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骨性關(guān)節(jié)炎（OA）是以骨關(guān)節(jié)軟骨退行性變和周圍骨質(zhì)增生為特點(diǎn)的慢性關(guān)節(jié)疾病[1]，也是骨科常見(jiàn)疾病之一。隨著社會(huì)進(jìn)步、醫(yī)療水平的改善，以及人均壽命的延長(zhǎng)，受年齡、性別、肥胖、遺傳、運(yùn)動(dòng)損傷等致病因素的影響 , OA的發(fā)病率越來(lái)越高，且隨年齡增長(zhǎng)，病情逐漸加重，嚴(yán)重影響患者日常生活。 

但是我們對(duì)OA的病因和發(fā)病機(jī)制的了解至今仍不完全，能夠提供給患者的治療選擇也相對(duì)局限，很難有效遏制OA的發(fā)展。因此，本文將以《骨性關(guān)節(jié)炎的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及治療進(jìn)展》為主，結(jié)合其它相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)OA的可能病因及發(fā)病機(jī)制，以及相關(guān)治療進(jìn)展做一系統(tǒng)的闡述。

OA的病因與發(fā)病機(jī)制

一、西醫(yī)病因病機(jī)：

OA 的發(fā)生與年齡、性別、肥胖等個(gè)體因素，及力學(xué)、代謝、遺傳、免疫等因素密切相關(guān)。

1.個(gè)體因素：

●年齡：

OA好發(fā)于老年人，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。

關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞是靜止的細(xì)胞，一旦關(guān)節(jié)發(fā)育完成 , 就會(huì)在成年后保持穩(wěn)定、生長(zhǎng)停滯[2]，而隨著年齡的增長(zhǎng)，軟骨細(xì)胞也會(huì)跟著衰老。軟骨細(xì)胞外基質(zhì)成分以及軟骨細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)逐漸發(fā)生改變，導(dǎo)致軟骨基質(zhì)發(fā)生水丟失，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)過(guò)度表達(dá)，軟骨細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性的損傷[3]。繼而引起關(guān)節(jié)軟骨機(jī)理退化及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化，促進(jìn)OA的發(fā)生。

此外，隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)周圍組織功能減弱，如肌肉無(wú)力、韌帶松弛等，致使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱、關(guān)節(jié)軟骨受力失衡，也與OA發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

●性別：

女性O(shè)A的發(fā)病率明顯高于男性，且絕經(jīng)后女性O(shè)A患病率會(huì)進(jìn)一步增加[2]。雌激素是導(dǎo)致OA 發(fā)病具有性別差異的主要原因，因其可以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的分泌，進(jìn)而影響骨和軟骨的新陳代謝。絕經(jīng)后婦女的關(guān)節(jié)軟骨分解明顯增加，亦提示雌激素對(duì)關(guān)節(jié)軟骨具有保護(hù)性作用[3]。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 ( SERM )、植物雌激素類中藥等雌激素相關(guān)藥物研究也顯示，雌激素對(duì)關(guān)節(jié)組織或OA具有持續(xù)的保護(hù)作用[2,4]。

●肥胖：

肥胖是OA的發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，主要與關(guān)節(jié)負(fù)重、激素異常和肥胖因子有關(guān)。

體重的增長(zhǎng)不僅會(huì)加重關(guān)節(jié)的承重負(fù)荷，還會(huì)使體內(nèi)的激素水平出現(xiàn)異常，引起軟骨代謝功能失調(diào)，促進(jìn)OA的發(fā)生發(fā)展。另外，脂肪組織分泌的肥胖因子（主要指：瘦素，脂聯(lián)素，抵抗素）也是骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要原因[1]。肥胖因子可以促進(jìn)關(guān)節(jié)滑膜增生、巨噬細(xì)胞活化、軟骨分解代謝和髕下脂肪墊的纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞的惡性循環(huán)。

2.代謝因素：

主要指細(xì)胞因子通過(guò)促進(jìn)關(guān)節(jié)中軟骨細(xì)胞分解代謝反應(yīng)，參與OA的病理過(guò)程,并通過(guò)敏化患者的痛覺(jué)、介導(dǎo)疼痛的發(fā)生 ,在OA發(fā)病中發(fā)揮著核心作用[3]。

