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2.1肝癌高危人群的監(jiān)測篩查
對肝癌高危人群的篩查，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。在我國，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒(，HBV)和(或)丙型肝炎病毒(HepatitisCvirus，HCV)感染、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、長期食用被黃曲霉毒素污染的食物、各種其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡>40歲的男性人群風(fēng)險更大。借助于肝臟超聲檢查和血清甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein，AFP)進行肝癌早期篩查，建議高危人群至少每隔6個月進行1次檢查［3］。
2.2肝癌的影像學(xué)檢查
各種影像學(xué)檢查手段各有特點，應(yīng)該強調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢互補、全面評估。
2.2.1超聲檢查(Ultrasonography，US)：超聲檢查因操作簡便、實時無創(chuàng)、移動便捷等特點，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)灰階超聲可早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變，可鑒別其是囊性或?qū)嵸|(zhì)性、良性或惡性，并觀察肝內(nèi)或腹腔內(nèi)相關(guān)轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)血管及膽管侵犯情況等。彩色多普勒血流成像可觀察病灶內(nèi)血供，同時明確病灶性質(zhì)及與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系。超聲造影檢查可提示肝腫瘤的血流動力學(xué)變化，幫助鑒別診斷不同性質(zhì)肝腫瘤，在評價肝癌的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療及介入治療后即刻評估療效方面具有優(yōu)勢。超聲聯(lián)合影像導(dǎo)航技術(shù)為肝癌的精準(zhǔn)定位和實時微創(chuàng)消融提供了有效的手段［4］(證據(jù)等級3)。術(shù)中超聲及術(shù)中超聲造影檢查能更敏感地顯示肝內(nèi)直徑約為5mm的肝癌，更好地協(xié)同手術(shù)治療［5］(證據(jù)等級3)。超聲彈性成像可檢測肝實質(zhì)和肝內(nèi)占位性病灶的組織硬度，為明確肝癌手術(shù)的可行性提供更多的輔助信息［6-7］(證據(jù)等級3)。多種超聲技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，可為肝癌精準(zhǔn)的術(shù)前診斷、術(shù)中定位、術(shù)后評估起到重要作用［8］。
2.2.2X線計算機斷層成像(Computedtomography，CT)和磁共振成像(Magneticresonanceimaging，MRI)：動態(tài)增強CT和多模態(tài)MRI掃描是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。
目前肝臟動態(tài)增強CT除常應(yīng)用于肝癌的臨床診斷及分期外，也應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評價，特別是對經(jīng)動脈化療栓塞(Transarterialchemoembolization，TACE)后碘油沉積觀察有優(yōu)勢。同時，借助CT后處理技術(shù)可進行三維血管重建、肝臟體積和肝臟腫瘤體積測量、肺和骨等其他臟器轉(zhuǎn)移評價，廣泛應(yīng)用于臨床。
肝臟多模態(tài)MRI檢查具有無輻射影響、組織分辨率高、可多方位多序列參數(shù)成像的優(yōu)勢，且具有形態(tài)結(jié)合功能(包括擴散加權(quán)成像等)綜合成像技術(shù)能力，成為肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評價的優(yōu)選影像技術(shù)。多模態(tài)MRI檢出和診斷直徑≤2.0cm肝癌的能力優(yōu)于動態(tài)增強CT［9-10］(證據(jù)等級1)。
使用肝細胞特異性對比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)可提高直徑≤1.0cm肝癌的檢出率以及對肝癌診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性［11-15］(證據(jù)等級2)。多模態(tài)MRI檢查在評價肝癌是否侵犯門靜脈、肝靜脈主干及其分支、以及腹腔或后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面較動態(tài)增強CT也更顯優(yōu)勢。
