基本信息
- 科室： 婦科
- 別名： 自發(fā)性流產(chǎn) 滑胎
- 癥狀： 陰道流血過(guò)多 陰道持續(xù)中量流血 先兆流產(chǎn)
- 發(fā)病部位： 暫無(wú)
- 多發(fā)人群： 育齡期女性人群
- 相關(guān)疾?。?/span> 暫無(wú)
概述
自然流產(chǎn)(spontaneous abortion)是指妊娠在28周前自行終止，胎兒體重＜1000g者。此定義是根據(jù)世界衛(wèi)生組織1966年規(guī)定的流產(chǎn)期限而制定。目前，關(guān)于流產(chǎn)的期限存在不少爭(zhēng)議，有些國(guó)家將流產(chǎn)期限定為25周，甚至20周，因?yàn)樵诎l(fā)達(dá)國(guó)家孕齡超過(guò)20周，體重600～700g的新生兒由于得到充分的治療也有存活的機(jī)會(huì)。但目前根據(jù)國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，仍將流產(chǎn)期限定為28周前。 臨床上將流產(chǎn)發(fā)生在孕12周前者稱為早期流產(chǎn)；發(fā)生在12周后者稱為晚期流產(chǎn)。自然流產(chǎn)是婦科常見的疾病，如果處理不及時(shí)，可能遺留生殖器官炎癥、損傷，或因大出血危及孕婦健康，甚至威脅生命；此外，自然流產(chǎn)還易與某些...[詳細(xì)]
病因
導(dǎo)致自然流產(chǎn)的原因很多，可分為胚胎因素和母親因素。早期流產(chǎn)常見的原因是胚胎染色體異常、孕婦內(nèi)分泌異常、生殖器官畸形、生殖道感染、生殖道局部或全身免疫異常等；而晚期流產(chǎn)多由宮頸功能不全、母兒血型不合等因素引起。 1.胚胎染色體異常 染色體異常是自然流產(chǎn)最常見的原因，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，在自然流產(chǎn)中，46%～54%與胚胎染色體異常有關(guān)。根據(jù)Warburton等總結(jié)，流產(chǎn)發(fā)生越早，胚胎染色體異常的頻率越高。染色體異常包括數(shù)量異常和結(jié)構(gòu)異常，在數(shù)量異常中染色三體居第1位，占52%，除1號(hào)染色三體未見報(bào)道外，各種三體均有發(fā)現(xiàn)，其中以13，16，18，21及22號(hào)染色體最常見，16三體約占1/3；...[詳細(xì)]
發(fā)病機(jī)制
在正常情況下，各種帶負(fù)電荷的磷脂位于細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層的內(nèi)層，不被免疫系統(tǒng)識(shí)別；一旦暴露于機(jī)體免疫系統(tǒng)，即可產(chǎn)生各種抗磷脂抗體?？沽字贵w不僅是一種強(qiáng)烈的凝血活性物質(zhì)，激活血小板和促進(jìn)凝血，導(dǎo)致血小板聚集，血栓形成；同時(shí)可直接造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加劇血栓形成，使胎盤循環(huán)發(fā)生局部血栓栓塞，胎盤梗死，胎死宮內(nèi)，導(dǎo)致流產(chǎn)。近來(lái)的研究還發(fā)現(xiàn)，抗磷脂抗體可能直接與滋養(yǎng)細(xì)胞結(jié)合，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞功能，影響胎盤著床過(guò)程。 目前已知在這一免疫調(diào)節(jié)過(guò)程中，滋養(yǎng)細(xì)胞HLA-G抗原表達(dá)可能起著十分重要的作用。另外，在正常妊娠的母體血清中，存在一種或幾種能夠抑制免疫識(shí)別和免疫反應(yīng)的封閉因子(blocking...[詳細(xì)]
臨床表現(xiàn)
