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原創(chuàng) 多發(fā)性肌炎和皮肌炎肺部疾病怎么治療？

2019年12月25日【健康號(hào)】王智剛閱讀 11196

多發(fā)性肌炎和皮肌炎(polymyositis, PM and dermatomyositis, DM)包括一組橫紋肌的彌漫性非化膿性炎癥性和退化性疾病。其臨床特點(diǎn)是以肢體近端肌、頸肌及咽肌等出現(xiàn)炎癥、變性改變,導(dǎo)致對(duì)稱性肌無(wú)力和肌萎縮,并可累及多個(gè)系統(tǒng)和器官,亦可伴發(fā)腫瘤。PM指無(wú)皮膚損害的肌炎,伴皮疹的肌炎稱DM。PM/DM分為7類(lèi): ①原發(fā)性多肌炎(PM); ②原發(fā)性皮肌炎(DM); ③PM/DM合并腫瘤;④兒童PM或DM; ⑤PM或DM伴發(fā)其他結(jié)締組織病(重疊綜合征); ⑥包涵體肌炎；⑦其他(結(jié)節(jié)性、局灶性及眶周性肌炎、嗜酸性肌炎、肉芽腫性肌炎和增生性肌炎)。該病屬自身免疫性疾病,發(fā)病與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關(guān),女性患者約為男性的2倍。在發(fā)病年齡上有兩個(gè)高峰, 10歲以內(nèi)和45-70歲,患者通常有紅斑性皮膚損害。

一、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的病理變化

PM/DM的肌肉、皮膚血管組織病理學(xué)改變主要有:①肌肉炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(以淋巴細(xì)胞為主,其他有巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、多形核白細(xì)胞浸潤(rùn));②肌纖維破壞變性、壞死、被吞噬,肌橫紋不清; ③肌細(xì)胞再生及膠原結(jié)締組織增生、再生肌纖維嗜堿性,核大呈空泡,核仁明顯； ④皮膚病理改變無(wú)特異性,表現(xiàn)為表皮角化增厚,真皮血管增生,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

PM/DM患者的間質(zhì)性肺疾病病理類(lèi)型主要為NSIP 、OP 、UIP、DAD及肺泡出血伴肺部毛細(xì)血管炎。

二、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的臨床表現(xiàn)

本病在成人發(fā)病隱匿,兒童發(fā)病較急,急性感染可為其前驅(qū)表現(xiàn)或發(fā)病的病因,早期癥狀為近端肌無(wú)力或皮疹、全身不適、發(fā)熱、乏力、體重下降等。

1、肌肉，本病以肢體近端肌群無(wú)力為其臨床特點(diǎn),常呈對(duì)稱性損害,早期可有肌肉腫脹、壓痛,晚期出現(xiàn)肌無(wú)力、肌萎縮。受累肌群包括四肢近段肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉、呼吸肌等,可表現(xiàn)出上肢不能平舉、上舉;下肢抬腿不能,坐下或下蹲后起立困難;頸屈肌受累平臥抬頭困難;喉部肌肉無(wú)力造成發(fā)音困難;咽、食管、小腸受累引起吞咽困難,飲水嗆咳,反酸、食管炎、吞咽困難、上腹脹痛和吸收障礙等;胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表淺、呼吸困難,并引起急性呼吸功能不全。

2、皮膚，皮肌炎可出現(xiàn)特征性皮膚表現(xiàn): ①向陽(yáng)性紫紅斑 :眶周水腫伴暗紫紅皮疹; ②Gottron征:皮疹位于關(guān)節(jié)伸面,多見(jiàn)于肘、掌指、近端指間關(guān)節(jié)處,表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑,皮膚萎縮、色素減退; ③暴露部位皮疹:頸前、上胸部( \"V\"區(qū)),頸后背上部(披肩狀),在前額、頰部、耳前、上臂伸面和背部等可出現(xiàn)彌漫性紅疹,久后局部皮膚萎縮,毛細(xì)血管擴(kuò)張,色素沉著或減退;④技工手:部分患者雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋,皮膚粗糙脫屑,如機(jī)械技術(shù)工人的手相似,故稱“技工”手,在抗Jo-1抗體陽(yáng)性的DM/PM患者中多見(jiàn)。這些特征性皮膚表現(xiàn)對(duì)皮肌炎診斷具有重要的診斷價(jià)值,但不時(shí)被臨床醫(yī)師及患者本人忽視。