其中由軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞滑膜細(xì)胞和白細(xì)胞產(chǎn)生的IL-1β（白介素1β），被認(rèn)為是OA發(fā)病機(jī)制中的降解軟骨最有效的細(xì)胞因子，可獨(dú)立或與其他細(xì)胞因子協(xié)同作用引起關(guān)節(jié)軟骨降解及關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)[2]。IL-1β不僅可以抑制軟骨細(xì)胞中Ⅱ型膠原和蛋白多糖的產(chǎn)生，還能增加多種炎癥介質(zhì)如 IL-6、IL-8 的表達(dá)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞產(chǎn)生活性氧(ROS)，以及多種基質(zhì)金屬蛋白酶 (MMPs)[3]，從而導(dǎo)致軟骨基質(zhì)的降解，破壞軟骨結(jié)構(gòu)，甚至使關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)局灶性缺如。

TNF-α（腫瘤壞死因子α）是刺激OA炎癥反應(yīng)加劇的最主要細(xì)胞因子[2]。TNF-α可單獨(dú)或

與 IL-1β、IL-6等其他細(xì)胞因子協(xié)同作用 , 刺激軟骨、滑膜和軟骨下骨層相關(guān)細(xì)胞產(chǎn)生多種基質(zhì)金屬蛋白酶 (MMPs) 家族酶的釋放，使軟骨膠原蛋白和蛋白聚糖逐漸喪失，并抑制蛋白聚糖和域型膠原的合成，間接導(dǎo)致軟骨細(xì)胞的死亡，打破了軟骨損傷與修復(fù)之間的穩(wěn)態(tài)平衡，致使軟骨出現(xiàn)不同程度的溶解與損傷。

此外，部分細(xì)胞因子還可以刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生 ROS（活性氧）和 NO（一氧化氮），對(duì)軟骨細(xì)胞線粒體造成氧化損傷，進(jìn)而誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞凋亡。

3.力學(xué)因素：

OA的發(fā)生與其局部力學(xué)因素關(guān)系密切，局部負(fù)荷改變、關(guān)節(jié)力線異常以及生物力學(xué)的改變，是過(guò)度運(yùn)動(dòng)或者關(guān)節(jié)損傷引起 OA 發(fā)生發(fā)展的重要因素。

從生物力學(xué)的角度看，過(guò)度的機(jī)械應(yīng)力負(fù)荷可以損傷關(guān)節(jié)軟骨和其下的骨小梁結(jié)構(gòu)，而后出現(xiàn)局部軟骨下骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成等使關(guān)節(jié)的構(gòu)型發(fā)生了改變。當(dāng)OA形成時(shí)，生物力學(xué)的改變則會(huì)促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致軟骨基質(zhì)降解，協(xié)同軟骨表面纖維化的形成，進(jìn)一步加速關(guān)節(jié)軟骨的退變。

4.免疫因素：

●固有免疫：免疫因素參與OA的發(fā)生發(fā)展，其中固有免疫在疾病的進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞是參與固有免疫的主要成分。

免疫系統(tǒng)通過(guò)特定的模式識(shí)別細(xì)胞表面或內(nèi)部的受體和病原體，不僅可識(shí)別與病原體相關(guān)的分子模式，還可識(shí)別與損傷相關(guān)的分子模式(DAMPs)[5]。 而軟骨基質(zhì)降解所產(chǎn)生的內(nèi)源性分子則可以作為損傷相關(guān)分子模式(DAMPs)激活Toll樣受體(TLRs)，進(jìn)而激活固有免疫系統(tǒng)。

●適應(yīng)性免疫：免疫功能紊亂與OA的發(fā)展關(guān)系密切，且適應(yīng)性免疫反應(yīng)參與OA的病理過(guò)程，主要與軟骨膠原和軟骨蛋白多糖的免疫原性有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型和Ⅺ型軟骨膠原、軟骨蛋白多糖都有特定的抗原位點(diǎn)[3] ，關(guān)節(jié)軟骨耗損導(dǎo)致這些特定的抗原表位暴露，能誘導(dǎo)特定的免疫T細(xì)胞反應(yīng)，促進(jìn)軟骨降解及關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

5.其他因素：

●遺傳因素：遺傳是原發(fā)性O(shè)A的病因之一，主要與某些易感基因（GDF5基因、Asporin基因等）有關(guān)。OA家族史、家族群聚現(xiàn)象、雙生子及罕見(jiàn)遺傳疾病等流行病學(xué)研究也證實(shí)，遺傳對(duì)OA發(fā)病具有重要作用[6]。

●骨內(nèi)壓增高：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎形成的一個(gè)重要因素就是血液循環(huán)障礙引起的骨內(nèi)壓增高, 骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)的一些臨床癥狀如膝痛、靜息痛等與骨內(nèi)壓增高也有直接關(guān)系[1]。

