重要課題。 國(guó)內(nèi)在20世紀(jì)50年代多以胎兒娩出后24h出血量達(dá)500ml為產(chǎn)后出血，60年代起，各地則以400ml作為產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其理由是失血量如果超過(guò)血液總量的10%，產(chǎn)婦健康將受一定影響。我國(guó)婦女體重一般在50kg左右，血液總量為4000ml左右，產(chǎn)后失血量達(dá)血液總量的10%即400ml。我國(guó)產(chǎn)后出血協(xié)作組于1986年提出從接產(chǎn)起到胎兒娩出后2h內(nèi)出血量達(dá)到或超過(guò)400ml，或胎兒娩出后24h內(nèi)出血量達(dá)到或超過(guò)500ml為產(chǎn)后出血。Willjam產(chǎn)科學(xué)規(guī)定胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血量超過(guò)500ml為產(chǎn)后出血。自1990年起，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校婦產(chǎn)科教材將產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過(guò)500ml者稱為產(chǎn)后出血，與國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)一致。[收起]
產(chǎn)后出血(postpartum haemorrhage，PPH)是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過(guò)500ml者稱為產(chǎn)后出血,是產(chǎn)科常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。在我國(guó)產(chǎn)后出血為孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)因醫(yī)療條件及血源等因素影響，產(chǎn)后出血的問(wèn)題更為嚴(yán)重，因此如何防治產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的重要課題。 國(guó)內(nèi)在20世紀(jì)50年代多以胎兒娩出后24h出血量達(dá)500ml為產(chǎn)后出血，60年代起，各地則以400ml作為產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其理由是失血量如果超過(guò)血液總量的10%，產(chǎn)婦健康將受一定影響。我國(guó)婦女體重一般在50kg左右，血液總量為4000ml左右，產(chǎn)后失血量達(dá)血液...[詳細(xì)]
產(chǎn)后出血有4大原因，子宮收縮乏力約占產(chǎn)后出血的50%；軟產(chǎn)道撕裂約占20%；胎盤殘留或滯留占5%～10%；凝血功能障礙引起產(chǎn)后出血者極少。 1.子宮收縮乏力 正常情況下，胎盤排出后，子宮肌纖維立即收縮，使其間原來(lái)開張的血竇受壓，血流淤滯，血栓形成，能迅速使流血量減少，其止血作用以肌纖維的縮復(fù)功能最為重要。任何影響子宮肌纖維收縮和縮復(fù)功能的因素都可引起產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血。 (1)全身性因素：如產(chǎn)婦平素體質(zhì)虛弱、有急慢性病史、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、滯產(chǎn)、精神緊張、使用鎮(zhèn)靜劑過(guò)多或深度麻醉等。 (2)局部因素：①子宮肌壁過(guò)度膨脹，肌纖維過(guò)度伸張，影響肌纖維縮復(fù)。如羊水過(guò)多、多胎妊娠、巨大兒、巨大胎盤、α-地中海貧血、胎兒水腫綜合征等。②多產(chǎn)婦，反復(fù)妊娠分娩，子宮肌纖維受損，結(jié)締組織相對(duì)增多，有退行性變。③子宮發(fā)育不良或有手術(shù)瘢痕。④胎盤因素影響子宮縮復(fù)。如前置胎盤、胎盤早期剝離、蛻膜壞死出血、子宮肌層滲血、胎盤后血腫等。⑤膀胱、直腸過(guò)度充盈可影響子宮收縮。 2.軟產(chǎn)道撕裂 妊娠時(shí)軟產(chǎn)道血管豐富而充血，分娩時(shí)若發(fā)生軟產(chǎn)道撕裂傷，失血量可以很大，特別是當(dāng)裂傷涉及陰道上部、宮頸及子宮時(shí)，止血往往較困難。發(fā)生軟產(chǎn)道撕裂的原因有以下幾個(gè)方面： (1)急產(chǎn)：急產(chǎn)時(shí)因產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)或產(chǎn)婦用力過(guò)猛，會(huì)陰尚未充分?jǐn)U張，胎兒娩出可以造成較重的軟產(chǎn)道裂傷。 (2)巨大胎兒：產(chǎn)前對(duì)胎兒大小估計(jì)不足，未作會(huì)陰切開或切口不夠大，可造成軟產(chǎn)道裂傷。 (3)產(chǎn)科手術(shù)：如產(chǎn)鉗、手轉(zhuǎn)胎頭、毀胎、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)或肩難產(chǎn)時(shí)均可造成會(huì)陰、陰道、宮頸甚或子宮下段裂傷而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。上海市某區(qū)曾統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血發(fā)生原因，其中因產(chǎn)科陰道手術(shù)操作不當(dāng)而發(fā)生產(chǎn)后出血的高達(dá)37.9%，此與年輕產(chǎn)科醫(yī)師操作技術(shù)不熟練有關(guān)。 (4)會(huì)陰本身的彈性及伸展性差：如會(huì)陰先天性發(fā)育不良、外陰陰道炎癥、白色病變等。 (5)血腫形成：若損傷累及血管，而產(chǎn)道的黏膜、皮膚保持完整，或在縫合傷口時(shí)未能完全縫扎止血，或?qū)m頸、陰道穹隆裂傷向上延伸使闊韌帶內(nèi)血管撕裂而形成血腫，此時(shí)外出血可能不多，但血腫內(nèi)出血可以很多而導(dǎo)致休克。 3.胎盤殘留或滯留 凡影響胎盤正常剝離或娩出的因素均可導(dǎo)致胎盤殘留或滯留。胎盤如未全部剝離或完全植入一般不會(huì)發(fā)生出血，只有在部分剝離或剝離后滯留于宮腔內(nèi)，影響子宮縮復(fù)和收縮，使子宮內(nèi)血竇不能關(guān)閉而引起出血。有胎盤小葉或副胎盤殘留同樣可引起出血。隨著剖宮產(chǎn)率及人工流產(chǎn)率的增加，胎盤粘連及植入的機(jī)會(huì)也增多，此為影響正常胎盤剝離及娩出的因素。此外如第3產(chǎn)程處理不當(dāng)，過(guò)早揉壓子宮，牽引臍帶；子宮收縮乏力；胎盤附著面過(guò)大(如雙胎等)不易剝離；子宮肌瘤、畸形以致影響子宮收縮；膀胱過(guò)度充盈壓迫子宮下段使胎盤不能排出；胎盤嵌頓，其原因可能與產(chǎn)力異?；虿贿m當(dāng)?shù)氖褂米訉m收縮劑，因而引起子宮收縮不協(xié)調(diào)，發(fā)生子宮收縮環(huán)，胎盤被阻于其上方，形成胎盤嵌頓，由于胎盤嵌頓，堵塞宮頸，血液淤積在宮腔內(nèi)，形成隱性出血，有時(shí)也可有大量外出血。 4.凝血功能障礙 在產(chǎn)科范圍內(nèi)的凝血功能障礙，主要發(fā)生于重型胎盤早剝、妊高征、宮內(nèi)死胎潴留過(guò)久、羊水栓塞等。少數(shù)是因全身性出血性疾病，如血小板減少血的50%；軟產(chǎn)道撕裂約占20%；胎盤殘留或滯留占5%～10%；凝血功能障礙引起產(chǎn)后出血者極少(圖1)。
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產(chǎn)后出血有4大原因，子宮收縮乏力約占產(chǎn)后出血的50%；軟產(chǎn)道撕裂約占20%；胎盤殘留或滯留占5%～10%；凝血功能障礙引起產(chǎn)后出血者極少。 1.子宮收縮乏力 正常情況下，胎盤排出后，子宮肌纖維立即收縮，使其間原來(lái)開張的血竇受壓，血流淤滯，血栓形成，能迅速使流血量減少，其止血作用以肌纖維的縮復(fù)功能最為重要。任何影響子宮肌纖維收縮和縮復(fù)功能的因素都可引起產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血。 (1)全身性因素：如產(chǎn)婦平素體質(zhì)虛弱、有急慢性病史、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、滯產(chǎn)、精神緊張、使用鎮(zhèn)靜劑過(guò)多或深度麻醉等。 (2)局部因素：①子宮肌壁過(guò)度膨脹，肌纖維過(guò)度伸張，影響肌纖維縮復(fù)。如羊水過(guò)...[詳細(xì)]
短期內(nèi)急劇的大量失血，主要的病理生理改變是血容量的急劇減少，引起心血管的充盈不足而發(fā)生虛脫、不可逆性休克或死亡。急性失血早期的代償機(jī)制是通過(guò)心血管動(dòng)力學(xué)的調(diào)整及腎上腺素能的刺激作用，心率加快，心輸出量增加，循環(huán)血量重新分配，皮膚、肌肉和脾臟的血管收縮，對(duì)缺氧耐受性高的臟器如腎臟和胃腸道等的血管也發(fā)生收縮，從而保證重要臟器組織以及對(duì)缺氧敏感器官如心、肺、肝、腦組織的血液供應(yīng)。此時(shí)期由于紅細(xì)胞和血漿是按比例丟失，因此該時(shí)測(cè)定血紅蛋白和血細(xì)胞比容可仍在正常范圍，不出現(xiàn)貧血，臨床上主要表現(xiàn)是血容量不足。這是急性失血的第1期，一般持續(xù)2～3天。 此后，血容量的恢復(fù)主要依靠血漿容量的擴(kuò)增，即主要依靠水、電解質(zhì)和清蛋白從血管外被動(dòng)員進(jìn)入血漿，血液被稀釋，黏度降低，血流加快，因而有利于臟器組織攝取更多氧，但另一方面由于血液稀釋，血紅蛋白濃度和血細(xì)胞比容不斷下降，出現(xiàn)貧血。