1.癥狀 (1)停經(jīng)：流產(chǎn)患者多數(shù)有明顯的停經(jīng)史，根據(jù)停經(jīng)時(shí)間的長(zhǎng)短可將流產(chǎn)分為早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。 (2)陰道流血：在妊娠3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)者，絨毛和蛻膜分離，血竇開放，故早期流產(chǎn)者均有陰道流血，而且出血量往往較多。晚期流產(chǎn)者，胎盤已形成，流產(chǎn)過(guò)程與早產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒分娩后排出，一般出血量不多。 (3)腹痛：早期流產(chǎn)開始陰道流血后宮腔內(nèi)存有血液，特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續(xù)性下腹痛。晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性的子宮收縮，然后胎兒胎盤排出，故在陰道流血前即有腹痛。 2.臨床分型 根據(jù)臨床發(fā)展過(guò)程不同，臨床可以分為7種類型。見表1。 (1)先兆流...[詳細(xì)]
(1)先兆流產(chǎn)(threatened abortion)：是指妊娠物尚留宮腔內(nèi)，但出現(xiàn)流產(chǎn)的臨床癥狀，常見于早期妊娠，陰道出血不多，呈鮮紅色，若積于陰道較久，則呈褐色，多表現(xiàn)為點(diǎn)滴狀，可持續(xù)數(shù)天或幾周。腹痛癥狀可有可無(wú)，程度較輕，經(jīng)安胎處理可繼續(xù)妊娠。婦科檢查：宮口閉合，羊膜囊未破，子宮體大小與停經(jīng)月份相符。值得指出，有先兆流產(chǎn)史的孕婦常常與不良圍生結(jié)局有關(guān)，如早產(chǎn)、低體重兒、圍生兒死亡等。 (2)難免流產(chǎn)(inevitable abortion)：是先兆流產(chǎn)的繼續(xù)，妊娠難以持續(xù)，有流產(chǎn)的臨床過(guò)程，陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較多，而且有血塊排出，陣發(fā)性下腹痛，或有羊水流出。婦科檢查：宮口開大，羊膜囊突出或已破裂，見有胚胎組織阻塞于宮頸管中，甚至露見于宮頸外口。 (3)不全流產(chǎn)(incomplete abortion)：流產(chǎn)時(shí)胎兒及部分胎盤組織排出，部分胎盤或整個(gè)胎盤仍留置在宮腔內(nèi)，稱為不全流產(chǎn)。妊娠8周前發(fā)生流產(chǎn)，胎兒胎盤成分多能同時(shí)排出；妊娠8～12周時(shí)，胎盤結(jié)構(gòu)已形成并密切連接于子宮蛻膜，流產(chǎn)物不易從子宮壁完全剝離，往往發(fā)生不全流產(chǎn)。由于宮腔內(nèi)有胚胎組織殘留，子宮不能很好地收縮，以致陰道出血較多，時(shí)間較長(zhǎng)，易引起宮內(nèi)感染。婦科檢查：宮口已擴(kuò)張，不斷有血性物外溢，有時(shí)可見胚胎組織堵塞于宮頸口或有部分胚胎組織排出于陰道內(nèi)。子宮小于正常妊娠天數(shù)。 (4)完全流產(chǎn)(complete abortion)：經(jīng)過(guò)先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)的過(guò)程，胎兒胎盤組織短時(shí)間內(nèi)完全排出，陰道出血和腹痛停止，常常發(fā)生于妊娠8周以前。婦科檢查：宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小。 (5)過(guò)期流產(chǎn)(missed abortion)：又稱稽留流產(chǎn)，系指胚胎死亡2個(gè)月以上未自然排出的流產(chǎn)。過(guò)期流產(chǎn)發(fā)生的確切原因尚不清楚，可能與雌、孕激素水平及子宮敏感性有關(guān)；另外，與先兆流產(chǎn)過(guò)于積極保胎也有一定關(guān)系，有時(shí)胚胎實(shí)際上已死亡，卻還使用黃體酮等保胎藥物，抑制子宮收縮，以致胚胎稽留。 (6)習(xí)慣性流產(chǎn)(habitual abortion)：連續(xù)3次或3次以上的自然流產(chǎn)稱為習(xí)慣性流產(chǎn)，也有人將連續(xù)2次或2次以上者稱為復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion)。發(fā)生率約占總?cè)焉飻?shù)的1%，占自然流產(chǎn)數(shù)的15%。近年來(lái)，對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)的研究較多，主要集中在兩個(gè)方面，一是對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)的免疫發(fā)病機(jī)制和免疫防治的研究，二是對(duì)宮頸功能不全的診斷和治療。 (7)感染性流產(chǎn)(infected abortion)：是指流產(chǎn)合并生殖系統(tǒng)感染。各種類型的流產(chǎn)均可并發(fā)感染，包括選擇性或治療性的人工流產(chǎn)，但以不全流產(chǎn)、過(guò)期流產(chǎn)和非法墮胎為常見。 各種流產(chǎn)類型間的關(guān)系(圖2)。
并發(fā)癥
除了完全流產(chǎn)一般無(wú)須特殊處理外，其他類型的流產(chǎn)應(yīng)根據(jù)其臨床情況做處理。 1.先兆流產(chǎn) (1)先兆流產(chǎn)處理原則： ①向患者講明先兆流產(chǎn)的原因，只有胚胎發(fā)育正常，保胎才有可能成功。 ②若胚胎發(fā)育異常則不宜安胎治療。 ③胚胎發(fā)育正常應(yīng)針對(duì)原因積極保胎。 (2)常用安胎措施： ①休息鎮(zhèn)靜：患者應(yīng)臥床休息，禁止性生活，精神過(guò)分緊張者可使用對(duì)胎兒無(wú)害的鎮(zhèn)靜藥，如苯巴比妥(魯米那)0.03～0.06g，3次/d。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢。 ②應(yīng)用黃體酮或HCG：黃體功能不足者，可用黃體酮20mg，每天或隔天肌注1次，也可使用HCG...[詳細(xì)]
2.難免流產(chǎn) 難免流產(chǎn)的處理原則為及早清宮。 (1)孕12周內(nèi)可行刮宮術(shù)或吸宮術(shù)，術(shù)前肌注縮宮素10U。 (2)孕12周以上，可先靜脈滴注縮宮素促使胚胎組織排出，出血多者可行刮宮術(shù)。 (3)出血多伴休克者，應(yīng)在糾正休克的同時(shí)清宮。 (4)清宮術(shù)后應(yīng)詳細(xì)檢查刮出物，注意胚胎組織是否完整，必要時(shí)做病理檢查或胚胎染色體分析。 (5)術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。出血多者可使用肌注縮宮素以減少出血。 3.不全流產(chǎn) 不全流產(chǎn)的處理原則如下(圖5，圖6)。 (1)一旦確診，無(wú)合并感染者應(yīng)立即清宮。 (2)出血多者并伴休克者，應(yīng)在抗休克的同時(shí)行清宮術(shù)。 (3)出血時(shí)間短，量少或已停止，但是并發(fā)感染者，應(yīng)在控制感染后再做清宮術(shù)。 (4)刮宮標(biāo)本應(yīng)送病理檢查。 (5)術(shù)后常規(guī)使用抗生素。
4.完全流產(chǎn) 確診為完全流產(chǎn)者，可不必處理。若不能明確診斷，應(yīng)按不全流產(chǎn)處理，以再次刮宮為宜。 5.過(guò)期流產(chǎn) 處理較為困難。胚胎死亡后，胎盤溶解，產(chǎn)生的凝血活酶不斷地進(jìn)入母體血液循環(huán)，促進(jìn)微血管內(nèi)凝血，消耗大量的凝血因子。死亡的胚胎在體內(nèi)停留越久，發(fā)生凝血功能障礙的可能性越大。故過(guò)期流產(chǎn)一經(jīng)確診就應(yīng)當(dāng)在做好各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備的條件下盡快排空宮腔。見圖7及圖8。
