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腎盂腎炎

2020年03月14日【健康號】吳玉偉閱讀 10323

一.急性腎盂腎炎

1.急性腎盂腎炎

是指腎盂黏膜及腎實質(zhì)的急性感染性疾病，主要是大腸桿菌的感染，另外還有變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌及綠膿桿菌等引起。急性腎盂腎炎最嚴重的并發(fā)癥是中毒性休克。

2.診斷

有典型的臨床表現(xiàn)，尿液檢查有白細胞、紅細胞、蛋白、管型和細菌，尿細菌培養(yǎng)每毫升尿有菌落10以上，血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞增多明顯，確定診斷不困難。

臨床上急性腎盂腎炎常伴膀胱炎，而下尿路感染又可上行感染累及腎，有時不易區(qū)別。然而，下尿路感染以膀胱刺激癥狀為主要臨床表現(xiàn)，并常有下腹部不適、酸脹，很少有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。在急性期癥狀控制后，應(yīng)對病人作進一步檢查，查明有無泌尿系梗阻、膀胱輸尿管反流等解剖異常，以便進一步治療。

3.治療

（1）全身治療：臥床休息，輸液、多飲水，維持每日尿量達1．5 L以上，有利于炎癥產(chǎn)物排出。注意飲食易消化、富含熱量和維生素。

（2）抗菌藥物治療可選用藥物有：

1）SMZ—TMF’對除綠膿桿菌外的革蘭陽性及陰性菌有效。

2）喹諾酮類藥物抗菌譜廣、作用強、毒性少，除不宜用于兒童及孕婦外，臨床已廣泛應(yīng)用。

3）青霉素類藥物。

4）第一、二代頭孢菌素可用于產(chǎn)酶葡萄球菌感染。第二、三代頭孢菌素對嚴重革蘭陰性桿菌感染作用顯著，與氨基糖苷類合用有協(xié)同作用。哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢他定、阿米卡星、妥布霉素等對綠膿桿菌及其他假單孢菌等感染有效。

5）去甲萬古霉素適用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐藥的腸球菌感染及對青霉素過敏病人的革蘭陽性球菌感染。亞胺培南一西拉司丁鈉(泰能)抗菌譜廣，對革蘭陰性桿菌殺菌活性好。這兩種尤適用于難治性院內(nèi)感染及免疫缺陷者的腎盂腎炎。

以上的治療宜個體化，療程7～14日，靜脈用藥者可在體溫正常，臨床癥狀改善，尿細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后改口服維持。

（3）對癥治療：應(yīng)用堿性藥物如碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀，降低酸性尿液對膀胱的刺激，以緩解膀胱刺激癥狀。Ca離子通道拮抗劑維拉帕米(異搏定)或鹽酸黃酮哌酯(泌尿靈)可解除膀胱痙攣和緩解刺激癥狀。

二.慢性腎盂腎炎

1.目前，多數(shù)學(xué)者根據(jù)放射學(xué)及形態(tài)學(xué)證據(jù)，將慢性腎盂腎炎這一概念限于那些有明確的腎盂腎盞的炎癥、腎實質(zhì)的纖維化和腎盂腎盞變形表現(xiàn)的患者，而感染性菌尿伴有膀胱輸尿管反流(VUR)、尿路梗阻、原發(fā)性尿路解剖學(xué)異常的患者，被分別診斷為反流性腎病、尿路梗阻并感染、“某種尿路解剖學(xué)異?！辈⒏腥镜?。因此對于臨床符合慢性腎盂腎炎表現(xiàn)的患者，必須首先確定是否應(yīng)給予反流性腎病、尿路梗阻并感染、“某種尿路解剖學(xué)異?！辈⒏腥镜仍\斷，不能僅僅給予慢性腎盂腎炎的診斷。只有少數(shù)經(jīng)過檢查排除反流、尿路梗阻、原發(fā)性尿路解剖學(xué)異常的患者，可以給予慢性腎盂腎炎的診斷，即所謂特發(fā)性慢性腎盂腎炎。在臨床上，如果尿路感染引起了嚴重的慢性腎臟病變，常常是由于存在尿道異?；騐UR等原發(fā)疾病所致。當前國內(nèi)外對慢性腎盂腎炎這一概念有了較為一致的意見，公認的是廣義的慢性腎盂腎炎包括3類疾?。?伴有反流的慢性腎盂腎炎(反流性腎病)，占過去所診斷的慢性腎盂腎炎的絕大多數(shù)。伴有阻塞的慢性腎盂腎炎(慢性梗阻性腎盂腎炎)。特發(fā)性慢性腎盂腎炎，極少見。在臨床上，有反流的慢性腎盂腎炎不再僅僅被診斷為“慢性腎盂腎炎”，而被診斷為反流性腎病。因此，對于過去我們所診斷的慢性腎盂腎炎，其中大多數(shù)應(yīng)具體診斷為反流性腎??；無反流的慢性腎盂腎炎，仍舊診斷為慢性腎盂腎炎。區(qū)別反流性腎病和一般的慢性腎盂腎炎的意義，在于其治療原則的不同。