肝癌影像學(xué)診斷主要根據(jù)為“快進快出”的強化方式［16-18］(證據(jù)等級1)。動態(tài)增強CT和MRI動脈期(主要在動脈晚期)肝腫瘤呈均勻或不均勻明顯強化，門靜脈期和(或)平衡期肝腫瘤強化低于肝實質(zhì)。肝細胞特異性對比劑Gd-EOB-DTPA(釓塞酸二鈉注射液)增強MRI檢查顯示：肝腫瘤動脈期明顯強化，門靜脈期強化低于肝實質(zhì)，肝膽特異期常呈明顯低信號，5%～12%分化較好的小肝癌，肝膽特異期可呈吸收對比劑的稍高信號［19］(證據(jù)等級3)。
肝癌MRI診斷，尚需結(jié)合其他征象(如包膜樣強化、T2加權(quán)成像中等信號、擴散受限等)進行綜合判斷［20］(證據(jù)等級3)，肝細胞特異性對比劑Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查聯(lián)合應(yīng)用肝膽特異期低信號、動脈期強化和擴散受限征象可明顯提高小肝癌的診斷敏感性，同時有助于鑒別高度異型增生結(jié)節(jié)等癌前病變［21］(證據(jù)等級3)。
基于肝癌CT和(或)MRI信息的臨床數(shù)據(jù)挖掘建立融合模型有助于改善臨床決策(病人治療方案選擇、療效評價及預(yù)測等)［22-24］(證據(jù)等級3)。
2.2.3數(shù)字減影血管造影(Digitalsubtractionangiography，DSA)：DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動脈進行DSA檢查。該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。DSA檢查可顯示肝腫瘤血管及肝腫瘤染色，還可明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。DSA檢查能夠為血管解剖變異、肝腫瘤與重要血管解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤提供準(zhǔn)確客觀的信息，對于判斷手術(shù)切除的可能性、徹底性以及制定合理的治療方案有重要價值。
2.2.4核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查：(1)正電子發(fā)射計算機斷層成像(Positronemissiontomography/CT，PET/CT)，氟-18-脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT全身顯像的優(yōu)勢在于①對腫瘤進行分期，通過一次檢查能夠全面評價有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處器官的轉(zhuǎn)移［25-26］(證據(jù)等級1)。②再分期，因PET/CT功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶［27-28］(證據(jù)等級2)。③療效評價，對于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評價更加敏感、準(zhǔn)確［29-30］(證據(jù)等級2)。④指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫、確定穿刺活檢部位［27-28］(證據(jù)等級2)。⑤評價腫瘤的惡性程度和預(yù)后［31-34］(證據(jù)等級2)。碳-11標(biāo)記的乙酸鹽(11C-acetate)或膽堿(11C-choline)PET顯像可提高對高分化肝癌診斷的靈敏度，與18F-FDGPET/CT顯像具有互補作用［35-36］。
(2)單光子發(fā)射計算機斷層成像(Singlephotonemissioncomputedtomography/CT，SPECT/CT)：SPECT/CT已逐漸替代SPECT成為核醫(yī)學(xué)單光子顯像的主流設(shè)備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進行局部SPECT/CT融合影像檢查，可同時獲得病灶部位的SPECT和診斷CT圖像，診斷準(zhǔn)確性得以顯著提高［37］(證據(jù)等級3)。
(3)正電子發(fā)射計算機斷層磁共振成像(Positronemissiontomography/MRI，PET/MRI)：1次PET/MRI檢查可同時獲得疾病解剖與功能信息，提高肝癌診斷的靈敏度［38］。
2.2.5穿刺活檢：具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢［39-40］(證據(jù)等級1)。對于能手術(shù)切除或準(zhǔn)備肝移植的肝癌病人，不建議術(shù)前行肝病灶穿刺活檢，以減少肝腫瘤播散風(fēng)險。對于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，肝病灶穿刺活檢可獲得明確的病理診斷。肝病灶穿刺活檢可對明確病灶性質(zhì)、肝病病因、肝癌分子分型［41］，為指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后提供有價值的信息。
