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多學(xué)科討論確診疑難病例，手術(shù)刀揮舞拯救瀕臨崩潰家庭—診治先天性大腸彌漫性海綿狀血管瘤合并門脈高壓 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科傅傳剛

2016年8月23日傅傳剛教授門診依然是忙忙碌碌，和往常門診沒什么特別，然而在上午門診快結(jié)束的時(shí)候，突然進(jìn)來一位年邁老人，后面跟著一個(gè)20歲左右的年輕小伙子，我本能的讓老人家坐在傅教授對(duì)面位置，然而老人家突然站起來，讓年輕人坐下了，并說：“教授，不好意思，不是我看，是我兒子看”，隨即從行李中拿出了大量的檢查報(bào)告放在教授面前。傅教授詳細(xì)的閱讀片子和詢問病史，得知該年輕人，從小就有嚴(yán)重肝硬化，門靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)病史，目前長期便血，且出現(xiàn)多次出現(xiàn)失血休克癥狀，跑遍了全國各地有名的大醫(yī)院，耗盡了家里所有積蓄，癥狀并無改善。近半年因肝硬化，門靜脈高壓兩次就診東方肝膽外科醫(yī)院，行TIPS術(shù)，術(shù)后便血癥狀無明顯緩解。傅傳剛教授反復(fù)看著患者病例資料，眉頭緊皺，思索一番，深深的吸了一口氣，對(duì)著老年人說了一句：“20多年了，你為了兒子，尋遍全國各地名醫(yī)，今天你到了我這里，我就是你們最后一道關(guān)卡，我盡我最大努力”。

TIPS術(shù)

入院后積極的完善相關(guān)檢查，傅教授親自為該患者行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)全大腸毛細(xì)血管擴(kuò)張，升結(jié)腸見多發(fā)1.0cm瘤狀血管隆起，距肛緣50cm見一1.5*1.5cm大小瘤狀血管隆起，距肛緣30cm見2.0*2.0cm瘤狀血管隆起，直腸見彌漫性血管擴(kuò)張，表面充血。

腸系動(dòng)靜脈造影： 靜脈造影—直腸、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸下段腸腔多發(fā)腫塊影，小腸系膜、結(jié)直腸系膜周圍多發(fā)彌漫小結(jié)節(jié)影，考慮血管瘤病變可能；

動(dòng)脈造影—腹部動(dòng)脈未見明顯異常；肝臟TIPS術(shù)后改變，肝硬化，門脈高壓伴側(cè)枝循環(huán)形成，脾大。

結(jié)合病史及輔助檢查，該患者初步診斷：1、下消化道出血；2.結(jié)直腸多發(fā)血管瘤；3.重度貧血；4.肝硬化門脈高壓Tips術(shù)后；5.內(nèi)痔。

傅傳剛教授考慮該患者病情涉及到多學(xué)科，病情之復(fù)雜，遂決定舉行全院MDT討論，于2016年09月02日我院肝膽胰外科張輝主任、血管外科葛進(jìn)主任、消化內(nèi)科鐘嵐主任、介入科梁軍主任以及我們科室周主青、韓俊毅、尹華副主任醫(yī)師對(duì)該病例進(jìn)行了激烈的討論，各位主任都從自己?？平嵌劝l(fā)表了自己對(duì)該患者看法，大部分主任表示該患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，建議傅教授保守治療。討論結(jié)束最后傅教授說：“該患者診斷還不是特別明確，腹腔內(nèi)腸系膜血管曲張程度不明確，但是患者長期便血癥狀存在，且腸鏡提示結(jié)腸內(nèi)多個(gè)血管瘤，隨時(shí)都有可能破裂風(fēng)險(xiǎn)，一旦破裂，將有生命危險(xiǎn)，該患者只有22歲，這個(gè)年紀(jì)正是青春煥發(fā)、風(fēng)采動(dòng)人和才華橫溢的時(shí)候，我們應(yīng)該給他一個(gè)活下去的機(jī)會(huì)。該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，術(shù)中極有可能大出血導(dǎo)致死亡，因此手術(shù)前，應(yīng)該做足充分的準(zhǔn)備，與患者及家屬充分溝通，取得患者及其家屬理解”。

第二天早上，把患者及其家屬叫到辦公室，傅教授把全院專家大討論的意見、治療方案及可能出現(xiàn)的所有風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)的告知患者及家屬，傅教授對(duì)著年輕人問了一句：“你怎么選擇？”，我看了看那個(gè)年輕人，從他的眼神里可以看出強(qiáng)烈的求生欲望，他二話不說，堅(jiān)定的選擇手術(shù)，而且說：“我想活下去，即使術(shù)中出現(xiàn)萬一，我認(rèn)了，命已至此，我不后悔”。

經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，當(dāng)我們即將為患者安排手術(shù)時(shí)，又一個(gè)問題出現(xiàn)了，該患者出生農(nóng)村，父母務(wù)農(nóng)，家庭積蓄所剩無幾，而我們這次手術(shù)費(fèi)用并不少，當(dāng)傅傳剛教授了解到情況后，四處聯(lián)系慈善機(jī)構(gòu)、地方電視臺(tái)、醫(yī)院工會(huì)等地方，盡可能為患者減少費(fèi)用。 傅教授深知此手術(shù)之復(fù)雜，術(shù)中極有可能大出血不止，需要大量的輸血，故術(shù)前我們積極聯(lián)系血庫并告知患者病情，得到了血庫大力支持。術(shù)前再次邀請(qǐng)麻醉科劉正美主任會(huì)診，術(shù)中備好自體血回收準(zhǔn)備。