2.診斷

目前多數(shù)學(xué)者認為，其診斷標準應(yīng)該嚴格，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腎皮質(zhì)瘢痕和腎盂腎盞變形，腎功能學(xué)檢查有異常，且在病史中或尿細菌學(xué)檢查有尿路感染的證據(jù)者。如無上述改變，則尿路感染的病史雖長亦不能診斷為本病。對慢性腎盂腎炎患者需做全面徹底檢查，以明確：

（1）致病菌；

（2）單側(cè)或雙側(cè)感染；

（3）原發(fā)病灶；

（4）腎實質(zhì)損害范圍及腎功能減損程度；

（5）有無尿路梗阻。

3.鑒別診斷

（1）下尿路感染若顯示尿蛋白、Tamm-Horsfall黏蛋白、β-微球蛋白等增高，尿沉渣抗體包裹細菌陽性，白細胞管型以及腎形態(tài)和功能異常，均有助于慢性腎盂腎炎的診斷。必要時可作膀胱沖洗滅菌培養(yǎng)，若膀胱沖洗滅菌10min后留取膀胱尿菌數(shù)較少，提示膀胱炎；如滅菌前后菌數(shù)相似，則為腎盂腎炎。

（2）臨床上有一種稱為尿道綜合征(又稱為癥狀性無菌尿)的疾病，好發(fā)于中年女性，患者以尿頻、尿急、尿痛、排尿不適為主要表現(xiàn)，尿中白細胞亦可增多，常被誤診為不典型慢性腎盂腎炎而長期盲目應(yīng)用抗菌藥物治療，甚至造成不良后果，必須予以鑒別。尿道綜合征多次中段尿定量培養(yǎng)，無真性細菌尿并排除假陰性可資鑒別。

（3）腎結(jié)核腎結(jié)核患者多有腎外結(jié)核病史或病灶存在，肉眼血尿多見，膀胱刺激癥狀顯著而持久，往往有結(jié)核中毒癥狀。尿沉渣涂片可找到抗酸桿菌，尿細菌普通法培養(yǎng)呈陰性，尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性等可資鑒別。必要時作靜脈腎盂造影，如發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)蟲蝕樣破壞性缺損則對診斷腎結(jié)核有幫助。

（4）慢性腎小球腎炎在無明顯水腫、蛋白尿、高血壓時，其臨床表現(xiàn)與全身感染癥狀和尿路刺激癥狀不明顯的不典型慢性腎盂腎炎相似，尤其當慢性腎小球腎炎患者并發(fā)尿路感染，或晚期兩者均出現(xiàn)慢性腎功能減退時，鑒別更難。一般認為病史中有全身水腫；尿中有以中分子以上蛋白為主、含量較多的蛋白及管型，白細胞少；先有腎小球濾過功能受損，且重于腎小管功能受損；以及腎X線檢查顯示兩腎對稱性縮小，外形光整，無腎盂腎盞變形等支持慢性腎小球腎炎。而病程中腎和尿路刺激癥狀明顯；尿常規(guī)以白細胞為主，有以小分子為主的少量蛋白尿；中段尿細菌培養(yǎng)為陽性；腎小管功能損害早于和重于腎小球功能損害，以及腎X線檢查兩腎大小不等，外形不平，腎盂腎盞變形等，則支持慢性腎盂腎炎。