3、肺部以外的其他臟器，心臟受累可出現(xiàn)心律失常,充血性心力衰竭,亦可出現(xiàn)心包炎。心電圖以ST段和T波異常最為常見(jiàn),其次為心臟傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、期前收縮。關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎為非對(duì)稱性,常波及手指關(guān)節(jié),由于手的肌肉萎縮可引起手指屈曲畸形,但X線無(wú)骨關(guān)節(jié)破壞。少數(shù)患者也可累及到腎,表現(xiàn)為急性腎功能不全等。

三、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的肺-胸膜表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)的各個(gè)組成部分均可受累,如呼吸肌肉功能障礙,間質(zhì)性肺疾病(ILD)肺癌,在咽喉肌肉受累的患者出現(xiàn)吸入性肺炎,以及肺動(dòng)脈高壓等,肺部受累是PM/DM主要的死亡原因之一,主要是由于吸入性肺炎(特別是老年人),肺纖維化進(jìn)行性加重,或是肺癌。

具體多發(fā)性肌炎和皮肌炎胸膜、肺表現(xiàn)如下:

肺實(shí)質(zhì)病變:間質(zhì)性病變?nèi)?NSIP, UIP, DAD, OP, LIP，以及肺泡出血伴肺部毛細(xì)血管炎。

肺血管病變;肺動(dòng)脈高壓。

其他病變:呼吸肌功能紊亂(肺萎縮綜合征)。

胸膜病變。

繼發(fā)病變:吸入性肺炎、肺癌。

PM/DM肺病變的發(fā)生率約為40%,較多見(jiàn)于女性,出現(xiàn)癥狀的平均年齡為50歲,可先于肌肉和皮膚表現(xiàn)。在臨床上約有40%患者肺部病變先于皮膚和肌肉癥狀1-24個(gè)月出現(xiàn),亦可與PM/DM同時(shí)出現(xiàn),或在PM/DM已被控制、糖皮質(zhì)激素減量過(guò)程中發(fā)病,個(gè)別患者在PM/DM發(fā)病10年后出現(xiàn)肺病變。

(一)間質(zhì)性肺疾病

PM/DM相關(guān)性ILD發(fā)生率為35% -40%?；颊咦疃嗟牟±肀憩F(xiàn)是NSIP (其中65%-80%為纖維化型或混合型),其次為OP, UIP, DAD等。ILD可能早于、晚于或并發(fā)于皮膚和肌肉病變。ILD與肌肉/皮膚病變出現(xiàn)時(shí)間、酶學(xué)高低和病變范圍無(wú)相關(guān)性。

相當(dāng)多的PM/DM患者起病初期,無(wú)皮膚和肌肉病變,或未被患者注意,也被臨床醫(yī)師忽略?；颊甙l(fā)熱及肺部陰影通常被臨床醫(yī)師誤診為社區(qū)獲得性肺炎。除發(fā)熱,皮膚肌肉關(guān)節(jié)等PM/DM癥狀外, PM/DM相關(guān)性ILD患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為呼吸困難,件或不伴咳嗽,聽(tīng)診可以聞及爆裂音,杵狀指少見(jiàn),這些臨床表現(xiàn)與社區(qū)獲得性肺炎不同

1、臨床類(lèi)型 PM/DM相關(guān)性ILD可呈現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)類(lèi)型。

(1)緩慢進(jìn)展型:為臨床最常見(jiàn)類(lèi)型,患者有呼吸困難和咳嗽,伴或不伴發(fā)熱。這類(lèi)患者最多的病理表現(xiàn)是NSIP (其中65%~80%為混合型或纖維化型);其次為OP,或NSIP與OP混合存在; HRCT主要表現(xiàn)為實(shí)變影伴或不伴有磨玻璃影,病變主要集中于下肺和外周,實(shí)變影呈斑片狀,小葉狀實(shí)變影 ,長(zhǎng)條索狀實(shí)變影,糖皮質(zhì)激素有效率可達(dá)50% ~70% ,但有25%的患者在隨后激素減量過(guò)程中,出現(xiàn)臨床反復(fù)復(fù)發(fā)或惡化,或向肺纖維化過(guò)渡;逐步進(jìn)展為蜂窩肺UIP) ;或急劇進(jìn)展死于呼吸衰竭。

(2)急性或亞急性間質(zhì)性肺炎型:此型患者的臨床過(guò)程與ARDS類(lèi)似,在發(fā)病1-3個(gè)月內(nèi)病情急劇進(jìn)展惡化;組織病理學(xué)多數(shù)顯示為DAD,少數(shù)為OP。此型多出現(xiàn)在無(wú)肌炎或肌炎不明顯的DM患者,盡管使用大劑量激素和免疫抑制劑治療，多數(shù)患者預(yù)后不佳。