全院MDT討論現(xiàn)場(chǎng)

2016.09.07早上7:00患者接入手術(shù)室，傅教授早早的在手術(shù)室準(zhǔn)備著，并再次叮囑麻醉醫(yī)生一定要密切監(jiān)測(cè)術(shù)中患者生命體征。8:00消毒鋪巾后，傅教授和助手凝氣屏神，慢慢的劃開腹部皮膚，在進(jìn)入腹腔的一瞬間，傅教授緊張的神情立馬舒展開了，探查見全大腸表面及其系膜內(nèi)廣泛血管曲張，部分形成瘤樣突起，以直腸為著，系膜增厚，脾臟增大，約25*20*16cm，脾靜脈擴(kuò)張迂曲，肝外門靜脈未見異常，內(nèi)可觸及TIPS導(dǎo)管末端。膽囊周圍靜脈輕度曲張，膽總管周圍未見曲張血管，食道胃底周圍未見明顯靜脈曲張，肝臟無腫大，無明顯硬化。傅教授說：“這年輕人命不該絕了”，遂決定行全大腸切除術(shù)+回腸“J”型儲(chǔ)袋回肛吻合+末端回腸造口+脾臟切除術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程非常安靜，大家都全神貫注，直到上午11:30傅教授宣布手術(shù)結(jié)束，整個(gè)房間醫(yī)生護(hù)士才放松下來，并想起了熱烈的掌聲。

術(shù)中見腸系膜血管曲張

手術(shù)中傅傳剛教授和助手

手術(shù)標(biāo)本（全大腸及腫大脾臟）

解剖開見腸內(nèi)曲張血管瘤

手術(shù)結(jié)束后，傅傳剛教授說，此類疾病國內(nèi)罕見且非常復(fù)雜，極少有醫(yī)生敢做這類手術(shù)，今天我們做了，而且我們成功了，這也為我們攢下了非常寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。最后也感謝全院兄弟科室的鼎力協(xié)助，沒有你們，我們手術(shù)也不會(huì)如此順利。

傅教授與患者合影

術(shù)后經(jīng)過積極的康復(fù)治療后，患者基本恢復(fù)正常，術(shù)前便血癥狀消失，血紅蛋白恢復(fù)正常，術(shù)后10天康復(fù)出院。在出院那一刻，患者對(duì)傅教授說：“是您讓我對(duì)美好的生活充滿新的希望，是您讓我重獲新生，我及我的家人都發(fā)自肺腑地向您表示最衷心的謝意和崇高的敬意。謝謝您，傅教授”。

傅傳剛，教授，博士，博士生導(dǎo)師

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院普外科主任、胃腸肛腸外科主任、內(nèi)鏡中心主任。

門診時(shí)間（本部）：周二下午  周五上午

門診地點(diǎn)：上海浦東即墨路150號(hào)東方醫(yī)院特需門診三樓

擅長：結(jié)直腸癌的診斷、傳統(tǒng)開腹與3D腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)以及綜合治療，尤其在低位直腸癌的保肛和局部晚期、復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌的手術(shù)方面成績卓越，在國內(nèi)外具有廣泛影響。在國際上首創(chuàng)“直腸拖出式經(jīng)括約肌間吻合器切除吻合術(shù)（PISTA）”，3D腹腔鏡直腸癌、乙狀結(jié)腸癌腹部無切口切除術(shù)等，使直腸乙狀結(jié)腸癌、家族性息肉病、直腸彌漫性腺瘤、直腸彌漫性血管瘤等手術(shù)不僅更加微創(chuàng)，術(shù)后快速康復(fù)，而且保肛率明顯提高，絕大多數(shù)患者避免做永久性人工肛門，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯降低。 另外在結(jié)腸鏡診斷和治療方面有較深的造詣，通過結(jié)腸鏡對(duì)大腸息肉等良心病變和早期腸癌進(jìn)行黏膜切除術(shù)（EMR）和黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡擴(kuò)張等微創(chuàng)治療，使大多數(shù)大腸早期病變患者避免進(jìn)行開腹手術(shù)。 是國內(nèi)PPH手術(shù)治療重度環(huán)狀脫垂痔的開拓者之一；在慢性頑固性便秘、直腸脫垂等疾病的診治方面有較深的造詣。

兼任：美國結(jié)直腸醫(yī)師學(xué)會(huì)榮譽(yù)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肛腸外科醫(yī)師委員會(huì)主任委員，中國中西結(jié)合醫(yī)學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)副會(huì)長，上海市普外專業(yè)委員會(huì)大腸肛門病學(xué)組組長，中國抗癌學(xué)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)常委，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸分會(huì)常委，衛(wèi)生部大腸癌規(guī)范化診療專家委員會(huì)委員。英國《Colorectal Disease》、美國《Disease of Colon & Rectum》、意大利《Techniques in Coloproctology》、《中華外科雜志》、《中華胃腸外科雜志》、《中華普通外科雜志》等編委。