在大量出血達(dá)到全身血液總量的20%左右時(shí)，需20～60h方能使血液總量恢復(fù)正常，在出血2～3天后，待血容量恢復(fù)正常或接近正常時(shí)，其主要問(wèn)題就是紅細(xì)胞丟失過(guò)多，出現(xiàn)急性失血性貧血。這是急性失血的第2期。如果患者失血總量仍比較大，但速度不快，血漿容量擴(kuò)增的代償機(jī)制充分，則失血性休克表現(xiàn)可不明顯，而以急性失血性貧血作為主要表現(xiàn)。健康成年青年患者可耐受50%～60%的紅細(xì)胞容量丟失，而有冠心病的患者當(dāng)紅細(xì)胞容量丟失不到30%，就可引起器官缺氧的表現(xiàn)。 急性失血引起組織缺氧可刺激腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，急性失血6h以后，血漿紅細(xì)胞生成素濃度就升高，并且和血紅蛋白濃度呈負(fù)相關(guān)。紅細(xì)胞生成素不僅能促進(jìn)骨髓內(nèi)紅系祖細(xì)胞增生和幼紅細(xì)胞成熟，也能促使骨髓內(nèi)未成熟的網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放進(jìn)入循環(huán)血液，由于是未成熟的紅細(xì)胞，其中所含的核糖核酸及核糖體微粒較多，因此在瑞特染色血涂片上呈嗜多染性大紅細(xì)胞。在急性失血后6～12h就能見到這種細(xì)胞，經(jīng)數(shù)天后骨髓生成增加，多染性紅細(xì)胞可顯著增多。急性出血后第2天骨髓幼紅細(xì)胞就開始增生，但幼紅細(xì)胞成熟需2～5天，急性失血5天后，幼紅細(xì)胞增生達(dá)高峰，使粒紅比例倒置，急性失血后第10天紅細(xì)胞生成達(dá)最大速率。紅細(xì)胞容量損失達(dá)10%～20%時(shí)骨髓增生可超過(guò)正常健康人的2～3倍。血細(xì)胞比容如低于30%，提示紅細(xì)胞量損失約達(dá)25%，血漿內(nèi)紅細(xì)胞生成素的水平更為增高，此時(shí)如果鐵的供應(yīng)充足，則骨髓增生較正常健康人大5倍，如鐵儲(chǔ)存不足就不可能達(dá)此水平。因此，急性失血性貧血骨髓代償性增生的能力，取決于骨髓造血功能是否健全、紅細(xì)胞生成素反應(yīng)以及鐵供應(yīng)是否充足等因素。如原有骨髓病變、腎臟疾病使紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少，或伴有炎癥或腫瘤等疾病，干擾紅細(xì)胞生成素的作用；或原先儲(chǔ)鐵就不充足，就會(huì)影響骨髓代償性增生的能力。在新生的紅細(xì)胞中2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)含量增高，可使血紅蛋白與氧的親和力減低，因而在組織中氧的釋放增多，減輕了缺氧狀態(tài)。[收起]
短期內(nèi)急劇的大量失血，主要的病理生理改變是血容量的急劇減少，引起心血管的充盈不足而發(fā)生虛脫、不可逆性休克或死亡。急性失血早期的代償機(jī)制是通過(guò)心血管動(dòng)力學(xué)的調(diào)整及腎上腺素能的刺激作用，心率加快，心輸出量增加，循環(huán)血量重新分配，皮膚、肌肉和脾臟的血管收縮，對(duì)缺氧耐受性高的臟器如腎臟和胃腸道等的血管也發(fā)生收縮，從而保證重要臟器組織以及對(duì)缺氧敏感器官如心、肺、肝、腦組織的血液供應(yīng)。此時(shí)期由于紅細(xì)胞和血漿是按比例丟失，因此該時(shí)測(cè)定血紅蛋白和血細(xì)胞比容可仍在正常范圍，不出現(xiàn)貧血，臨床上主要表現(xiàn)是血容量不足。這是急性失血的第1期，一般持續(xù)2～3天。 此后，血容量的恢復(fù)主要依靠血漿容量的擴(kuò)增，即主...[詳細(xì)]
臨床表現(xiàn)依失血量的多少、出血速度及產(chǎn)婦的體質(zhì)強(qiáng)弱和產(chǎn)程是否順利有關(guān)?？杀憩F(xiàn)為突然大量的出血，產(chǎn)婦迅速陷于休克狀態(tài)，產(chǎn)婦感寒戰(zhàn)、頭暈、惡心、嘔吐、打哈欠、呼吸短促、煩躁不安，檢查可發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)冷、血壓下降、脈搏細(xì)速；亦可表現(xiàn)為持續(xù)少量或中量流血；產(chǎn)后有時(shí)子宮松弛，子宮出血滯留于子宮腔及陰道內(nèi)，子宮底軟，觸摸不清，如按摩子宮并向下推壓，可見大量血液、血塊流出(圖2)。
1.產(chǎn)后出血的并發(fā)癥為失血性休克，心衰、水電解質(zhì)紊亂而至死亡。 2.生殖道感染 產(chǎn)后出血引起產(chǎn)婦貧血、抵抗力低下，加以宮腔操作機(jī)會(huì)增加，使產(chǎn)后感染幾率增加。因此，宜采用廣譜抗生素防治生殖道感染。 3.席漢綜合征 嚴(yán)重的產(chǎn)后出血引起循環(huán)衰竭者可繼發(fā)垂體前葉缺血性壞死，內(nèi)分泌功能遭到破壞，患者因缺乏泌乳素而無(wú)乳汁分泌，缺少甲狀腺素，故有畏寒，體重增加、基礎(chǔ)代謝率降低、葡萄糖耐量試驗(yàn)升高。