（5）非感染性慢性間質(zhì)性腎炎起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，尿與腎功能化驗與慢性腎盂腎炎相似，易混淆。但非感染性慢性間質(zhì)性腎炎有以下特點：

1）有較長期尿路梗阻或有長期接觸腎毒性物質(zhì)史；

2）有腎小管功能障礙；

3）氮質(zhì)血癥，但無水腫和高血壓病史；

4）輕度蛋白尿，進一步檢查為腎小管性蛋白尿；

5）靜脈腎盂造影可見雙側(cè)腎影不等，外形不規(guī)則(瘢痕形成)，可有腎盞變形(擴張和變鈍)；

6）腎圖、核素掃描或B超顯像，可顯示雙側(cè)腎臟病變不相等。

而慢性腎盂腎炎與其不同的是主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀、間歇性真性細菌尿；靜脈腎盂造影有慢性腎盂腎炎征象，即局灶的、粗糙的皮質(zhì)瘢痕，伴有鄰近的腎小盞變鈍或呈鼓槌狀變形。腎盂有時亦可變形，有擴大、積水現(xiàn)象。如鑒別仍有困難，可考慮作腎活檢，有助于確診或排除其他慢性腎臟疾病。

（5）慢性腎盂腎炎的血尿型、高血壓型和隱匿型患者，應(yīng)分別與引起血尿的其他疾病、高血壓病、無癥狀菌尿等相鑒別。通過詳細詢問病史，觀察腎和尿路癥狀、體征以及反復(fù)做尿常規(guī)、細胞和細菌學(xué)檢查，必要時作腎X線檢查等。可鑒別。

4.治療

（1）一般治療尋找并去除導(dǎo)致慢性腎盂腎炎發(fā)病的易感因素，解除尿路梗阻，糾正尿路畸形，提高機體免疫功能。已有腎功能損害的患者，要注意維持水電解質(zhì)平衡。有高血壓的患者，要降壓治療。

（2）抗生素治療慢性腎盂腎炎選用的抗菌藥物與急性腎盂腎炎相似，但治療較急性期困難，一旦處理不當，不僅療效不佳，而且因腎功能受損而影響預(yù)后。慢性腎盂腎炎的抗菌治療原則為：

1）常需兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用。

2）療程可適當延長，通常治療2～4周，若無效或復(fù)查中再發(fā)，可選用敏感藥物分為2～4組輪換應(yīng)用，每組藥用1個療程，療程結(jié)束后停藥3～5天，共2～4個月。如上述長程抗菌治療仍無效或常復(fù)發(fā)者可采用低劑量長期抑菌治療。臨床常用磺胺甲噁甲噁唑/甲氧芐芐芐啶(復(fù)方磺胺甲基異唑)、呋喃妥因(呋喃坦啶)、頭孢氨芐(頭孢立新)、阿莫西林、諾氟沙星等任何一種藥1次劑量，于每晚排尿后入眠前服用，可長期服至6～12個月，多可防止再發(fā)，尤其對重新感染引起再發(fā)的慢性腎盂腎炎更為有效。

3）抗菌治療的同時，特別是在療效不佳或頻頻再發(fā)時，必須尋找并去除易感因素。

4）急性發(fā)作期的用藥同急性腎盂腎炎。

（3）外科治療對不易根治的尿路感染，應(yīng)盡可能應(yīng)用外科手術(shù)糾正尿路梗阻或畸形。術(shù)前積極進行抗生素治療，使菌尿少于1000/ml，術(shù)后再用抗菌藥，以免發(fā)生敗血癥。