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3、診斷
腹部超聲因其安全、簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟，臨床上常作為首選。超聲檢查通?？商崾灸懩椅s，膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊輪廓模糊，膽囊內膽汁暗區(qū)消失，膽道積氣等膽囊內瘺的間接征象。CT及MRCP也是常見的輔助檢查，在放射學上若表現(xiàn)為部分或全部腸道梗阻、膽道積氣、腸道內陽性膽石，則亦可診斷膽囊內瘺。ERCP和胃鏡檢查若發(fā)現(xiàn)胃十二指腸壁上有異常開口且伴有膽汁樣分泌物溢出可以術前確診，但為有創(chuàng)操作。目前，絕大多數(shù)膽囊內瘺仍為術中確診。因膽囊內瘺缺乏特異的臨床表現(xiàn)，即使有許多輔助檢查，漏診、誤診率仍高，術前診斷仍困難。對于既往明確膽囊結石，突然出現(xiàn)如下癥狀時，應考慮是否存在膽囊內瘺：
3.1膽囊結石頸部嵌頓，但輔助檢查提示膽囊萎縮；
3.2膽道感染急性發(fā)作過程中原有癥狀及體征突然緩解；
3.3既往膽囊結石病史且結石巨大，如當直徑＞1.5cm，但此次檢查提示結石消失；
3.4病程中反復出現(xiàn)腹瀉或營養(yǎng)不良，尤以進食油膩食物后為著；
3.5既往無腹部手術史但突然出現(xiàn)急性腸梗阻；
3.6單純膽囊結石患者出現(xiàn)黃疸或反復出現(xiàn)膽管炎癥狀；
3.7反復出現(xiàn)膽道感染癥狀且伴不伴膽道出血；
3.8反復嘔吐膽汁樣物質或宿食，可伴有咖啡色樣物質。
4、治療
膽囊內瘺病程長，很少能自愈，且隨著病情進展容易發(fā)生癌變，故無論有無癥狀，均應積極手術治療。根據(jù)膽囊內瘺的病因、瘺口的位置及大小、患者手術耐受情況等，采取不同的手術方式，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。
4.1手術原則
去除原發(fā)病灶，中斷瘺管，關閉瘺口，解除消化道梗阻，充分引流，根據(jù)術中膽管情況決定是否行膽總管探查及放置T管。當術中探查懷疑有癌變時應行術中冰凍活組織檢查，視結果決定進一步手術方式。
4.1開腹手術：手術中盡量完整切除膽囊，但因膽囊內瘺患者腹腔內大多黏連嚴重，若術中
考慮完全切除有困難時，可行膽囊部分切除術，并將部分膽囊組織或大網(wǎng)膜修補瘺口，膽囊殘留黏膜可灼燒后曠置于腹腔內。
4.2目前，腹腔鏡技術的大力發(fā)展，腹腔鏡下手術已不是膽囊內瘺的禁忌癥。腹腔鏡下手術因其創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕等優(yōu)點，已逐漸成為治療膽囊內瘺的一種發(fā)展趨勢。
5、小結
術前詳細詢問病史，同時結合超聲、內鏡、CT等相關輔助檢查結果，可在一定程度上提高膽囊內瘺的術前診斷率。術中選擇個體化的手術方式以及圍術期對并發(fā)癥的防治在膽囊內瘺的診療過程中尤為重要。目前治療膽囊內瘺的主要方式為開腹手術，隨著腹腔鏡技術的日趨成熟，腹腔鏡手術已成為治療膽囊內瘺的一種趨勢。對于高齡、不能耐受全麻手術的患者，如若能在行ERCP或胃鏡診斷膽囊內瘺的同時進行一些治療，可為患者帶來更大受益。
本文選自：葉楠等膽囊內瘺39例的診治分析。