臨床應(yīng)根據(jù)肝病灶穿刺活檢的病人受益、潛在風(fēng)險以及醫(yī)師操作經(jīng)驗來進行綜合評估。肝病灶穿刺活檢需要在超聲或CT引導(dǎo)下進行，可采用18G或16G肝穿刺空芯針活檢獲得病灶組織，進行組織學(xué)診斷。肝病灶穿刺活檢主要風(fēng)險是出血和腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)前應(yīng)檢查血小板和凝血功能，對于有嚴(yán)重出血傾向的病人，應(yīng)避免肝病灶穿刺活檢。為了降低腫瘤結(jié)節(jié)破裂和針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生，可選擇同軸針引導(dǎo)穿刺，穿刺后明膠海綿封閉針道，穿刺路徑應(yīng)盡可能經(jīng)過正常肝組織，避免直接穿刺肝臟表面結(jié)節(jié)。應(yīng)在影像顯示腫瘤活躍的腫瘤內(nèi)和腫瘤旁取材，取材后肉眼觀察取材的完整性以提高診斷準(zhǔn)確性。另外，受病灶大小、部位深淺等多種因素影響，肝病灶穿刺病理學(xué)診斷存在一定的假陰性率，特別是對于直徑≤2cm的病灶，假陰性率較高。因此，肝病灶穿刺活檢陰性結(jié)果不能完全排除肝癌可能，仍需定期隨訪。對于活檢組織取樣過少、病理結(jié)果陰性但臨床上高度懷疑肝癌的病人，建議重復(fù)肝病灶穿刺活檢或者密切隨訪。

2.3肝癌的血液學(xué)分子標(biāo)志物
血清AFP是當(dāng)前診斷肝癌和療效監(jiān)測常用且重要的指標(biāo)。血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌。血清AFP輕度升高者，應(yīng)作動態(tài)觀察，并與肝功能變化對比分析，有助于診斷。血清甲胎蛋白異質(zhì)體(Lensculinarisagglutinin-reactivefractionofAFP，AFP-L3)、異常凝血酶原(ProteininducedbyvitaminKabsence/antagonist-Ⅱ，PIVKAⅡ或Des-gammacarboxyprothrombin，DCP)和血漿游離微小核糖核酸(microRNA)［42］也可作為肝癌早期診斷標(biāo)志物，特別是對血清AFP陰性人群。肝癌早期診斷及療效評價的其他新型標(biāo)志物介紹見附錄2。
要點論述：
(1)借助肝臟超聲檢查聯(lián)合血清AFP進行肝癌早期篩查，建議高危人群每隔6個月進行至少1次檢查。
(2)動態(tài)增強CT和多模態(tài)MRI掃描是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。
(3)肝癌影像學(xué)診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進快出”的強化方式。
(4)肝臟多模態(tài)MRI檢查是肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評價的優(yōu)選影像技術(shù)。
(5)PET/CT有助于對肝癌進行分期及療效評價。
(6)具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。
(7)對血清AFP陰性人群，可借助AFP-L3、PIVKAⅡ和血漿游離微小核糖核酸進行早期診斷。
2.4肝癌的病理學(xué)診斷
肝占位性病灶或肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和(或)細胞學(xué)檢查診斷為肝癌。病理學(xué)檢查申請單應(yīng)提供病人的HBV/HCV感染史、腫瘤血清學(xué)分子標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查等相關(guān)信息。
肝癌的病理學(xué)診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理學(xué)檢查和病理報告等部分組成。
2.4.1肝癌標(biāo)本處理和取材。(1)標(biāo)本處理要點包括：①手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病理申請單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，對手術(shù)切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標(biāo)記。②盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體30min內(nèi)完整送達病理科切開固定。③10%中性福爾馬林溶液固定12～24h；④肝穿刺組織應(yīng)先放在紙片上再放入固定液固定，以防組織收縮或彎曲斷裂。
(2)標(biāo)本取材要點：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學(xué)行為的代表性區(qū)域［43］。為此，應(yīng)采用“7點”基線取材法(圖1)，在腫瘤12點、3點、6點和9點位置的癌與癌旁肝組織交界處按1∶1取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材1塊；對距腫瘤邊緣≤1cm(近癌旁)和>1cm(遠癌旁)范圍內(nèi)的肝組織區(qū)域分別取材1塊。鑒于多結(jié)節(jié)性肝癌具有單中心和多中心兩種起源方式，在不能排除由肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的衛(wèi)星結(jié)節(jié)的情況下，單個腫瘤最大直徑≤3cm的肝癌組織，應(yīng)全部取材檢查。實際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤直徑和數(shù)量等情況綜合考慮［44］(證據(jù)等級2)。對于癌旁肝組織過少的肝癌則不適宜“7點”基線取材和微血管侵犯(Microvascularinvasion，MVI)病理學(xué)分級診斷。