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     關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展是眾多醫(yī)學(xué)先驅(qū)對(duì)微創(chuàng)理念執(zhí)著追求的結(jié)果，這場始于 1921 年的關(guān)節(jié)外科的革命，已成為與關(guān)節(jié)置換術(shù)并列的 20 世紀(jì)骨科領(lǐng)域重大進(jìn)步。相對(duì)于膝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)獨(dú)特的解剖以及鄰近多個(gè)血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，讓肘關(guān)節(jié)鏡更富挑戰(zhàn)性。

      隨著手術(shù)技術(shù)發(fā)展、臨床經(jīng)驗(yàn)積累、手術(shù)體位和手術(shù)入路的改進(jìn)，肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的危險(xiǎn)程度大大降低，手術(shù)指征不斷擴(kuò)展，嚴(yán)重并發(fā)癥并不多見，使得運(yùn)用肘關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行檢查及治療已被普遍接受并趨于成熟。我們下面來看看 2018AAOS 會(huì)場關(guān)于肘關(guān)節(jié)鏡，我們能學(xué)到什么。

1. 手術(shù)體位

想要安全開展肘關(guān)節(jié)鏡，方便操作的體位很關(guān)鍵。目前有俯臥位，側(cè)臥位及仰臥位三種體位。

俯臥位的優(yōu)勢(shì)在于：

（1）手臂和肩關(guān)節(jié)位置穩(wěn)定，方便術(shù)者操作；

（2）肘關(guān)節(jié)后間室的視野清晰；

（3）不需要牽引；

（4）當(dāng)需要切開手術(shù)時(shí)，轉(zhuǎn)換容易。

而氣道管理難度增加是它的不足之處。

患者關(guān)節(jié)外展上使用側(cè)臥位，同俯臥位相比：

（1）側(cè)臥位時(shí)肘關(guān)節(jié)固定更牢靠且更有利于操作；

（2）大大減少了對(duì)病人胸腹部擠壓，提高對(duì)手術(shù)的耐受力，使氣道的管理更容易。

但是側(cè)臥位需要手臂支撐架，而且增加了進(jìn)入前方間室的難度，轉(zhuǎn)化為開放手術(shù)也不太容易。

而仰臥位擺放容易，中轉(zhuǎn)開放也容易，能順利進(jìn)入前方間室，缺點(diǎn)在于需要牽引架，肘關(guān)節(jié)固定不牢靠，后方間室操作不方便。

無論采用哪種體位都需具體問題具體分析，術(shù)前做好評(píng)估，初步擬定手術(shù)的流程、要處理的病變，然后選好體位，在根據(jù)術(shù)中情況而改變，以保證手術(shù)成功率及療效。

2. 手術(shù)入路

選擇合適入路對(duì)簡化手術(shù)操作、防止并發(fā)癥的發(fā)生就顯得尤為重要。入路選擇和組合與關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生對(duì)解剖熟悉度、病變部位的準(zhǔn)確判斷及可能發(fā)生情況的預(yù)知是密不可分的。

目前常用的肘關(guān)節(jié)鏡入路有 14 種之多，但前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和后側(cè)人路是仰臥位時(shí)較常用的入路；俯臥位時(shí)較常用的入路是近端內(nèi)外側(cè)、中外側(cè)和后正中入路。

前外側(cè)入路是仰臥體位的標(biāo)準(zhǔn)人路，應(yīng)用較為成熟。近端前外側(cè)入路離橈神經(jīng)距離遠(yuǎn)、視野范圍大、操作靈活，為外側(cè)入路中較為滿意的入路。

近端前內(nèi)側(cè)入路位于肱骨內(nèi)上髁近端 2 cm，內(nèi)側(cè)肌間隙前方 2 cm，該穿刺點(diǎn)組織較疏松且遠(yuǎn)離尺神經(jīng)（肱骨內(nèi)上髁后方），可探查外側(cè)間室及部分前室，能清晰的可視化肘關(guān)節(jié)外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)，完成對(duì)肱骨小頭、橈骨小頭及前、外側(cè)關(guān)節(jié)囊的觀察。

后側(cè)入路有很多，主要用于后側(cè)間室探查與清理，注意不要跨過中線，以免傷到尺神經(jīng)。后側(cè)入路和軟點(diǎn)一樣可作為注水通道，作為注水通道時(shí)與軟點(diǎn)相比液體滲漏少，關(guān)節(jié)持續(xù)膨脹效果滿意；鏡子操作方便，能夠清除的觀察肘關(guān)節(jié)后間室病變并處理。故即可作為常規(guī)注水點(diǎn)，又是安全可靠的后間室病變處理通路。

外側(cè)入路（軟組織點(diǎn)）該位置淺，距關(guān)節(jié)囊近，能準(zhǔn)確定位穿刺建立門戶通路，關(guān)節(jié)內(nèi) 鏡子操作較容易，配合后正中人路能滿意的觀察后外間室，不足點(diǎn)為觀察前間室范圍有限，故不做常規(guī)入路通道，但常規(guī)作為關(guān)節(jié)膨脹的注水點(diǎn)和觀察后間室時(shí)的輔助通路。

肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)通過，而正中神經(jīng)和肱血管在肘內(nèi)前部，橈神經(jīng)在肘外側(cè)。安全小技巧：

（1） 術(shù)前做好解剖標(biāo)志，反復(fù)觸摸尺神經(jīng)，必要時(shí)可暴露；

（2）保持肘關(guān)節(jié)屈曲 90 度位，此時(shí)神經(jīng)松弛，且遠(yuǎn)離進(jìn)鏡點(diǎn)，安全性高。術(shù)前可以先注入 20-40 ml 生理鹽水；

（3）減少腫脹，使用止血帶，前臂捆扎保護(hù)。

3. 手術(shù)適應(yīng)癥

肘關(guān)節(jié)鏡被應(yīng)用于關(guān)節(jié)病以來，優(yōu)勢(shì)不斷擴(kuò)大，備受關(guān)節(jié)外科醫(yī)生青睞。臨床應(yīng)用主要包括診斷和治療。目前肘關(guān)節(jié)鏡可以解決的病癥包括：

（1）肘關(guān)節(jié)診斷性鏡檢；

（2）滑膜炎癥行滑膜清理術(shù)；

（3）肘關(guān)節(jié)游離體；

（4）肘關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎；

（5）肘關(guān)節(jié)攣縮與纖維性強(qiáng)直；

（6）肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)撞擊；

（7）肱骨外上髁炎；

（8）肘關(guān)節(jié)骨折；

（9）肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用范圍越來越廣，并已經(jīng)成為一種安全、有效的手術(shù)方式。然而，肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)仍是一種要求術(shù)者具有豐富鏡下操作經(jīng)驗(yàn)及局部解剖知識(shí)的手術(shù)，只有嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，注重手術(shù)細(xì)節(jié)，才能最大限度的避免并發(fā)癥的發(fā)生。