二、中醫(yī)病因病機(jī)：

中醫(yī)認(rèn)為OA的發(fā)生發(fā)展是內(nèi)外因相互作用的結(jié)果。其中內(nèi)指正虛，即肝腎虧虛和氣血不足；外指邪實(shí)，主要為風(fēng)、寒、濕三氣，此三氣乘虛侵襲機(jī)體后留于肢節(jié)、肌肉和經(jīng)絡(luò)之間，以致氣血運(yùn)行失暢、筋脈不得濡養(yǎng)、關(guān)節(jié)失利而發(fā)為痹證[3]。其中，正虛是導(dǎo)致OA發(fā)生的根本，邪實(shí)是促使OA發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。

OA的中西醫(yī)治療進(jìn)展

一、西醫(yī)治療：以藥物治療和手術(shù)治療為主。

1.藥物作用：

非甾體類抗炎藥，是最常應(yīng)用的抗炎鎮(zhèn)痛藥物。主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）活性[7]，阻斷該酶催化炎性物質(zhì)的轉(zhuǎn)化、合成，最終發(fā)揮止痛、消炎作用。此類藥僅用于對(duì)癥治療，并不能減緩病情進(jìn)展，且需注意藥物副作用。

糖皮質(zhì)激素類藥物，能抑制異常組織增生，減少關(guān)節(jié)積液，從而達(dá)到很好的消腫止痛效果。但長(zhǎng)期使用可能帶來(lái)不良后果，故不作為常規(guī)治療的選擇。

注射藥物，主要為透明質(zhì)酸。透明質(zhì)酸是關(guān)節(jié)液和軟骨基質(zhì)的重要組成部分，可以恢復(fù)關(guān)節(jié)液的黏彈性，增強(qiáng)其潤(rùn)滑和減震緩沖作用，減輕關(guān)節(jié)摩擦，緩解疼痛[3]；并能預(yù)防軟骨降解，降低炎癥介質(zhì)和 MMPs的作用，但可能引起感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等，可以抑制蛋白酶以及降解酶的活性，針對(duì)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行治療，以改善OA病情。另有抗抑郁藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥等，可用于不同程度的OA治療。

2.手術(shù)治療：

當(dāng)藥物作用無(wú)法達(dá)到治療預(yù)期時(shí)，可選擇手術(shù)治療。例如：關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)，適用于輕中度OA，往往能取得比較滿意的療效；關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于晚期、重度OA，是目前所有OA患者的最后選擇，能夠矯正畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減輕患者痛苦[3]。但醫(yī)療費(fèi)用高昂，且存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎選擇。

除以往的治療方式外，基因治療、小分子藥物治療、干細(xì)胞治療等，逐漸成為研究熱點(diǎn)，未來(lái)可能為OA臨床治療提供更多選擇。

二、中醫(yī)治療：主要分為內(nèi)治法和外治法。

1.內(nèi)治法：

中藥內(nèi)治法治療OA從補(bǔ)益肝腎入手，同時(shí)兼顧祛風(fēng)除濕、活血化瘀，根據(jù)具體的證候分型進(jìn)行遣方用藥[3]（例如，肝腎虧虛型OA，常選用滋補(bǔ)肝腎為主，兼具通絡(luò)止痛的復(fù)方杜仲健骨顆粒進(jìn)行治療）。中藥內(nèi)治的臨床療效顯著且無(wú)明顯副作用，相對(duì)于西藥治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

2.外治法：

針灸和小針刀是目前中醫(yī)治療OA 最重要的兩種外治法。針刺可引起內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放，還可以激活機(jī)體的自限性炎癥反應(yīng)，從而起到鎮(zhèn)痛、抗炎的作用。小針刀則是通過(guò)緩解肌肉痙攣， 降低周圍組織壓力，恢復(fù)局部生理結(jié)構(gòu)和血流供應(yīng)，達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的[3]。

此外，推拿、艾灸，中藥貼敷、熏洗，以及蜂針療法等也被用于OA的治療，且具有各自的優(yōu)勢(shì)和適應(yīng)癥，可結(jié)合具體臨床癥狀靈活應(yīng)用。

綜上所述，OA的病因病機(jī)復(fù)雜多樣，至今未能完全明確，但已有越來(lái)越多對(duì)OA發(fā)生機(jī)制的深入研究，為臨床治療提供了基礎(chǔ)和新的治療靶點(diǎn)。本文通過(guò)對(duì)現(xiàn)今相關(guān)研究成果的歸納總結(jié)，以期為OA的防范和臨床用藥治療等提供一定的指導(dǎo)意義。未來(lái)，唯有更積極的探索、創(chuàng)新，才可能獲取有效限制和逆轉(zhuǎn)OA的新進(jìn)展。

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