1.血象 (1)紅細(xì)胞：急性失血后紅細(xì)胞的改變因時(shí)間而異。在出血早期，紅細(xì)胞隨同血漿按比例流出血管外，血容量雖然急劇減少，而單位體積內(nèi)的紅細(xì)胞和血紅蛋白濃度并不下降；甚至由于血管的反射性收縮，血液重新分配和臟器內(nèi)滯留的濃縮血液進(jìn)入循環(huán)血液內(nèi)等因素，使血細(xì)胞比容及血紅蛋白反可稍見增多。所以在急性失血的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，測(cè)定血紅蛋白量和血細(xì)胞比容是不能用來(lái)估計(jì)失血量的，該時(shí)應(yīng)依靠癥狀和體征來(lái)估計(jì)失血量。急性失血后2～3天，血容量的恢復(fù)是借助于血漿容量的擴(kuò)增，凡仰臥休息的患者在最初24h內(nèi)主要借助于動(dòng)員體液和電解質(zhì)從血管外進(jìn)入血管內(nèi)，凡活動(dòng)的患者血漿的擴(kuò)容十分緩慢，主要借助于動(dòng)員血管外清蛋白進(jìn)入血管內(nèi)。由于血液稀釋，血細(xì)胞比容和血紅蛋白濃度才逐漸下降，這種變化在出血后的2～3天最為顯著，貧血是正常細(xì)胞和正常色素性。外周血液內(nèi)的網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)在急性失血后3～5天內(nèi)開始升高，增高的多少與出血量成一定比例，6～11天達(dá)最高峰，一般可達(dá)5%～10%，不會(huì)超過(guò)14%。網(wǎng)織紅細(xì)胞升高的初期是反映促紅細(xì)胞生成素作用使骨髓內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞過(guò)早地釋放至周圍血液，后期是反映骨髓代償性增生，新生的紅細(xì)胞釋放入血。紅細(xì)胞形態(tài)起初大多正常，但當(dāng)網(wǎng)織紅細(xì)胞增多時(shí)，可見多染性紅細(xì)胞及大紅細(xì)胞增多，并使MCV一過(guò)性升高。如果在此時(shí)進(jìn)行檢查可誤診為溶血性貧血，但急性失血性貧血除非出血發(fā)生在體腔或組織間隙時(shí)，不見血清膽紅素升高。嚴(yán)重失血引起休克或組織缺氧者，周圍血涂片還可出現(xiàn)少量有核紅細(xì)胞。上述外周血中紅細(xì)胞增生象，多在10～15天內(nèi)消失，否則提示出血仍在繼續(xù)。 (2)白細(xì)胞：急性失血后2～5h內(nèi)白細(xì)胞迅速增加，可達(dá)(10～20)×l09/L，最高可達(dá)35×109/L。白細(xì)胞增多的機(jī)制部分是由于腎上腺素作用使粒細(xì)胞從邊池進(jìn)入循環(huán)池，同時(shí)由骨髓中貯備池釋放入血所致。分類計(jì)數(shù)顯示增加的白細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞，并可見核左移現(xiàn)象。出血嚴(yán)重者可出現(xiàn)中性晚幼粒，甚至中性中幼粒細(xì)胞。白細(xì)胞數(shù)多數(shù)在3～5天后恢復(fù)正常，持續(xù)的白細(xì)胞增多，常表示出血未止或有其他并發(fā)癥的存在。 (3)血小板：在出血時(shí)或出血后的短時(shí)間內(nèi)，血小板數(shù)、凝血時(shí)間和血漿纖維蛋白原可暫時(shí)性低下，出血停止后15min左右即恢復(fù)正常。其后血小板數(shù)迅速上升，1～2h內(nèi)血小板數(shù)即可達(dá)500×109/L，甚至1000×109/L。如果發(fā)生嚴(yán)重休克則可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。血小板增多一般也在出血停止后3～5天內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。 2.骨髓象 急性失血后第2天，骨髓即可呈增生象，5天后幼紅細(xì)胞增生達(dá)高峰，粒紅比例可呈1∶1或粒紅比例倒置，幼紅細(xì)胞形態(tài)正常，以中幼紅細(xì)胞居多數(shù)。在出血停止后10～14天，幼紅細(xì)胞增生象基本消失。鐵染色顯示骨髓中細(xì)胞外鐵大多消失，鐵粒幼細(xì)胞明顯減少或消失。上述儲(chǔ)存鐵不足表現(xiàn)常在急性失血性貧血后期出現(xiàn)。 3.其他 如急性失血系內(nèi)出血，血液進(jìn)入體腔、囊腫內(nèi)和組織間隙，常因紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)游離膽紅素升高，血清乳酸脫氫酶升高，珠蛋白降低，加上網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，酷似溶血性貧血。急性胃腸道失血，血中尿素氮可以升高，這可能系腎血流量減少或因大量血液蛋白在消化道中消化吸收所致。[收起]