(3)無(wú)癥狀型:患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀不明顯,但影像學(xué)檢查有間質(zhì)性肺病變存在。少部分PM/DM患者在疾病過(guò)程中出現(xiàn)縱隔、皮下氣腫,常提示患者預(yù)后不良。A. HRUI東發(fā)病利期肺的外周實(shí)變影及磨玻璃影; B. 3周后外周實(shí)變影吸收好轉(zhuǎn),出現(xiàn)縱隔、皮下氣腫

(4)抗合成酶抗體綜合征是PM/DM的特殊類(lèi)型,易累及到肺。主要表現(xiàn)包括PM或DM (63%~100%),間質(zhì)性肺病(40-100%),雷諾現(xiàn)象(25~100% ),手指端和側(cè)面皮膚增厚并皸裂(技工手),抗合成酶抗體(Anti-Jo-1、PL7、PL12,、OJ、EJ、KS、 Wa)之一陽(yáng)性。該綜合征可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身癥狀,80%的患者出現(xiàn)發(fā)熱、無(wú)力,以及體重下降。5%-8%的抗合成酶抗體綜合征患者合并有其他類(lèi)型的結(jié)締組織病如RA、SLE、SSc、SS?？购铣擅妇C合征病情嚴(yán)重,且間質(zhì)性肺疾病對(duì)激素抵抗或撤藥后復(fù)發(fā)率高(60%),因此預(yù)后也差。

(5)無(wú)肌病性皮肌炎:皮肌炎(dermatomyo sitis, DM)是炎癥性肌病常見(jiàn)的臨床類(lèi)型,患者往往同時(shí)具有皮炎和肌病兩方面表現(xiàn)。但皮損程度與肌肉病變程度可不平行,少數(shù)患者皮疹出現(xiàn)在肌無(wú)力之前。近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)約7%的患者有皮肌炎之典型皮炎,但始終無(wú)肌無(wú)力、肌痛,肌酶譜正常,缺乏明顯肌病依據(jù),這一部分患者被稱為無(wú)肌病性皮肌炎(amyopathie dermatomyositis, ADM)。無(wú)肌病性皮肌炎患者往往表現(xiàn)為急性肺泡損傷或暴發(fā)性機(jī)化性肺炎,病情進(jìn)展快,迅速發(fā)生呼吸衰竭,需要與急性間質(zhì)性肺炎或隱原性機(jī)化性肺炎相鑒別。無(wú)肌病性皮肌炎患者表現(xiàn)為發(fā)熱,呼吸道癥狀,胸部影像學(xué)異常突出,而皮炎表現(xiàn)患者未注意,也被臨床醫(yī)師忽略,被誤診肺炎。無(wú)肌病性皮肌炎對(duì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療效果不佳,預(yù)后差。

2、診斷，PM/DM相關(guān)性ILD的診斷需根據(jù)多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析。

⑴癥狀與體征:干咳、進(jìn)行性呼吸困難、杵狀指、爆裂音。

(2)胸片和CT異常:肺泡炎、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化。

(3)肺功能檢查: VC, DLCO, PaO2,下降。

(4)免疫學(xué)指標(biāo):抗Jo-1抗體陽(yáng)性,細(xì)胞沉降增快, LDH, CPK升高。

(5)病理學(xué)檢查。

注:根據(jù)(2) +(5)條可確診,根據(jù)第(2)條中的1項(xiàng),除外塵肺及結(jié)核等,可以疑診。

3、治療， PM/DM相關(guān)性ILD沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案。激素、免疫抑制劑為基本治療藥物,但治療療程、藥物的起始用量、減量、維持治療方案等尚未達(dá)成共識(shí)。PM或DM相關(guān)性ILD治療的初始選擇需要綜合考慮患者呼吸困難程度,肺功能損害,胸部影像學(xué)累及范圍,疾病進(jìn)展速度, PM或DM疾病本身治療等多種因素。

(1)皮肌炎(DM)患者或多發(fā)性肌炎(PM)患者,如果有放射學(xué)ILD改變,但沒(méi)有癥狀,且伴有輕度的肺容量和彌散下降,建議給予一段時(shí)間的觀察、評(píng)估臨床狀況和隨訪肺功能。

(2)對(duì)于DM或PM合并有癥狀的ILD患者,應(yīng)開(kāi)始全身糖皮質(zhì)激素治療。通常初始治療劑量為潑尼松始于1mg/(kg .d),最大量可至每天80mg;初始劑量潑尼松治療1個(gè)月后,潑尼松減量至30 ~40mg/d, 2個(gè)月;后依據(jù)治療反應(yīng)逐漸減量,至維持劑量潑尼松5-10mg/d, 6~12個(gè)月。

