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三．膽總管結(jié)石外科手術(shù)治療
膽總管結(jié)石一旦明確，應(yīng)盡快取出，以防止并發(fā)癥，如黃疸、膽管炎或胰腺炎。目前治療的基本原則仍然遵循“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”的原則。內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合EST切開取石術(shù)、球囊擴張術(shù)和腹腔鏡經(jīng)膽總管探査（LCBDE）、開放性膽總管探查是治療膽總管結(jié)石的有效方法。
１、隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在膽總管結(jié)石及相關(guān)疾病的治療應(yīng)用越來越廣泛，特別是對于心功能較差等原因不能耐受手術(shù)的高?；颊撸且粋€行之有效的技術(shù)。對于年輕患者，為了不破壞Ｏｄｄｉｓ括約肌功能，還可以選擇ERCP下球囊擴張。LCBDE術(shù)雖然在一次性切除膽囊和清除膽總管結(jié)石有優(yōu)越性。但缺點是，它需要更多的技術(shù)專長和設(shè)備，需要更長的手術(shù)時間。而ERCP的優(yōu)點在于能夠內(nèi)鏡下清除膽總管結(jié)石而無需手術(shù)。它的缺點是，ERCP如果取石失敗，需要再次進行手術(shù)。在隨機試驗和觀察研宄中，比較了腹腔鏡和內(nèi)窺鏡治療的結(jié)果，無論是LCBDE還是ERCP，它們在死亡率和總再發(fā)病率方面均無顯著差異。但住院時間ERCP患者明顯比LCBDE縮短。至少在美國，ERCP的使用正在上升，而外科膽總管探查的使用正在下降。在2002年接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的４萬多名膽總管結(jié)石患者的研究中，93%接受ERCP，7%接受LCBDE。在1998到2013年間，一項針對37000多名患者的類似研宄發(fā)現(xiàn)，97%的患者接受了ERCP，3%的患者接受了LCBDE。
２、腹腔鏡膽總管探查術(shù)：LCBDE可以通過膽囊頸管和膽總管兩個徑路進行。一般來說，膽總管遠端小結(jié)石最適合于經(jīng)膽囊管取石，而大結(jié)石或近端結(jié)石可能需要膽總管切開取石術(shù)。對于結(jié)石小于１０ｍｍ且膽總管直徑較小的患者，腹腔鏡經(jīng)膽囊管取石術(shù)與腹腔鏡經(jīng)膽總管切開取石術(shù)相比，更快、更安全、侵襲性更小。特別是隨著輸尿管軟鏡在肝膽結(jié)石的創(chuàng)新引用，以及鈥激光碎石在膽管多發(fā)性結(jié)石、結(jié)石巨大的廣泛應(yīng)用，經(jīng)膽囊管取石的成功率得到大大的提高。在113名接受CBD探查的患者的觀察系列中，膽總管切開術(shù)的手術(shù)時間和醫(yī)院住院時間顯著長于經(jīng)膽囊管探查，盡管結(jié)石清除率和發(fā)病率相似，這種術(shù)式的優(yōu)越性是明顯的。
膽總管切開術(shù)可以利用膽道鏡逆行插入肝總管和右／左肝管，以及順行插入膽總管。通過膽道鏡的操作通道，可以通過取石籃來取出1-2級肝內(nèi)膽管及膽總管內(nèi)結(jié)石。腹腔鏡下膽總管切開術(shù)的一期閉合膽總管與留置“Ｔ”管引流相比，Ｉ期縫合可以縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后和膽道并發(fā)癥、縮短病程及恢復(fù)時間以及降低住院費用。但對懷疑有殘余結(jié)石且不具備ERCP技術(shù)的情況下，放置Ｔ管，可以膽道減壓和為膽道再探查保留通道，用于膽道造影和清除殘余結(jié)石；但缺點留置Ｔ管可能會導(dǎo)致膽漏、感染、管脫落或膽管梗阻等情況。此外，Ｔ管是異物，可能會引起膽汁色素和膽鹽在其周圍沉淀，潛在地導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。３．電液碎石術(shù)：隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高，為膽管巨大結(jié)石、肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)石提供了有效的治療手段。它的原理是在位于纖維末端的兩個隔離電極之間產(chǎn)生高壓電火花。電火花以短脈沖形式傳遞，產(chǎn)生周圍液體的直接膨脹，引起球形沖擊波。沖擊波振蕩，產(chǎn)生足夠的壓力碎裂石頭。
總之，膽管結(jié)石是引起大部分肝膽疾患的重要原因，治療必須根據(jù)結(jié)石的分布個體化，采用最適宜的治療手段，竭盡體現(xiàn)外科愛傷觀念運用對患者創(chuàng)傷小的治療方式。腹腔鏡、內(nèi)窺鏡技術(shù)已經(jīng)在外科治療中起到至關(guān)重要的作用，而微創(chuàng)理念以及加速康復(fù)外科學(xué)理念更進一步要求外科大夫精益求精。如果病例選擇合適、治療預(yù)案詳實、操作技術(shù)得當(dāng)，就會對膽管結(jié)石治療達到好的療效，值得在今后外科領(lǐng)域中進一步廣泛應(yīng)用。
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本文選自：夏澤斌，腹腔鏡手術(shù)和內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石對括約肌功能影響的臨床對比研究。