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運用清熱利濕法論治小兒肥胖病驗案一則

導讀

學齡期兒童，體胖數(shù)年，發(fā)現(xiàn)乳房增大1年，脾氣急躁，舌質(zhì)紅，苔膩微黃，脈滑。中醫(yī)辨病為肥胖癥；辨證為痰濕郁熱證，治宜清利濕熱，化痰降濁，方予邵師自擬肥胖方加減，效佳。

醫(yī)案分享

初診患兒，女，7歲半。

2023年9月9日初診。

主訴：體胖3年，發(fā)現(xiàn)乳房增大1年

現(xiàn)病史：患兒自小體型偏胖，飯量大，家長訴喜食油炸食品、零食、奶茶等高熱量食物，口氣重，喜靜坐，運動量少。近1年來身高增長緩慢，伴見乳房發(fā)育，入睡晚，夜寐欠安，脾氣急躁，大便2日1解，偏黏，小便黃，無長期口服激素藥物史，為求進一步診治，故前來就診。

刻下：體胖，雙側(cè)乳房隆起，易犯困，胃納佳，夜寐欠安，大便黏膩，2日1解，舌質(zhì)紅，舌體胖大，苔膩微黃，脈滑數(shù)。

查體：身高133.5cm，體重40.8kg，BMI：22.9kg/m2，雙側(cè)乳房發(fā)育B3期，無硬結(jié)無觸痛，無陰道分泌物。

輔檢：（2023.8.27外院）生長發(fā)育評估示骨齡＞實際年齡2歲；性激素測定：雌二醇14.78pg/ml，黃體生成素＜0.04mIU/mL，卵泡刺激素0.38mIU/mL；乳腺超聲提示:雙側(cè)乳房發(fā)育；經(jīng)腹婦科彩超檢查所見：子宮三徑約2.2*0.7*1.8cm，卵巢大小左側(cè)約1.0*0.7*2.1cm，右側(cè)約1.7*1.1*2.2cm，均未探及直徑大于4mm的濾泡回聲。

辨證論治：

西醫(yī)診斷：單純性肥胖

中醫(yī)診斷：辨病：肥胖病 辨證：痰濕郁熱證

治法：清利濕熱，化痰降濁

處方：

  黃芩6g   麩炒蒼術(shù)6g  澤瀉6g       凈山楂9g

  丹參6g   荷葉9g        冬瓜皮12g  薏苡仁12g

  陳皮6g   決明子9g     甘草片6g    白術(shù)9g

  枸杞子6g   連翹3g     北柴胡6g    玫瑰花6g

14貼水煎服，每日一劑，早晚飯后溫服1次。聯(lián)合耳穴等外治法治療。

囑家長調(diào)整患兒飲食結(jié)構(gòu)、控制食量，固定進餐時間，循序增加每日縱向運動的活動量，如摸高、跳繩、游泳、打籃球等，同時保證每日充足睡眠，減少電子屏幕使用時間。

2023年9月23日二診：家長代訴服藥后體重減輕1.9kg，偶頭暈乏力，食欲稍減，脾氣仍急躁，夜寐轉(zhuǎn)安，二便無殊，飲食結(jié)構(gòu)逐漸調(diào)整，運動量較前增加。守原方加用石菖蒲9g矮地茶12g麩枳實6g干姜3g焦梔子3g，煎服14劑同前，繼觀。

2023年10月07日三診：家長代訴近日體重減輕0.8kg，飲食偏嗜改善，進食后偶腹脹，脾氣急躁，余無殊。治療有效，原方加用檳榔6g，煎服14劑同前，繼觀。

患者長期于邵師門診調(diào)理，方藥隨癥加減，至2023年12月9日，患兒身高135.4cm，體重35.5kg，BMI19.3kg/m2。

本案患兒初診時年齡為7.5歲，身高133.5cm，體重40.8kg，BMI22.9kg/m2，對照2018年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《學齡兒童青少年超重與肥胖篩查》中標準，7.5歲女童BMI＞19.2kg/m2可考慮肥胖。