(3) DM或PM合并ILD患者多需要聯(lián)合其他藥物,用以控制ILD或者減少激素的用量?？蓮闹委熎鹗技用庖咭种苿?另一種方法可先評(píng)估患者對(duì)單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素的反應(yīng),如果是難治性ILD或潑尼松減量困難時(shí),加用免疫抑制劑。硫唑嘌呤或麥考酚酯(MMF)是最常用的免疫抑制劑。對(duì)于無(wú)肌病性皮肌炎或抗合成酶抗體綜合征合并ILD患者,即使ILD輕微,免疫抑制劑也被部分專(zhuān)家推薦使用。

(4)對(duì)于急性和亞急性型的PM/DM合片ILD的患者,可采用激素沖擊療法,甲潑尼龍0.5-1g/d靜脈沖擊治療3天, 3天后繼續(xù)給予足量激索(潑尼松每天1mp/kg)治療,再根據(jù)臨床癥狀改善及肌酶水平激素逐漸減量。并可聯(lián)合環(huán)磷酰肢,或環(huán)孢素A;可視慮者情況給予人丙種球蛋白治療3-5天(10-20g/d)

(5)對(duì)于不嚴(yán)重ILD,但對(duì)糖皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤或麥考酚酯治療無(wú)效的患者,可用其他替代藥物,如他克莫司或環(huán)泡素A。當(dāng)ILD對(duì)兩種藥物聯(lián)用效果不理想時(shí), 3種藥物聯(lián)用通常是下一步選擇,3種藥物應(yīng)用仍無(wú)反應(yīng)者,應(yīng)加用美羅華或者靜脈使用免疫球蛋白, 但相關(guān)臨床試驗(yàn)證據(jù)有限

(6)對(duì)接受糖皮質(zhì)激索和免疫抑制治療的患者,建議進(jìn)行預(yù)防卡氏肺孢子菌感染,復(fù)方磺胺甲惡唑(160mg /800mg), 3次/周。

（二）吸入性肺炎和機(jī)會(huì)性感染

吸入性肺炎是PM/DM最為常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥之一,發(fā)病率為15%-20%,而當(dāng)患者出現(xiàn)吞咽閑難時(shí),其發(fā)生率可達(dá)40%-45%。出現(xiàn)吸入性肺炎和吞咽困難是廣泛肌肉受累的表現(xiàn),提示預(yù)后不良。吸入性肺炎也使得細(xì)菌性肺炎、肺膿腫以及ARDS的發(fā)生率和病死率顯著增加。機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生與咳嗽呼吸肌相關(guān)的咳嗽減弱、食管功能失常所致的吸人以及激素、免疫抑制劑的應(yīng)用相關(guān),感染的病原多種多樣,與死亡明顯相關(guān)。

(三)呼吸肌功能異常和肺動(dòng)脈高壓

這類(lèi)患者常有的臨床癥狀為勞累性呼吸困難。較嚴(yán)重的呼吸肌功能異常導(dǎo)致低通氣呼吸衰竭,甚至需要機(jī)械通氣。肺功能檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)患者肺容量降低,最大吸氣和呼氣降低,限制性通氣障礙,此時(shí)檢測(cè)吸氣和呼氣過(guò)程中最大壓力有助于評(píng)價(jià)呼吸肌力,影像學(xué)多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者呼吸肌力降低較外周骨骼肌更加明顯,此時(shí)Ⅱ型呼吸衰竭或呼吸困難、氣體交換異常為首發(fā)臨床表現(xiàn)。肺動(dòng)脈高壓胸部影像學(xué)可以表現(xiàn)出中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張。肺功能檢查可以正常,也可以有彌散功能降低。患者可出現(xiàn)肺心病表現(xiàn),通常預(yù)后差。前列環(huán)素類(lèi)藥物可改善生存。運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試和超聲心動(dòng)圖可提高肺動(dòng)脈高壓的檢出率。

（四）肺癌

大約15%的患者在診斷后出現(xiàn)癌癥。肺癌是最為常見(jiàn)的一種類(lèi)型。無(wú)論是PM還是DM均患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加, DM最高。多數(shù)患者(70%)在診斷PMDM后出現(xiàn),診斷后1年發(fā)病率最高,但這種風(fēng)險(xiǎn)在PM中持續(xù)5年, DM甚至更長(zhǎng)。