6.習(xí)慣性流產(chǎn) 根據(jù)不同病因進(jìn)行處理，如圖9。
7.流產(chǎn)感染 如出血不多，應(yīng)在抗生素控制感染后清宮；如出血多或給予大量抗生素未能控制感染，則可用卵圓鉗夾出宮內(nèi)容物。不宜用刮匙搔刮宮腔以免感染擴(kuò)散。必要時(shí)可切除子宮。實(shí)驗(yàn)室檢查
1.染色體異常 主要根據(jù)胚胎染色體和夫婦雙方外周血染色體核型分析，以明確是胚胎的染色體異常，還是父源性或母源性的染色體異常。 2.內(nèi)分泌功能檢查 臨床上主要根據(jù)患者月經(jīng)周期情況、基礎(chǔ)體溫、全套性激素測(cè)定、子宮內(nèi)膜活檢以及甲狀腺功能和血糖檢測(cè)等，以了解是否存在黃體功能不全或其他內(nèi)分泌疾病。黃體功能不全的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)為：子宮內(nèi)膜活檢顯示子宮內(nèi)膜發(fā)育落后于月經(jīng)周期天數(shù)2天或以上。 (1)孕激素：黃體期測(cè)定24小時(shí)尿孕二醇，正常值為6～22μmol/24h尿，小于下限者為黃體功能不全。黃體期血清孕二醇峰值為20.7～102.4nmol/L，低于16nmol/L者為黃體功能不全...[詳細(xì)]
(3)人胎盤催乳素(HPL)：HPL分泌與胎盤功能密切相關(guān)。妊娠6～7周時(shí)血清HPL正常值為0.02mg/L，8～9周為0.04mg/L。HPL低水平常常是流產(chǎn)的先兆。 (4)宮頸黏液：如涂片中見到羊齒狀結(jié)晶，提示預(yù)后不良。 (5)陰道細(xì)胞學(xué)檢查：陰道涂片中見有絨毛合體細(xì)胞，流產(chǎn)的發(fā)生率幾乎達(dá)到100%；因此，此法可以預(yù)測(cè)流產(chǎn)的轉(zhuǎn)歸，一旦出現(xiàn)此種細(xì)胞宜及早終止妊娠。合體細(xì)胞在涂片上的特點(diǎn)是：細(xì)胞大小不等，胞質(zhì)嗜堿性，含有不同數(shù)目的深染色細(xì)胞核，常被紅細(xì)胞和白細(xì)胞包圍。 (6)甲狀腺素和血糖測(cè)定：甲狀腺功能低下和亢進(jìn)均易發(fā)生流產(chǎn)。核素測(cè)定游離T3和T4有助于孕期甲狀腺功能的判斷。正?？崭寡侵禐?.9mmol/L，異常時(shí)應(yīng)進(jìn)一步做糖耐量試驗(yàn)，排除糖尿病。 3.感染有關(guān)檢查 應(yīng)包括弓形蟲(TOXO)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、沙眼衣原體(CT)、人支原體和解脲支原體(MH，UU)等的檢查。 4.免疫檢查 (1)自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：患者排除胚胎及夫婦外周血染色體核型、生殖道感染、內(nèi)分泌及生殖器官解剖等異常情況。自身抗體檢測(cè)陽(yáng)性。常有2種情況：①抗磷脂抗體(ACL,LCA)陽(yáng)性；②抗核抗體(ANA)和可抽提核抗原抗體(ENA)陽(yáng)性。 (2)同種免疫型(不明原因性)習(xí)慣性流產(chǎn)： ①經(jīng)染色體、解剖、內(nèi)分泌和感染等方面病因篩查未見有任何異常。 ②各種自身抗體陰性。 ③封閉抗體缺乏，微量淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)(LCT)陰性，單向混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)(MLC)＋抑制試驗(yàn)表明為增殖抑制明顯降低。其他輔助檢查
