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        1.急性呼吸衰竭
        A.高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）過去20年，經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量加溫濕化給氧系統(tǒng)已被研發(fā)用于替代標(biāo)準(zhǔn)的氧輸送系統(tǒng)（如文丘里面罩）和無創(chuàng)通氣（NIV）。在310例急性低氧性呼吸衰竭不伴高碳酸血癥的患者中進(jìn)行的HFNC、標(biāo)準(zhǔn)氧療、NIV隨機(jī)化試驗(yàn)表明，雖然在氣管插管的比例上與NIV或標(biāo)準(zhǔn)氧療接近，但HFNC可顯著增加無呼吸機(jī)時(shí)間并降低ICU及90天死亡率。在一項(xiàng)包括238例嚴(yán)重初始低氧血癥（PAO2/FIO2<200mmHg）患者的事后校正分析中，HFNC組患者插管率顯著低于標(biāo)準(zhǔn)氧療和NIV組。而嚴(yán)重低氧血癥亞組插管率的降低可解釋HFNC組隨機(jī)化后更低的90天死亡率低。在諸多擴(kuò)展的適應(yīng)征中，將HFNC應(yīng)用于喉鏡支持下窒息時(shí)提供氧合備受關(guān)注。這一預(yù)防措施目標(biāo)是增加氣管插管患者的最低動(dòng)脈血氧飽和度。到目前為止，文獻(xiàn)中僅見部分個(gè)案報(bào)道，個(gè)案系列以及前后比較研究，這也為HFNC在成人呼吸衰竭氣管插管中的應(yīng)用提供了一定的證據(jù)。然而，在一項(xiàng)開放標(biāo)簽隨機(jī)化試驗(yàn)中，與常規(guī)治療相比，氣管插管過程中窒息氧合并不增加最低動(dòng)脈血氧飽和度。而2015年另一項(xiàng)多中心隨機(jī)化開放標(biāo)簽研究也得出了類似的結(jié)果。點(diǎn)擊藍(lán)字鏈接查看既往發(fā)布：成人加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）
         B.無創(chuàng)通氣（NIV）對(duì)于NIV成功者，它可以改善患者結(jié)局，即避免插管。但與此同時(shí)也可使患者結(jié)局惡化：即NIV失敗者則耽誤插管。最新有關(guān)目前NIV使用的數(shù)據(jù)表明更好的患者選擇與醫(yī)生的技術(shù)能力與NIV使用量的增加及其成功率、整體死亡率的降低相關(guān)。在急性非高碳酸血癥性呼吸衰竭的免疫功能不全的患者，Lemiale及其同事報(bào)道早期使用NIV與僅實(shí)施的氧療相比并不降低28天死亡率。盡管如此，由于所觀察到的死亡率低于預(yù)期，研究效能有打折扣。
        C.ARDS
        C1.發(fā)病機(jī)制新知盡管廣泛實(shí)施低潮氣量呼吸機(jī)策略，研究者仍然報(bào)道ARDS患者肺部出現(xiàn)早期高纖維增殖活性，后者以往被發(fā)現(xiàn)與不良預(yù)后有關(guān)，死亡率高，和/或延長(zhǎng)呼吸機(jī)依賴。最近證據(jù)表明機(jī)械通氣尤其是明顯出現(xiàn)過度牽張可促進(jìn)ARDS患者纖維化的產(chǎn)生。Zhang及其同事研究報(bào)道了midkine（肝素結(jié)合細(xì)胞因子，與炎癥及組織修復(fù)有關(guān)）與肺纖維化有關(guān)。而17例機(jī)械通氣的ARDS患者midkine血漿水平高出正常志愿者的三倍，而對(duì)培養(yǎng)的人肺上皮細(xì)胞進(jìn)行機(jī)械牽張可通過midkine-Notch2-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑信號(hào)通路誘發(fā)上皮細(xì)胞-間葉細(xì)胞轉(zhuǎn)化。相比之下，急性肺損傷模型的midkine敲除小鼠在使用機(jī)械通氣時(shí)肺纖維化程度明顯降低。ARDS時(shí)可溶性晚期糖基化終產(chǎn)物受體（sRAGE）水平升高并與疾病嚴(yán)重性及其預(yù)后相關(guān)。大鼠酸相關(guān)肺損傷模型中，肺泡液體清除率與血漿及支氣管肺泡灌洗液sRAGE水平呈負(fù)相關(guān)。因此，sRAGE可能是ARDS期間肺泡液體清除率的一個(gè)可靠標(biāo)志。ARDS的死亡率與非肺性器官衰竭強(qiáng)烈相關(guān)，然而臟器衰竭對(duì)ARDS相關(guān)死亡的特別作用尚未被評(píng)估。最近的研究發(fā)現(xiàn)支持這樣的觀念：ARDS是機(jī)械通氣患者譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而至少有一部分的ARDS相關(guān)的早期死亡可歸因于急性腦功能不全。
        C2.通氣策略：還可以更進(jìn)一步目前ARDS機(jī)械通氣策略包括低潮氣量和高PEEP。然而，增加PEEP對(duì)患者結(jié)局的影響明顯依賴于其對(duì)氧合的作用。更高水平PEEP的益處看似局限于大多數(shù)嚴(yán)重低氧血癥或?qū)Ω逷EEP下氧合反應(yīng)明顯的患者。現(xiàn)在證據(jù)表明越早實(shí)施這種保護(hù)性通氣，患者的存活率就越高。其原理是利用預(yù)計(jì)的體重來滴定潮氣量，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷?；贏RDS患者可供通氣使用的肺容積顯著下降，Amato及其同事提出了根據(jù)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（而不是采用估計(jì)的肺容積）對(duì)潮氣量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)想。借助于9項(xiàng)RCT研究數(shù)據(jù)，他們發(fā)現(xiàn)潮氣量/呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（又叫驅(qū)動(dòng)壓，呼吸機(jī)上可測(cè)）比值最能對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。然而驅(qū)動(dòng)壓的使用仍然需要高質(zhì)量的RCT研究進(jìn)行臨床實(shí)用性與安全性確證。