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慢性腎病(CKD)是指腎臟有各種慢性損害或腎小球濾過功能(eGFR)下降小于60毫升/分鐘(大于3個月)的一組疾病。在中國現(xiàn)有一億多人患CKD。其病因一般分為糖尿病腎病及非糖尿病腎病二大類。后者包括各種原發(fā)性腎炎(其中以IgA腎炎占首位)、高血壓腎病、高尿酸性(痛風(fēng)性)腎病、多囊腎、梗阻性腎病、藥物損害性腎病、遺傳性腎病、狼瘡性腎病、其它自身免疫疾病引起的腎病、腫瘤性腎病(包括漿細胞病)以及原因不明的等等。CKD的主要危害有二種: 一是導(dǎo)致腎功能逐漸下降(除了部分很輕的CKD病人，可能腎功能長期不出現(xiàn)明顯下降)，最終進入終末期腎功能衰竭，而需終身透析(血透或腹透)或腎移植。二是

隨著腎功能下降，會使心血管併發(fā)征(如心梗、中風(fēng)、猝死等)發(fā)生率比正常人高好多倍！(可參閱

我2019年6月17、18日微醫(yī)健康號所發(fā)短文:您如何知道您巳患上慢性腎臟病(CKD)？您知道CKD如何分期嗎？CKD最主要由哪些病因引起的？沉默的殺手--西開弟(CKD)來了！)

CKD的治療主要包括:

1，原發(fā)的腎臟病因治療(如控制糖尿病、有些類型腎炎需激素或免疫抑制劑、控制高血壓、解除腎梗阻等等)。

2，延緩腎功能進展治療(如降壓達標、普利/沙坦、避免使用腎毒藥物等)。

3，糾正嚴重腎功能下降引起的各種代謝紊亂(如貧血、酸中毒、血鈣磷甲狀旁腺素異常、營養(yǎng)不良等)。

4，防治心血管併發(fā)征(如戒煙、他汀、阿斯匹林等)。

5，終末期透析及腎移植。

(可參閱我2019年月19、20日及此后微醫(yī)健康號所發(fā)短文:為什么規(guī)范治療慢性腎病的原發(fā)病，是保腎的重要措施？慢性腎病的保腎措施最重要是哪幾項？我有慢性腎病，要吃哪些保腎藥？我血肌酐已400，要透析了嗎？什么是內(nèi)瘺？為什么要提前做好該手術(shù)？腹透好還是血透好？我該選哪種？換腎好還是透析好？)

至于達格列凈，它屬鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)抑制劑。(同屬此類藥物還有卡格列凈、恩格列凈)。此藥能促使腎臟排出葡萄糖，降低血糖?，F(xiàn)有很多臨床研究證實此藥除能控制二型糖尿病外，還能減少合併心衰及其他心血管併發(fā)征的風(fēng)險。

今年剛發(fā)表達格列凈DAPA-CKD 三期臨床研究結(jié)果。該研究是國際多中心隨機雙盲安慰劑(RCT)研究。該研究證明:對CKD2一4期(腎功能輕至重度損害)的病人(含二型糖尿病及非糖尿病腎病)，達格列凈使用(平均使用2.4年)組比安慰劑組病人，其腎功能惡化、心血管或腎病死亡風(fēng)險下降達39%。治療組嚴重不良事件發(fā)生率小于對照組。

此研究的發(fā)表，為CKD治療領(lǐng)域帶來很大新的希望。目前，既使CKD病人經(jīng)嚴格降壓達標、規(guī)范使用普利/沙坦藥物、避免使用腎損害藥物等治療，不少病人的腎功能仍呈持續(xù)下降，其進入終末期腎衰及因腎病、心血管死亡的風(fēng)險仍很高。腎病界醫(yī)生及患者迫切希望有新的藥物能被證實可進一步減緩腎功能下降速度、減少因腎病及心血管死亡風(fēng)險。該研究結(jié)果不僅證明達格列凈對合併二型糖尿病的CKD病人有心腎保護作用，對非糖尿病腎病(其中，以IgA腎病、高血壓腎病為主)也同樣顯示有效。說明，其心腎保護作用并非通過降低血糖的機制引起。據(jù)其它研究，可能與其可改善腎組織缺氧、抗炎癥、抗纖維化有關(guān)。