B超檢查目前應(yīng)用較為廣泛，對(duì)流產(chǎn)的鑒別診斷和確定流產(chǎn)的類型的實(shí)際價(jià)值。一般妊娠5周后宮腔內(nèi)即可見到孕囊光環(huán),為圓形或橢圓形的無(wú)回聲區(qū)，有時(shí)由于著床過(guò)程中的少量出血，孕囊周圍可見環(huán)形暗區(qū)，此為早孕雙環(huán)征。孕6周后可見胚芽聲像，并出現(xiàn)心管搏動(dòng)。孕8周可見胎體活動(dòng)，孕囊約占宮腔一半。孕9周可見胎兒輪廓。10周孕囊?guī)缀跽紳M整個(gè)宮腔。孕12周胎兒出現(xiàn)完整形態(tài)。不同類型的流產(chǎn)及其超聲圖像特征也有所差別，可幫助鑒別診斷。 1.先兆流產(chǎn)聲像圖特征：①子宮大小與妊娠月份相符；②少量出血者孕囊一側(cè)見無(wú)回聲區(qū)包繞；③出血多者宮腔有較大量的積血，有時(shí)可見胎膜與宮腔分離，胎膜后有回聲區(qū)；④孕6周后可見到正常的...[詳細(xì)]
診斷
除了完全流產(chǎn)一般無(wú)須特殊處理外，其他類型的流產(chǎn)應(yīng)根據(jù)其臨床情況做處理。 1.先兆流產(chǎn) (1)先兆流產(chǎn)處理原則： ①向患者講明先兆流產(chǎn)的原因，只有胚胎發(fā)育正常，保胎才有可能成功。 ②若胚胎發(fā)育異常則不宜安胎治療。 ③胚胎發(fā)育正常應(yīng)針對(duì)原因積極保胎。 (2)常用安胎措施： ①休息鎮(zhèn)靜：患者應(yīng)臥床休息，禁止性生活，精神過(guò)分緊張者可使用對(duì)胎兒無(wú)害的鎮(zhèn)靜藥，如苯巴比妥(魯米那)0.03～0.06g，3次/d。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢。 ②應(yīng)用黃體酮或HCG：黃體功能不足者，可用黃體酮20mg，每天或隔天肌注1次，也可使用HCG...[詳細(xì)]
治療
除了完全流產(chǎn)一般無(wú)須特殊處理外，其他類型的流產(chǎn)應(yīng)根據(jù)其臨床情況做處理。 1.先兆流產(chǎn) (1)先兆流產(chǎn)處理原則： ①向患者講明先兆流產(chǎn)的原因，只有胚胎發(fā)育正常，保胎才有可能成功。 ②若胚胎發(fā)育異常則不宜安胎治療。 ③胚胎發(fā)育正常應(yīng)針對(duì)原因積極保胎。 (2)常用安胎措施： ①休息鎮(zhèn)靜：患者應(yīng)臥床休息，禁止性生活，精神過(guò)分緊張者可使用對(duì)胎兒無(wú)害的鎮(zhèn)靜藥，如苯巴比妥(魯米那)0.03～0.06g，3次/d。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢。 ②應(yīng)用黃體酮或HCG：黃體功能不足者，可用黃體酮20mg，每天或隔天肌注1次，也可使用HCG...[詳細(xì)]
預(yù)后
先兆流產(chǎn)的預(yù)后主要取決于胚胎發(fā)育是否正常，其次是導(dǎo)致流產(chǎn)的各種因素能否及時(shí)控制。對(duì)于胚胎染色體異常以及胚胎畸形，流產(chǎn)是一種自然淘汰的選擇過(guò)程；而對(duì)于非胚胎原因的流產(chǎn)，如黃體功能不足、子宮畸形及宮頸功能不全等因素，若能得以糾正，則預(yù)后良好。因此，先兆流產(chǎn)預(yù)后判斷對(duì)臨床處理有一定的指導(dǎo)意義。B超檢查對(duì)先兆流產(chǎn)的預(yù)后判斷有很大的幫助。
預(yù)防
流產(chǎn)給婦女帶來(lái)心身兩方面的損傷，許多經(jīng)歷過(guò)流產(chǎn)的婦女為此憂心忡忡，擔(dān)心再次懷孕時(shí)是否還會(huì)流產(chǎn)，她們非常關(guān)心的問(wèn)題是“流產(chǎn)可以預(yù)防嗎?” 實(shí)際上，絕大多數(shù)的流產(chǎn)是可以預(yù)防的，預(yù)防流產(chǎn)的發(fā)生要注意以下幾方面。 1.懷孕的年齡要適當(dāng) 早婚早育者因身體發(fā)育不成熟容易引起流產(chǎn)，懷孕時(shí)年齡過(guò)大也會(huì)因生殖功能衰退、染色體發(fā)生突變而造成流產(chǎn)，最佳的生育年齡一般在23～28歲。 2.如果暫時(shí)沒有懷孕的打算，應(yīng)采取避孕措施，避免意外懷孕后人工流產(chǎn)對(duì)子宮的損傷。 3.當(dāng)流產(chǎn)發(fā)生后不要急于再次懷孕，應(yīng)間隔半年以上，使子宮得到完全恢復(fù)，全身的氣血得以充盛后再懷孕，否則身...[詳細(xì)]
