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1.無精子癥患者的輔助生殖策略：OA（梗阻性無精癥）患者選擇治療策略時必須重點考慮配偶年齡與生育力，據(jù)統(tǒng)計當(dāng)女方年齡<30歲時每個ICSI周期活產(chǎn)率為46%，30~36歲時為34%，37~39歲時為13%，≥40歲時僅為4%［79］。因此，建議OA患者在配偶高齡或生育力明顯下降時盡早行ICSI助孕。睪丸取精聯(lián)合ICSI對于女方高齡或治療窗口期短的患者是較好選擇。

OA患者的睪丸與附睪來源精子ICSI助孕結(jié)局相當(dāng)。薈萃分析顯示睪丸與附睪來源的精子在ICSI助孕時活產(chǎn)率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但附睪來源的精子具有更高的受精率與囊胚形成率［80］。此外，薈萃分析證實新鮮與冷凍睪丸來源精子行ICSI助孕時臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但新鮮比冷凍附睪來源精子行ICSI助孕時具有更高的臨床妊娠率［81］。對于OA患者，無論是使用新鮮還是冷凍精子，ICSI成功率均無實質(zhì)性差異，因此在ART治療之前推薦進行精子冷凍保存［6］。

絕大多數(shù)NOA患者的治療方案是基于ART，通過睪丸取精結(jié)合ICSI（第二代試管嬰兒）可能使NOA（非梗阻性無精癥）患者獲得生物學(xué)子代。目前有多種取精方法，如micro-TESE、TESE、經(jīng)皮睪丸穿刺取精術(shù)（testicular sperm aspiration，TESA）、經(jīng)皮附睪穿刺取精術(shù)（percutaneous epididymal sperm aspiration， PESA）等。由于NOA病因復(fù)雜，其睪丸內(nèi)的精子發(fā)生多為局灶性，micro-TESE與TESE相比可使NOA患者的獲精成功率提高1.5倍［46］。如通過各種手段仍未獲取到可用精子，建議采用精子庫供精行助孕治療或領(lǐng)養(yǎng)子女。

2.顯微取精術(shù)中精子的實驗室處理：應(yīng)用先進的實驗室技術(shù)對NOA患者獲取的精子進行處理，對提高胚胎的受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率以及活產(chǎn)率都非常重要。

IVF實驗室的專業(yè)技術(shù)人員在手術(shù)室處理睪丸組織并觀察尋找精子，即刻向手術(shù)醫(yī)生反饋有無精子、精子數(shù)量和質(zhì)量是顯微取精手術(shù)中非常重要的環(huán)節(jié)。實驗室評估和手術(shù)有時需要交互進行，手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)顯微鏡下充分暴露睪丸小葉內(nèi)的生精小管，選取粗壯、飽滿、混濁的最可能含有精子的生精小管交給實驗室人員。將所取得的每份睪丸組織轉(zhuǎn)移到含有0.5 mL平衡液的細(xì)胞培養(yǎng)皿中，隨后對組織進行機械性研磨，用倒置相差顯微鏡進行觀察，并將觀察情況告知手術(shù)醫(yī)生。如果確認(rèn)找到足夠使用的精子，手術(shù)醫(yī)生即可終止手術(shù)；反之，則繼續(xù)尋找。如果在一側(cè)睪丸未檢出精子，根據(jù)具體病情可選擇切開對側(cè)睪丸，重復(fù)同樣步驟［82］。

獲取的精子可直接進行ICSI或冷凍保存，在多數(shù)研究中周期同步或非周期同步方案的最終生育結(jié)局沒有明顯差別。如果考慮冷凍過程中的精子數(shù)量丟失，可使用新鮮精子與周期同步進行ICSI，術(shù)前需要告知患者夫婦面臨被動凍卵或供精的風(fēng)險；如果進行冷凍保存，可采用微量精子冷凍或睪丸組織混懸液冷凍。由于大多數(shù)NOA患者手術(shù)獲取的精子數(shù)量非常少，應(yīng)盡量選取避免解凍后冷凍樣本需要離心的方法［83-84］。無論是采用新鮮精子還是解凍后精子（于女方取卵日進行精子解凍復(fù)蘇）進行ICSI，應(yīng)選擇活精子進行注射。如未檢出，推薦使用茶堿或己酮可可堿進行挑選［81］。

七.