目前，達格列凈在國內(nèi)僅列為醫(yī)保糖尿病二線用藥。但隨著一系列高質(zhì)量臨床研究的發(fā)表，國際上權(quán)威指南巳把此類藥物列為二型糖尿病合併心衰、腎病、高危心血管併發(fā)征的一線用藥。隨著DAPA-CKD的研究發(fā)表，完全有理由相信，此藥可在CKD的治療中發(fā)揮重要的作用。就象普利/沙坦類藥物在腎病中應(yīng)用的歷史。一開始作為降壓藥在糖尿病腎病及非糖尿病腎病發(fā)揮治療作用，此后，被大量臨床研究證實，既使是血壓正常的CKD病人，普利/沙坦也有心腎保護作用(尤其蛋白尿增多病人)。但普利/沙坦在重度腎功能損害(CKD4期及未透析的5期)時，由于可有高血鉀及血肌酐快速上升副作用，其使用受到限制。而達格列凈被證明，既使CKD4期病人也可安全使用并心腎獲益。

您若征求我作為一位可以說是資深并崇尚循證醫(yī)學(xué)的腎病專家意見，是否要使用達格列凈，我個人建議如下:

1，如您屬二型糖尿病病人，只要合併CKD，不管腎病是否屬糖尿病腎病，我都建議使用。尤其慢性腎病較重、腎功能下降風(fēng)險較大或心血管高風(fēng)險病人。

2，如您無二型糖尿病，只要慢性腎病較重，雖然經(jīng)規(guī)范治療(嚴格血壓達標、普利/沙坦等)，

腎功能下降風(fēng)險仍較大或心血管高風(fēng)險病人，我也建議使用。如因腎功能重度損害或高血鉀而無法使用普利/沙坦的病人，更應(yīng)考慮使用。

3，如您屬非二型糖尿病的CKD病人，慢性腎病較輕，腎功能下降及心血管風(fēng)險較低;或已經(jīng)目前降壓、普利/沙坦規(guī)范治療后腎功能下降已相當(dāng)緩和平穩(wěn);或有反復(fù)慢性尿感、腎畸形等病史(列凈類藥物因尿糖排出增加可致尿路感染發(fā)生率上升)，我建議您可不急于使用。

4，如您屬非二型糖尿病的CKD病人，現(xiàn)剛診斷為較重的慢性腎病，腎功能下降及心血管風(fēng)險較高，只要當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策或個人經(jīng)濟狀況允許，如您愿意在嚴格降壓達標、規(guī)范使用普利/沙坦、避免使用腎損害藥物的同時，立即開始使用達格列凈，我也贊同。

5，關(guān)于循征證據(jù)強度。DAPA-CKD及其它相關(guān)研究，無論從樣本數(shù)(數(shù)千乃至上萬例)、多中心、隨機、安慰劑對照、觀察時間(數(shù)年)、心、腎硬終點等因素判斷，都屬高質(zhì)量臨床研究，證據(jù)力度都很強。至于有些人會質(zhì)疑:此類大型臨床研究，都由大型制藥公司資助，會否存在由于利益導(dǎo)向，而使研究結(jié)果產(chǎn)生偏差。盡管，對此，我們的確應(yīng)保持一定的警惕。但一般而言，此類國際多中心臨床研究的科學(xué)性和嚴謹性是有保證的。參加研究的各中心專業(yè)人士，都經(jīng)過嚴格的規(guī)范臨床研究的訓(xùn)練;都有一整套嚴格的臨床研究的制度保障;制藥公司的臨床研究資助也受到內(nèi)部及外部(如美國FDA)的嚴密監(jiān)控，其明顯違規(guī)或干擾臨床研究結(jié)果的行為是會受到高度法律震懾和限制的。故應(yīng)該對這些臨床研究結(jié)論保持信心。當(dāng)然，目前的臨床研究結(jié)論也要受到更多的檢驗。隨著更多的臨床研究開展，期待有更多列凈類藥物使CKD病人獲益的高質(zhì)量證據(jù)出現(xiàn)。

因該類藥物使用中相關(guān)副作用的監(jiān)測及處理、在重度腎功能損害中劑量調(diào)整、如何評判CKD腎功能下降及心血管併發(fā)征風(fēng)險程度等存在很復(fù)雜很專業(yè)因素，故建議您應(yīng)該在有經(jīng)驗的專家指導(dǎo)下決定是否使用及如何使用列凈類藥物。