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高血 壓是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的心血管疾病，據(jù) WHO 統(tǒng)計，全球  30-79 歲成年人中有 12.8 億人患有高 血 壓 [1]。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告 2022》[2]，1958-2018 年全國范圍內(nèi)抽樣調(diào)查結(jié)果表明，我國高 血 壓患病率呈上升趨勢，估計我國成人高血 壓患病人數(shù)為 2.45 億，血 壓正常高值人數(shù)為 4.35 億。然而，我國高血 壓知曉率、治療率和控制率分別為 41%、34.9% 和 11%[2]。隨著罹患高血 壓人群的不斷增多，如何有效控制患者血 壓，成為臨床關(guān)注的焦點問題。然而，降壓藥物種類眾多，為臨床醫(yī)師制定適宜患者的用藥方案帶來了一定的困擾。本期用藥選擇將為讀者梳理目前常見降壓藥物的六大分類，并對相關(guān)指南降壓藥物推薦進行整理。

1 六大類降壓藥物怎么選？遵循指南推薦是王道

口服降壓藥物方面，隨著越來越多種類的藥物上市，既往指南推薦的常用五類降壓藥物，如 ACEI、ARB、CCB、噻嗪類利尿劑、β 受體阻滯劑以及由上述藥物組成的單片復(fù)方制劑（SPC）[3]，以及在此基礎(chǔ)上補充的新一類降壓藥物（ARNI），構(gòu)成了六大類降壓藥物和 SPC 共同作為初始和維持治療的常用降壓藥物 [4]（圖 1）。在聯(lián)合用藥方面，2023 年 ESH 高血 壓管理指南 [1] 建議大多數(shù)高血 壓患者在開始治療時使用雙藥聯(lián)合療法，首選組合應(yīng)包括一種  RAS 阻斷劑（ACEI 或 ARB）與 CCB 或噻嗪類利尿劑，也可使用其他五大類藥物組合（I，A）。而對于 SPC 的推薦，在任何治療步驟中，如在開始使用雙藥聯(lián)合療法以及在任何其他治療步驟中，都應(yīng)優(yōu)先使用單藥復(fù)方制劑（SPC）（I，B）?！吨袊夏旮哐?壓管理指南 2023》[5] 對于老年高血 壓降壓藥物選擇方面也給出了類似的推薦意見（表 1）。

表 1  老年高血壓降壓藥物的選擇

圖 1  六大類降壓藥物組成

2 高血 壓指南/共識給出的用藥推薦，簡便、高效、安全，就是我想要的

SPC 在降壓治療方面具有諸多優(yōu)勢，可大幅度提高降壓治療達標率，保護靶器官、預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，作為聯(lián)合降壓治療更為方便、可靠、患者依從性更高，較自由聯(lián)合用藥相比能夠更有效地控制血 壓 [6]。此外，《中國老年高血 壓管理指南 2023》還對常見種類的單片復(fù)方制劑進行了梳理（表 2）[5]。其中，賴諾普利氫氯 噻嗪片是由長效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）賴諾普利和噻嗪類利尿劑氫氯 噻嗪聯(lián)合組成的固定劑量 (10 mg/12.5 mg) 的單片復(fù)方降壓制劑，兼有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) (renin angiotensin aldosterone system, RAAS) 和減少容量的雙重作用，其治療原發(fā)性高血 壓的療效可靠，不良反應(yīng)較少，在 20 余年的臨床應(yīng)用中得到了來自各級醫(yī)療單位臨床醫(yī)師的廣泛認可，雖為傳統(tǒng)降壓藥，但作為單片復(fù)方制劑，目前仍然是高 血 壓治療的主要選擇用藥之一，其具體作用機制如下 [7]：

賴諾普利作為非脂溶性 ACEI 類降壓藥，可通過抑制血漿和組織的 RAAS、降低血管緊張素 II 水平、抑制醛固酮分泌及減少緩激肽降解，從而共同實現(xiàn)降低血 壓的作用。由于其不能通過血腦屏障，因此無中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。作為非前體藥物，賴諾普利不需要在肝臟激活或代謝，因此可以成為肝功異?；颊叩氖走x降壓藥。

