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近30年因腹腔鏡膽囊切除術(shù)飛速發(fā)展，LC己是治療膽囊結(jié)石、膽囊隆起性病變的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于近年各級(jí)醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)廣泛開展，尤其是年輕醫(yī)生在常規(guī)開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的狀況下，不注重綜合分析病情，容易出現(xiàn)誤診及漏診?，F(xiàn)回顧性分析收治的膽囊良性疾病行LC中漏診其他疾病33例的臨床資料，為大家提供參考。

1、臨床資料
33例中男22例，女11例;年齡32-67歲。LC術(shù)前診斷:慢性結(jié)石性膽囊炎19例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作6例，膽囊息肉8例。33例中右上腹間歇性隱痛3-6年，伴劇烈疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱6例;上腹部、后背、肩部不適10例;無明顯癥狀17例，系常規(guī)體檢超聲檢查診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉。

33例患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)漏診3例，其中結(jié)腸癌2例，胃癌1例;術(shù)后發(fā)現(xiàn)漏診30例，其中膽總管結(jié)石18例，膽囊癌5例，胃潰瘍及十二指腸潰瘍3例，帶狀皰疹及硬化性膽管炎各2例。

2、漏診原因分析
1、診斷思維局限:臨床專業(yè)過度細(xì)化，可使年輕醫(yī)生在自己的專業(yè)內(nèi)快速成長，但也會(huì)導(dǎo)致專科醫(yī)生對(duì)其他?？浦R(shí)了解欠缺，常常診斷思維局限、先入為主，以本專業(yè)疾病解釋患者所有癥狀，易出現(xiàn)漏診。

2、問診及體格檢查不細(xì)致：部分接診醫(yī)師在接診患者后未詳細(xì)詢問腹部疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間以及發(fā)作時(shí)間、頻繁程度，只進(jìn)行簡單問診或結(jié)合既往超聲檢查結(jié)果即診斷為膽囊疾患而進(jìn)行手術(shù)治療。實(shí)際上膽囊結(jié)石出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)易與毗鄰臟器疾病相混淆，如易與慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及腫瘤、冠心病不典型心絞痛、右側(cè)肺炎、結(jié)腸占位等疾病相混淆，不細(xì)致鑒別極易出現(xiàn)誤診及漏診。本組漏診帶狀疤疹2例以右上腹疼痛就診，術(shù)前僅結(jié)合既往超聲檢查結(jié)果，診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎，即行LC，術(shù)后上腹部疼痛不緩解，再次詳細(xì)查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁、后背帶狀疤疹，方確定患者腹痛是因帶狀疤疹所致。漏診膽總管結(jié)石18例，LC后詢問病史發(fā)現(xiàn)7例有畏寒、發(fā)熱病史，實(shí)際曾有膽管炎表現(xiàn)，但術(shù)前詢問病史時(shí)未能了解到。漏診硬化性膽管炎2例術(shù)前肝功能檢查膽紅素己增高，但接診醫(yī)師簡單解釋為膽囊結(jié)石所致，匆匆行LC，術(shù)后黃疽不能消退，術(shù)后行肝膽MRI加MRCP檢查，
發(fā)現(xiàn)患有硬化性膽管炎。

3、過分依賴超聲檢查結(jié)果:盡管超聲檢查診斷膽囊疾病有重要價(jià)值，但其對(duì)空腔臟器疾患診斷并無優(yōu)勢(shì)，易導(dǎo)致接診醫(yī)師忽視患者合并疾病的存在，對(duì)出現(xiàn)上腹部不適癥狀患者易將全部癥狀解釋為因膽囊結(jié)石、膽囊炎所致，而漏診其他合并疾病。超聲檢查對(duì)膽道疾病的誤診率達(dá)4.25%。超聲檢查簡單、易行，對(duì)膽囊結(jié)石檢出率可達(dá)100%，但對(duì)膽總管結(jié)石的檢出敏感性僅63.3%。回顧2100例膽囊結(jié)石臨床資料，術(shù)前發(fā)現(xiàn)合并膽總管結(jié)石及膽囊切除術(shù)中漏診膽總管結(jié)石共334例，膽囊良性疾病并發(fā)膽總管結(jié)石發(fā)生率15.9%。

4、LC具有一定局限性:腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)區(qū)別在于腹腔鏡手術(shù)只能觀察腹腔臟器表面疾患，由于腹腔鏡無觸覺感，不能檢查實(shí)質(zhì)內(nèi)及空腔臟器內(nèi)部疾患;臨床上對(duì)術(shù)前未進(jìn)行詳細(xì)檢查，術(shù)后出現(xiàn)癥狀，或術(shù)前癥狀術(shù)后仍不緩解患者需進(jìn)一步行補(bǔ)救性檢查，如胃鏡、CT及MRCP等。本組漏診結(jié)腸癌和胃癌患者術(shù)中因腫瘤侵及胃、腸漿膜而發(fā)現(xiàn);漏診胃潰瘍、十二指腸潰瘍、膽總管結(jié)石患者均于術(shù)后癥狀不緩解或出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、黃疽等膽管炎表現(xiàn)進(jìn)一步檢查才確診。

5、不熟悉?？漆t(yī)技檢查手段及特點(diǎn):超聲檢查對(duì)膽囊結(jié)石的診斷率達(dá)95%，但對(duì)膽總管下段結(jié)石診斷率僅36%-54%。MRCP對(duì)膽總管結(jié)石診斷敏感度為88%-93%，診斷準(zhǔn)確度為96.3%-99.2%。

文章選自：崔忠等，臨床誤診誤治，2017年8月30卷第8期。