1.血象 (1)紅細(xì)胞：急性失血后紅細(xì)胞的改變因時(shí)間而異。在出血早期，紅細(xì)胞隨同血漿按比例流出血管外，血容量雖然急劇減少，而單位體積內(nèi)的紅細(xì)胞和血紅蛋白濃度并不下降；甚至由于血管的反射性收縮，血液重新分配和臟器內(nèi)滯留的濃縮血液進(jìn)入循環(huán)血液內(nèi)等因素，使血細(xì)胞比容及血紅蛋白反可稍見增多。所以在急性失血的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，測(cè)定血紅蛋白量和血細(xì)胞比容是不能用來(lái)估計(jì)失血量的，該時(shí)應(yīng)依靠癥狀和體征來(lái)估計(jì)失血量。急性失血后2～3天，血容量的恢復(fù)是借助于血漿容量的擴(kuò)增，凡仰臥休息的患者在最初24h內(nèi)主要借助于動(dòng)員體液和電解質(zhì)從血管外進(jìn)入血管內(nèi)，凡活動(dòng)的患者血漿的擴(kuò)容十分緩慢，主要借助于動(dòng)員血管外清蛋白...[詳細(xì)]
根據(jù)病情，臨床表現(xiàn)選擇做心電圖及超聲檢查。
1.準(zhǔn)確檢測(cè)出血量 測(cè)量產(chǎn)后出血量有多種方法，如目測(cè)估計(jì)法、盆接法、面積法、稱重法及比色法。一般認(rèn)為目視估計(jì)失血量常與實(shí)際出血量不相符，往往少50%。酸性正鐵血紅蛋白比色法較為準(zhǔn)確，但操作比較繁復(fù)，且試劑昂貴，不適合臨床普遍推廣應(yīng)用。目前臨床常用的方法有： (1)稱重法：在分娩前將產(chǎn)婦所用的敷料和消毒單、巾稱重，產(chǎn)后將被血浸濕的敷料、單、巾稱重，減出初稱重量即為失血量，按血液比重1.05g換算為1ml。 (2)容積法：用量杯測(cè)量彎盤或?qū)Ｓ玫漠a(chǎn)后接血容器，然后將收集的血用量杯測(cè)量。 (3)面積法：按事先測(cè)算過(guò)的血液浸濕的面積lOcm×10cm為10ml，15cm×15ml為15ml計(jì)算。 以上3種方法經(jīng)與比色方法對(duì)照，屬比較準(zhǔn)確的測(cè)量方法。 2.尋找產(chǎn)后出血的原因 明顯的外出血，診斷并不困難，但出血為共有現(xiàn)象，而造成出血的原因有不同，故除嚴(yán)密觀察出血情況并準(zhǔn)確測(cè)量出血量外，關(guān)鍵在于找出產(chǎn)后出血的原因，及早明確診斷。 在胎兒娩出而胎盤尚未娩出時(shí)就有大量出血，尤其是在急產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)后，首先應(yīng)想到是否有軟產(chǎn)道裂傷，或胎盤部分剝離，極個(gè)別系因子宮破裂者。如為胎盤剝離不全，出血為間歇性，血色暗紅，常有血塊同時(shí)排出；如為軟產(chǎn)道裂傷，出血為持續(xù)性，血色鮮紅，子宮收縮良好，輪廓清楚。 如為子宮收縮乏力性出血，則于胎盤排出后，可發(fā)現(xiàn)子宮體軟，輪廓不清或子宮位置升高，子宮體積增大，出血持續(xù)并于宮縮時(shí)或按壓子宮底時(shí)大量血液或血塊沖出。應(yīng)該注意，有時(shí)子宮收縮乏力與產(chǎn)道撕裂同時(shí)存在。產(chǎn)后2h后再出血，除子宮收縮不良外，還應(yīng)考慮有胎盤小葉、胎膜以及血塊、肥厚的蛻膜殘留。 凝血功能障礙者較少見，這種病人平時(shí)有出血史，如月經(jīng)過(guò)多、鼻出血或無(wú)誘因的皮下出血等癥狀，有肝病、血液病或與此次妊娠有關(guān)的疾病，如胎盤早剝、死胎等病史，流出血經(jīng)久不凝，結(jié)合化驗(yàn)可鑒別診斷。 首先要判斷出產(chǎn)后出血，并做出產(chǎn)后出血原因的診斷，只有做出產(chǎn)后出血原因的診斷，才能做出相應(yīng)處理，根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀、體征及必要的化驗(yàn)檢查即可診斷(圖3)。
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1.準(zhǔn)確檢測(cè)出血量 測(cè)量產(chǎn)后出血量有多種方法，如目測(cè)估計(jì)法、盆接法、面積法、稱重法及比色法。一般認(rèn)為目視估計(jì)失血量常與實(shí)際出血量不相符，往往少50%。酸性正鐵血紅蛋白比色法較為準(zhǔn)確，但操作比較繁復(fù)，且試劑昂貴，不適合臨床普遍推廣應(yīng)用。目前臨床常用的方法有： (1)稱重法：在分娩前將產(chǎn)婦所用的敷料和消毒單、巾稱重，產(chǎn)后將被血浸濕的敷料、單、巾稱重，減出初稱重量即為失血量，按血液比重1.05g換算為1ml。 (2)容積法：用量杯測(cè)量彎盤或?qū)Ｓ玫漠a(chǎn)后接血容器，然后將收集的血用量杯測(cè)量。 (3)面積法：按事先測(cè)算過(guò)的血液浸濕的面積lOcm×10cm為10ml，15...[詳細(xì)]