無精子癥患者生育力保存

1.無精子癥患者生育力保存適應(yīng)證和選擇：NOA患者以往只能選擇供精來獲得子代。然而，隨著人類ART在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得令人矚目的發(fā)展，TESA/PESA/TESE或micro-TESE聯(lián)合ICSI使無精子癥患者有機會獲得生物學(xué)子代［85］。臨床上為避免無精子癥患者ICSI周期失敗而需重復(fù)進行顯微取精手術(shù)，可將手術(shù)中獲得的精子進行冷凍保存，后續(xù)需要時再復(fù)蘇精子以供使用；也可降低取精手術(shù)當(dāng)日取卵失敗或周期妊娠失敗帶來的風(fēng)險。因此，將這些顯微取精術(shù)獲得的微量精子進行冷凍保存是無精子癥患者生育力保存的重要途徑［86］。

廣義上說，生育力保存適用于絕大部分通過手術(shù)獲得微量睪丸/附睪精子的無精子癥患者，但對于那些精神障礙、無自覺行為能力的人群以及有性傳播疾病如艾滋病、梅毒、淋球菌感染者不適于做生育力保存。

Klinefelter綜合征，也就是我們平常查出來基因是47，XXY這一類患者，患者在年輕時射出精液中可能存在精子，但會逐漸減少，甚至轉(zhuǎn)為無精子癥，因此可在患者剛進入青春期時冷凍保存精子［8］。另外，男性腫瘤患者在接受放化療以后出現(xiàn)無精子癥的情況很常見，臨床上推薦此類患者提前進行生育力保存。如果可以獲取射出精液中的精子，可直接進行冷凍保存。對于青春期前男性患兒，精子發(fā)生尚未啟動，睪丸組織凍存可作為一種可行性策略，但該方法尚處于實驗研究階段。

2.稀少精子冷凍技術(shù)：嚴(yán)格意義上講，正?；蚍菄?yán)重少弱精子癥的精液標(biāo)本推薦常規(guī)冷凍，程序降溫法和液氮熏蒸法均可使用。稀少精子冷凍技術(shù)主要針對無精子癥以及嚴(yán)重少弱精子癥患者從睪丸/附睪中獲得的精子。此類精子數(shù)量極少且活力較弱，易受冷凍損傷影響，常規(guī)的冷凍方法并不適用［82］。因此，臨床上亟需一種安全有效的稀少精子冷凍方法。

目前，已報道的稀少精子冷凍方法主要集中在不同載體冷凍法、不同保護劑冷凍法和組織冷凍法，如空卵膜載體冷凍法、微滴冷凍法、其他微型載體冷凍法、微流控芯片冷凍法、無卵黃或無滲透性保護劑冷凍法和睪丸組織冷凍法［87］。一些研究機構(gòu)針對睪丸/附睪獲取的精子，進行體外培養(yǎng)處理，然后根據(jù)精子的不同情況，采用不同冷凍載體（麥管或改良的微量超細(xì)管［88］）進行冷凍保存。冷凍方法可采用改良的一步熏蒸技術(shù)，加快了冷凍速率，減少了繁瑣的程序降溫流程，降低了冷休克或冰晶形成對精子造成的冷凍損傷。針對稀少精子冷凍后的復(fù)蘇，也需要采用添加復(fù)蘇培養(yǎng)液及嚴(yán)格的操作來減少復(fù)蘇過程中對精子造成的損傷，從而提高稀少精子的冷凍復(fù)蘇率。

總結(jié)，無精癥治療以及懷孕找一個靠譜的生殖中心非常重要，它不僅需要靠譜的手術(shù)手段，更需要實驗人員以及胚胎師配合，一些民營醫(yī)院的那些辦法不可取！