氫氯 噻嗪作為噻嗪類利尿劑，除通過減少容量實現(xiàn)降壓目的外，還可減少血管平滑肌內(nèi)的 Na+濃度, 通過 Na+-Ca+交換機制使細胞內(nèi) Ca+濃度降低，從而擴張血管，降低血 壓。

然而由于單獨應(yīng)用氫氯 噻嗪時，會激活 RAAS 而部分抵消其降壓作用。單片復(fù)方制劑賴諾普利氫氯 噻嗪片可抑制利尿劑引起的 RAAS 激活，從而最大化發(fā)揮其降壓作用。此外，賴諾普利可通過改善心輸出量和腎血流量，抵消利尿劑引起的體 位性低血壓及腎 小球濾過率下降所致的尿 酸增高、高血鈣、低血鉀等不良反應(yīng)。

表 2  常見種類的單片復(fù)方制劑

因此，結(jié)合藥品說明書 [8] 及相關(guān)專家共識 [7]，賴諾普利氫氯 噻嗪片適用情況如下：

（1）初始治療時血 壓水平較高；

（2）單藥治療不達標；

（3）ACEI 類與氫氯 噻嗪自由聯(lián)合后達標的替代治療；

（4）血 壓明顯升高者，可與一種或多種其他降壓藥 (鈣通道阻滯劑、β 受體阻滯劑等) 聯(lián)合應(yīng)用；

（5）對于高血 壓合并左心室肥厚、蛋白尿、心力衰竭和慢性腎臟病者，建議依據(jù)相關(guān)指南選擇應(yīng)用。

共識 [7] 通過梳理回顧該藥相關(guān)既往臨床研究，明確藥物對輕中度高血 壓及老年輕中度高血 壓患者降壓療效明確，且在降壓同時實現(xiàn)靶器官保護作用。此外，一項真實世界回顧性研究 [9] 亞組分析顯示，使用賴諾普利氫氯 噻嗪片后不同年齡組間的達標率并無明顯差異; 不同性別組間的血 壓降幅和達標率均無明顯差異。因此，賴諾普利氫氯 噻嗪片適用于不同年齡和性別的輕中度高血 壓患者。在臨床最關(guān)心的藥物安全性 [8] 方面，兩種藥物的合理搭配使用可以從一定程度上降低低鉀血癥、高尿 酸血癥、咳嗽及體 位性低血 壓等不良反應(yīng)的發(fā)生。

圖 2  賴諾普利氫氯噻嗪片安全性

小結(jié)

降壓達標是保證降壓獲益的根本。因此，在諸多降壓藥物選擇中，有機結(jié)合患者情況及指南推薦，綜合選擇降壓優(yōu)選藥物，仍然是臨床醫(yī)師需要不停精進和提高的「技能點」。

參考文獻

[1] Mancia G, Kreutz R, Brunstr?m M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA) [published online ahead of print, 2023 Jun 21]. J Hypertens. 2023;10.1097/HJH.0000000000003480.

[2]《中國心血管健康與疾病報告 2022》要點解讀 [J]. 中國心血管雜志,2023,28(04):297-312.

[3] 孫恕, 易松.2023 年《中國高血 壓防治指南》更新臨床實踐 [J]. 心電與循環(huán),2023,42(03):203-206+212.

[4]2022 中國高血 壓年會暨第 24 次國際高血 壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會

[5] 中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血 壓分會, 北京高血 壓防治協(xié)會, 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 (中國人民解放軍總醫(yī)院等. 中國老年高血 壓管理指南 2023[J]. 中華高血 壓雜志,2023,31(06):508-538.

[6] 陳魯原, 盧新政. 單片復(fù)方制劑降壓治療中國專家共識 [J]. 中華高血 壓雜志,2019,27(04):310-317.

[7] 李莉, 王增武. 賴諾普利氫氯 噻嗪單片復(fù)方制劑臨床應(yīng)用中國專家共識 [J]. 中華高血 壓雜志,2022,30(10):915-917.

[8] 賴諾普利氫氯 噻嗪片說明書

[9] 宋莉, 顏紅兵, 趙漢軍等. 賴諾普利氫氯 噻嗪片治療輕中度原發(fā)性高血 壓的療效和安全性的多中心觀察性臨床研究 [J]. 中國心血管雜志,2019,24(01):57-61.

本文引自<丁香藥點>