產(chǎn)后出血常在短時(shí)間內(nèi)失血過(guò)多而使產(chǎn)婦微循環(huán)發(fā)生障礙，組織灌流量不足而發(fā)生休克。應(yīng)及時(shí)、有序地組織搶救，具體包括： 1.吸氧。 2.開放2條靜脈通路。 3.監(jiān)測(cè)生命指標(biāo)(血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓等)。 4.準(zhǔn)確估計(jì)出血量，計(jì)算休克指數(shù)。休克指數(shù)=脈率/收縮壓，休克指數(shù)為0.5表示正常血容量；1.0表示血容量減少20%～30%，即失血量在1000～1500ml；＞1.0表示血容量減少30%～50%，即失血量在1500～2500ml。 5.估計(jì)尿量。 6.補(bǔ)充血容量 根據(jù)中心靜脈壓及血壓的變化補(bǔ)充血容量。方法有輸液、輸血。未配好血以前，可先快速輸注平衡液或葡萄糖(右旋糖酐)，在休克早期，因兒茶酚胺大量釋放，使肝糖原分解而有高血糖，因此，不宜輸葡萄糖，因輸入后不能被利用而增加無(wú)氧酵解，加重酸中毒。輸血可補(bǔ)充循環(huán)血容量。改善微循環(huán)，同時(shí)提高輸氧功能，最好輸新鮮血液。輸血量應(yīng)為實(shí)際喪失量加擴(kuò)大的毛細(xì)血管床容量。原則上應(yīng)等量補(bǔ)血再加上500～600ml，不可過(guò)多。臨床上可參考收縮壓指導(dǎo)每小時(shí)應(yīng)補(bǔ)血容量。若收縮壓在80～90mmHg (11～12kPa)，可補(bǔ)充500ml；若收縮壓＜60～80mmHg (8～11kPa)，可補(bǔ)充1000ml；若收縮壓＜5.3～8kPa(40～60mmHg)，可補(bǔ)充1500ml；若收縮壓＜40mmHg(5.3kPa)，補(bǔ)血量應(yīng)為3000ml。 7.子宮收縮乏力止血的治療 (1)按摩子宮止血： ①腹部按摩：首先右手按摩子宮底并壓宮體迫使宮腔內(nèi)積血排出，按摩子宮底刺激宮縮必須均勻而有節(jié)律直至宮縮良好。 ②陰道按摩法：如經(jīng)腹部按摩子宮，子宮收縮仍未好轉(zhuǎn)，可采用雙合按摩法(圖5、6)，左手伸入陰道可以探查有無(wú)宮頸裂傷和宮腔內(nèi)有無(wú)積血然后握拳置于前穹窿頂住宮體前壁，右手按壓腹壁使宮底前屈直壓宮體后壁，兩手相對(duì)緊壓宮體并相互按摩持續(xù)15～20min?？勺嘈А?/br> (2)宮縮劑止血：麥角新堿0.2mg肌注(高血壓、心臟病者慎用)，縮宮素10～20mg靜注，或加入5%葡萄糖液250～500ml內(nèi)靜脈滴注，也可經(jīng)腹壁直接注入子宮壁?？s宮素(催產(chǎn)素)無(wú)效時(shí)可采用前列腺素F2α劑量為0.25mg肌內(nèi)注射，也可直接注射于子宮壁，需要時(shí)每15～90分鐘可重復(fù)用藥，總量不超過(guò)2mg。用藥后幾分鐘起效。Kupfermine等報(bào)道用Foley導(dǎo)尿管置入宮腔，用500ml生理鹽水加F2α20mg的溶液灌洗宮腔，開始10min，灌洗速度3～4ml/min，以后改為1ml/min的速度灌洗宮腔12～24h，治療17例嚴(yán)重產(chǎn)后出血，成功率達(dá)94.4%，因其用量小，副作用低。根據(jù)報(bào)道前列腺素引產(chǎn)成功率88%，合并其他宮縮劑成功率95%。副作用惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)，偶見出汗或呼吸窘迫。避免注入血管內(nèi)。有心血管、肺疾患者慎用。米索前列醇為前列腺素E1衍生物，此藥的優(yōu)點(diǎn)是可以口服、肌注、陰道、直腸多途徑應(yīng)用。當(dāng)用上述藥物無(wú)效可選用此藥止血。文獻(xiàn)報(bào)道胎兒娩出斷臍后，給產(chǎn)婦服600μg米索前列醇第3產(chǎn)程時(shí)間平均為5min，口服后2.5min即可引起子宮收縮，最慢20min有效，平均為6.7min。劑量用至800μg也不會(huì)引起血壓升高，藥性穩(wěn)定，易于保存。對(duì)于因陰道出血，不能經(jīng)陰道用藥者可直腸栓塞用藥。亦可直接注射于子宮肌壁預(yù)防產(chǎn)后出血。 (3)葡萄糖酸鈣靜脈注射促宮縮：子宮平滑肌分3層(外層縱行、內(nèi)層環(huán)形、中層多為各方交織)。肌層間分布有血管和開放血竇，子宮收縮將血管和血竇如繩索樣結(jié)扎止血，有人稱之為“生物學(xué)結(jié)扎”。宮縮劑促子宮平滑肌收縮，平滑肌收縮的效應(yīng)依賴三磷腺苷(ATP)分解產(chǎn)生能量，而三磷腺苷(ATP)分解需鈣離子(Ca2 )參與始能活化產(chǎn)生能量，故注射葡萄糖酸鈣有助維持肌肉神經(jīng)興奮性，加強(qiáng)子宮收縮。 (4)宮腔填紗止血：特別的紗布條長(zhǎng)1.5～2m，寬7～8cm，消毒好備用。填紗時(shí)助手將手置于子宮底上，以對(duì)照觸知。術(shù)者左手置陰道宮頸后唇，右手握持填紗長(zhǎng)彎鑷，夾持紗布條，順左手引導(dǎo)將紗布條順序填塞于子宮腔，全部塞滿不留空隙。其作用刺激子宮體感受器，通過(guò)大腦皮質(zhì)激發(fā)子宮收縮。同時(shí)紗布也可壓迫胎盤剝離面止血。但也有持不同意見者，認(rèn)為填紗僅是掩蓋出血的真相，大量出血浸濕積聚于紗布。但至今中外婦產(chǎn)科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)仍認(rèn)為是一種可行的急救措施，特別是在無(wú)血源的情況下。但紗布24h后一定要取出，取紗布條時(shí)有時(shí)因與宮腔粗糙面粘連，會(huì)發(fā)生再次出血，為了防止取紗出血，Wax等分別提出在填紗之前，放置塑料式樣的袋子于子宮下段和陰道，將血漿增溶劑碘浸濕紗條，紗條將很容易取出?；蚍胖么笄虻碾p腔導(dǎo)尿管于宮腔，注射生理鹽水300ml使球張開，子宮外加壓，維持10min止血，球留置24h后，緩慢放水，每小時(shí)放水20ml，使球縮小取出。 (5)手術(shù)治療：如上述方法未見顯效，出血不止，最有效的方法是切除子宮。但對(duì)迫切需要保留生育功能的產(chǎn)婦，可采用： ①盆腔血管結(jié)扎術(shù)：AbdRabbo提出5步結(jié)扎血管止血法：A.單側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎；B.雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎；C.子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；D.單側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎；E.雙側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎。治療103例單側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎成功率83%，完成5步結(jié)扎成功率為100%。 ②B-Lynch子宮縫線術(shù)：英國(guó)Milfon Keynes醫(yī)院報(bào)道一種新的外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的縫線方法，較上述動(dòng)脈縫扎技術(shù)簡(jiǎn)單易行。在子宮前后縫線加壓子宮。B-Lynch等報(bào)道5例，術(shù)后無(wú)合并癥，其中2例已再次分娩；1例術(shù)后3年自然分娩，1例術(shù)后2年選擇性剖宮產(chǎn)，嬰兒體重3890g，3820g。[收起]
產(chǎn)后出血常在短時(shí)間內(nèi)失血過(guò)多而使產(chǎn)婦微循環(huán)發(fā)生障礙，組織灌流量不足而發(fā)生休克。應(yīng)及時(shí)、有序地組織搶救，具體包括： 1.吸氧。 2.開放2條靜脈通路。 3.監(jiān)測(cè)生命指標(biāo)(血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓等)。 4.準(zhǔn)確估計(jì)出血量，計(jì)算休克指數(shù)。休克指數(shù)=脈率/收縮壓，休克指數(shù)為0.5表示正常血容量；1.0表示血容量減少20%～30%，即失血量在1000～1500ml；＞1.0表示血容量減少30%～50%，即失血量在1500～2500ml。 5.估計(jì)尿量。 6.補(bǔ)充血容量 根據(jù)中心靜脈壓及血壓的變化補(bǔ)充血容量。方法有輸液、...[詳細(xì)]
經(jīng)積極治療后病情控制一般預(yù)后較好，如出血量多引起血循環(huán)衰竭者可繼發(fā)腺垂體缺血性壞死引起席漢綜合征。
由于產(chǎn)后出血常可在短時(shí)間內(nèi)大量失血而發(fā)生休克，搶救不及時(shí)將導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。所以對(duì)產(chǎn)后出血，應(yīng)著重于預(yù)防。預(yù)防措施分產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后3階段。 1.加強(qiáng)產(chǎn)前保健 (1)通過(guò)詢問(wèn)病史及各項(xiàng)檢查，對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者進(jìn)行預(yù)防性治療。首先應(yīng)糾正孕婦貧血，常規(guī)補(bǔ)充鐵劑和葉酸，提高對(duì)失血的耐受性；其次積極控制妊高征的病情，積極治療肝炎及胎盤早剝、死胎等引起之凝血機(jī)制障礙的病人。 (2)有產(chǎn)后出血可能者應(yīng)住院分娩，分娩前檢查血型，配血備用。 (3)產(chǎn)后出血評(píng)分表的應(yīng)用：按照有無(wú)妊高征、人流刮宮史次數(shù)、胎兒大小、血小板計(jì)數(shù)、產(chǎn)前出血史等易引起產(chǎn)后出血的因素制定產(chǎn)后出血評(píng)分表，根據(jù)評(píng)分高低采取相應(yīng)預(yù)防措施，可以明顯降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，見表1。
