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       變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopuinonaryaspergillosis.ABPA)是煙曲霉致敏引起的一種變應(yīng)性肺部疾病,表現(xiàn)為慢性哮喘和反復(fù)出現(xiàn)的肺部陰影,可伴有支氣管擴(kuò)張。

        抗真菌藥物可能通過減少真菌定植、減輕炎癥反應(yīng)而發(fā)揮作用,早在1967年就有臨床醫(yī)生采用吸入性制霉菌素有效治療ABPA患者的病例報(bào)道。此后有文獻(xiàn)報(bào)道利用酮康唑治療ABPA療效不佳,并且有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率,目前三唑類抗真菌藥物因其較低的不良反應(yīng)發(fā)生率及治療ABPA的有效性而被廣泛應(yīng)用在臨床實(shí)踐中。
      一、伊曲康唑
      伊曲康唑是最常用的治療ABPA的抗真菌藥物,目前有許多小樣本的研究探討伊曲康唑治療ABPA患者的作用,但僅有2項(xiàng)研究為隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究,其中一項(xiàng)納入了55個(gè)激素依賴ABPA患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示給予ABPA患者16周伊曲康唑(400mg/d)治療后,患者有臨床緩解的可能性顯著增加,臨床緩解包括口服激素用量至少減少50%、血清lgE濃度至少下降25%,以及下述情況之一,運(yùn)動(dòng)耐量或肺功能檢查顯示至少改善25%,或肺部浸潤(rùn)影部分或完全消失,基于這項(xiàng)研究,中國(guó)ABPA專家共識(shí)提倡將伊曲康唑用于激素依賴、激素治療后復(fù)發(fā)患者。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入了29位緩解期ABPA患者,其中15位患者接受了16周伊曲康唑(400mg/d)治療,結(jié)果顯示伊曲康唑可以顯著減少ABPA復(fù)發(fā)活動(dòng)次數(shù),降低痰液嗜酸性粒細(xì)胞、血清IgE及血清抗曲霉IgG抗體水平。對(duì)于緩解期患者何時(shí)需啟用抗真菌治療、哪些緩解期ABPA患者可能從抗真菌治療獲益仍需進(jìn)一步探索。此外,這2項(xiàng)研究均未對(duì)接受伊曲康唑治療的ABPA患者進(jìn)行超過1年的隨訪,因此關(guān)于伊曲康唑治療激素依賴性ABPA或緩解期ABPA的長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步證實(shí)。
        關(guān)于抗真菌藥物在治療新發(fā)活動(dòng)期ABPA的地位還有待進(jìn)一步探索,近期發(fā)表的1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照前瞻研究納入了131例急性ABPA伴哮喘患者,旨在比較單用伊曲康唑(200mg，2次/天)及潑尼松龍(按照方案3開始給藥)治療新發(fā)活動(dòng)期ABPA療效差異,結(jié)果顯示兩組在1年和2年時(shí)發(fā)作次數(shù)、治療結(jié)束后首次發(fā)作的時(shí)間、6周及3個(gè)月血清總lgE下降百分比以及6周后肺功能改善情況均無(wú)差異。然而潑尼松組在治療6周時(shí)的臨床緩解率更高(100%υs88%),臨床緩解指臨床癥狀改善,影像學(xué)提示病灶部分或完全消失,lgE較基線值下降25%,不良反應(yīng)方面,潑尼松組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于伊曲康唑組?；谝陨辖Y(jié)果,研究者認(rèn)為對(duì)于存在激素治療禁忌的ABPA活動(dòng)期患者,伊曲康唑是良好的替代藥物,然而該研究存在一些缺陷;例如研究為非盲研究,在治療第6周有8例伊曲康唑治療無(wú)效者換為潑尼松龍治療,以及兩組2年時(shí)均有約25%的失訪率,因此關(guān)于單用抗真菌藥物治療ABPA急性期的療效還有待進(jìn)一步驗(yàn)證,此外,為了減少長(zhǎng)期激素治療的劑量及療程并改善ABPA患者的長(zhǎng)期預(yù)后,在臨床實(shí)踐中常采用激素聯(lián)合抗真菌藥物治療急性期ABPA的患者,然而該治療方案尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前正在進(jìn)行的一項(xiàng)臨床研究(clincatrials.gow:NCTO244000)旨在比較聯(lián)合用藥與單用激素治療活動(dòng)期ABPA患者的療效及不良反應(yīng)差異。
        中國(guó)ABPA專家共識(shí)推薦成人的伊曲康唑治療劑量為200mg，2次/天,療程為4-~6個(gè)月,然而關(guān)于伊曲康唑治療ABPA的治療劑量多沿用侵襲性肺曲霉菌病的推薦劑量,缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),也有文獻(xiàn)報(bào)道采用低劑量伊曲康唯(200mg/d)也可有效治療ABPA,考慮到抗真菌藥物費(fèi)用及治療長(zhǎng)療程問題,低劑量方案優(yōu)勢(shì)顯而易見但其臨床療效仍需進(jìn)一步明確
         二、新三唑類藥物
        相比于伊曲康唑,伏立康唑及泊沙康唑在治療ABPA也具有一定療效,目前只有少量研究探索伏立康唑及泊沙康唑治療ABPA的療效,其中的一項(xiàng)研究回顧性分析了20個(gè)曾接受伊曲康唑治療但因療效欠佳或不良反應(yīng)而停藥的ABPA患者,結(jié)果顯示伏立康唑(300~600mg/d)或泊沙康唑(800mg/d)治療后，70%-75%患者在3個(gè)月及6個(gè)月的時(shí)間獲得臨床緩解(包括激素減量,癥狀控制,血清IgE下降),但因樣本量較少,這項(xiàng)研究無(wú)法明確新三唑類藥物治療ABPA的長(zhǎng)期療效,與伊曲康唑相比,伏立康唑及泊沙康唑具有明顯的優(yōu)勢(shì),如胃腸道耐受性和生物利用度均較高,但仍不清楚在ABPA的治療中,伏立康唑及泊沙康唑是否優(yōu)于伊曲康唑,未來(lái)需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較伊曲康唑與新三唑類藥物之間的療效及不良反應(yīng)差異。