中醫(yī)認為，肥胖病機多屬臟腑同病，稟賦不足、飲食不節(jié)、勞逸失常、情志失調(diào)等因素的相互作用，致氣血、陰陽失調(diào)，故見肥胖?！端貑?middot;奇病論》曰：“必數(shù)食甘美而多肥也”。小兒飲食不知節(jié)制，喜好甜食，加上高熱量食物的攝取，易脂肪堆積而成肥胖?！端貑?middot;宣明正氣論》曰：“久臥傷氣”，以及《醫(yī)學入門》載：“久坐久臥尤傷人也”?？梢娙狈\動，臟腑功能失調(diào)，脂肪就此堆積，也易導致肥胖的發(fā)生。

小兒肥胖以食積、濕盛為標，脾虛為本。本虛標實，臟腑兼雜為常態(tài)，故治療需在清熱利濕、祛痰降濁基礎(chǔ)上，重視固護中焦，調(diào)暢情志與臟腑氣機。本案患兒平素體胖，發(fā)育提前，飲食過度，食積生熱。小兒“脾常不足”，過食肥甘厚膩，營養(yǎng)過剩，超過脾之運化功能，則脾陽受困，健運失常，水濕停積，凝滯不散則變化成痰。水濕泛溢肌膚之間，故形體肥胖；痰濕互結(jié)，壅滯于乳房，出現(xiàn)乳房發(fā)育；若痰濕不化，日久郁而化火，可見舌紅、苔膩微黃等癥狀。

首診以自擬肥胖方黃芩、蒼術(shù)、澤瀉、山楂、丹參、白術(shù)、荷葉為基礎(chǔ)方，隨證加減，將清熱利濕，化痰降濁之法貫穿治療始終。方中蒼術(shù)芳香化濕、苦溫燥濕健脾；白術(shù)甘溫，能健脾益氣、燥濕利水，偏于守中；澤瀉淡滲利濕兼以泄熱，化濁降脂。“化濕、燥濕、滲濕”三法并用，守中有通，補瀉并行，補則健脾助運，使化濕運積有權(quán)。加用山楂消食健脾、荷葉祛濕降脂、冬瓜皮利水消腫、丹參活血祛瘀生新，同時取黃芩苦寒之義，除濕濁、清胃火，以助抑制食欲，輔以連翹清熱解毒、消腫散結(jié)。因苦寒傷陽，故用薏苡仁、陳皮健脾助運，固護中焦之本?；純浩饧痹暌着?，邵師方中佐以北柴胡、玫瑰花，以達到疏肝理氣、調(diào)暢氣機的目的，“氣暢則痰消”。諸藥合用，補瀉兼施，有清熱祛濕、健脾益氣、理氣活血之效。

二診患兒體重減輕，偶頭暈乏力，加用石菖蒲以化痰開竅、健脾和胃，矮地茶清熱利濕、活血化瘀，焦梔子涼血止血，加干姜，取其溫熱之性，以增散濕利水之能。三診中患兒進食后偶腹脹，加用檳榔化痰消積，以助腑氣通降。

小兒肥胖病強調(diào)早期干預的重要性，治病求本，要抓住飲食、遺傳、運動缺乏、情志氣機失調(diào)等因素，共同調(diào)節(jié)，使得機體內(nèi)部保持陰平陽秘，氣血臟腑和暢狀態(tài)，改變肥胖產(chǎn)生的內(nèi)環(huán)境。這就需要監(jiān)督孩子養(yǎng)成良好飲食習慣，堅持運動，以調(diào)動正氣，內(nèi)外協(xié)調(diào)，才能更好地免受邪氣侵擾。

藥對淺析

荷葉、決明子化濕降脂：荷葉，味苦，性平。歸肝、脾、胃經(jīng)。具有清暑化濕、升發(fā)清陽、涼血止血的功效?！侗静菥V目》中有“蓮葉升陽氣，消脂瘦身”之說。決明子入肝經(jīng)，既有潤腸通便、清瀉肝火之功，又有清利降脂、平抑肝陽之效，與荷葉配伍可直達中焦，共奏化濕降脂之功，亦可起到的潤腸通便作用。