評(píng)分表總分為29分，≥5分的產(chǎn)婦易傾向于產(chǎn)后出血，應(yīng)警惕并及時(shí)采取預(yù)防措施以減少出血量。對(duì)于醫(yī)療條件、輸血條件差的醫(yī)院，對(duì)產(chǎn)后出血評(píng)分高的孕婦，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)院。 2.產(chǎn)時(shí)正確觀察及處理 (1)普及新法接生。 (2)正確測(cè)量產(chǎn)后出血量。 (3)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，可明顯降低產(chǎn)程延長(zhǎng)和滯產(chǎn)的發(fā)生率，間接減少因子宮收縮乏力所致的產(chǎn)后出血。 (4)根據(jù)調(diào)查資料，第3產(chǎn)程胎盤剝離時(shí)間與產(chǎn)后出血關(guān)系密切。第3產(chǎn)程在10min以下者，產(chǎn)后出血明顯減少。Elrefaeyh(1997)對(duì)正常妊娠32周以上陰道分娩的產(chǎn)婦采用口服米索前列腺醇(misoprostol)600μg的方法預(yù)防產(chǎn)后出血。于胎兒娩出后立即服用，第3產(chǎn)程平均為5min。 (5)分娩時(shí)加強(qiáng)會(huì)陰保護(hù)，提高會(huì)陰切開縫合技術(shù)，注意軟產(chǎn)道損傷，早期發(fā)現(xiàn)血腫，及時(shí)處理。近年產(chǎn)道損傷性產(chǎn)后出血有所上升，可能與目前初產(chǎn)婦占絕大多數(shù)以及年輕產(chǎn)科醫(yī)師手術(shù)操作不熟練有關(guān)。預(yù)防產(chǎn)道損傷的方法包括正確使用縮宮素，避免醫(yī)源性急產(chǎn)，產(chǎn)后仔細(xì)檢查宮頸及陰道，及時(shí)修補(bǔ)和縫合止血，有明顯頭盆不稱者適時(shí)剖宮產(chǎn)，避免困難的陰道手術(shù)產(chǎn)。對(duì)陰道血腫的治療原則是切開排除血塊、止血及縫合，對(duì)不能完全止血的血腫。采用血腫內(nèi)外同時(shí)填塞紗布條加壓止血，手術(shù)時(shí)用絲線縫合不易松脫。 3.產(chǎn)后階段 產(chǎn)后出血預(yù)防的關(guān)鍵時(shí)刻是產(chǎn)后2h，因產(chǎn)后2h的出血量占產(chǎn)后24h內(nèi)累計(jì)量的3/4，故產(chǎn)后2h產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)房留察。產(chǎn)后2h出血量超過(guò)100～200ml時(shí)應(yīng)尋找出血原因。凡因醫(yī)療條件、輸血條件不足須轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)做相應(yīng)緊急處理，有專人護(hù)送并嚴(yán)密觀察，做好記錄。[收起]
由于產(chǎn)后出血常可在短時(shí)間內(nèi)大量失血而發(fā)生休克，搶救不及時(shí)將導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。所以對(duì)產(chǎn)后出血，應(yīng)著重于預(yù)防。預(yù)防措施分產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后3階段。 1.加強(qiáng)產(chǎn)前保健 (1)通過(guò)詢問(wèn)病史及各項(xiàng)檢查，對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者進(jìn)行預(yù)防性治療。首先應(yīng)糾正孕婦貧血，常規(guī)補(bǔ)充鐵劑和葉酸，提高對(duì)失血的耐受性；其次積極控制妊高征的病情，積極治療肝炎及胎盤早剝、死胎等引起之凝血機(jī)制障礙的病人。 (2)有產(chǎn)后出血可能者應(yīng)住院分娩，分娩前檢查血型，配血備用。 (3)產(chǎn)后出血評(píng)分表的應(yīng)用：按照有無(wú)妊高征、人流刮宮史次數(shù)、胎兒大小、血小板計(jì)數(shù)、產(chǎn)前出血史等易引起產(chǎn)后出血的因素制定產(chǎn)...[詳細(xì)]
