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中庸之說(shuō)以“天命之謂性，率性之謂道，修道之謂教”為始，是先賢留給了我們一把認(rèn)知世界的鑰匙。

在預(yù)防胚胎停育-流產(chǎn)的眾多保胎方案中，當(dāng)今盛行著孕激素和肝素兩大保胎的理論與陣營(yíng)。讓我們摒棄學(xué)術(shù)的偏見與傲慢，摒棄對(duì)經(jīng)驗(yàn)和循證的認(rèn)識(shí)與迷信。首先來(lái)認(rèn)識(shí)黃體酮和肝素之性。利用黃體酮和肝素的自身屬性進(jìn)行對(duì)比，以認(rèn)識(shí)在保胎領(lǐng)域的孰輕孰重。河北省人民醫(yī)院生殖遺傳科張寧

似乎不論認(rèn)知的對(duì)錯(cuò)都能夠衍生出各自的理論予以支撐以完美解釋一切，就好像歷史上鐵球和木球的故事，地球和太陽(yáng)的故事，狗和月亮的故事，古猿和水猿的故事，腎臟和勃起的故事，出血和流產(chǎn)的故事，促黃體生成素和多囊卵巢綜合征的故事，而時(shí)至今日教科書中依然認(rèn)為高LH是導(dǎo)致多囊卵巢綜合征的原因。中國(guó)古代的先賢利用金木水火土依然可以解釋疾病的病理過(guò)程。

因?yàn)槲覀冞€時(shí)常走在循證的路上，而非登上了科學(xué)的頂峰。循證需要邏輯的約束為前提，而不能盲目的循證，漫無(wú)邊際的循證，醫(yī)療行為的有效性離不開針對(duì)患病局部作用的強(qiáng)度。精準(zhǔn)醫(yī)療離不開精準(zhǔn)的視角——首先需要一雙精準(zhǔn)的眼睛，我們要認(rèn)識(shí)與流產(chǎn)相關(guān)的影響因素，這雙眼睛為了精準(zhǔn)必須緊緊的盯住女人的子宮，與子宮最為密切的因素，和胚胎發(fā)育最為密切的因素，才是我們應(yīng)該抓住的和導(dǎo)致停育最密切的因素。

肝素和黃體酮保胎的理論都是以改善子宮內(nèi)膜血供為根基，改善子宮內(nèi)膜血供的治療思想并沒(méi)有錯(cuò)誤。但是我們要知道一個(gè)藥物如果需要發(fā)揮相應(yīng)的治療作用，這種作用需要藥物能針對(duì)靶器官的作用達(dá)到一定的強(qiáng)度，既然肝素的用藥理論基礎(chǔ)是“微血栓理論”，預(yù)防子宮內(nèi)膜局部血栓形成，那么肝素需要在宮腔局部的作用達(dá)到一定的強(qiáng)度才有使用的意義。雌孕激素和肝素從作用強(qiáng)度上講，區(qū)別在于子宮及其內(nèi)膜有雌孕激素的特殊受體，而肝素沒(méi)有。雌孕激素只針對(duì)子宮局部起作用，而肝素的作用彌漫于全身，肝素的作用顯然被稀釋了。因此雌孕激素在子宮內(nèi)膜的作用容易更強(qiáng)，而肝素在局部的作用即使存在也較弱，所以肝素應(yīng)該很難起到想象中的神奇作用。

如果講到改善血供的作用我想對(duì)孕激素的子宮局部血管壁的作用應(yīng)該比肝素針對(duì)抗凝血酶Ⅲ的作用更可靠，孕激素通過(guò)作用于子宮局部血管壁來(lái)改善子宮血供。至于全身使用低分子肝素是否有助于預(yù)防子宮局部血栓形成我想這種作用應(yīng)該是還有待于證實(shí)的。對(duì)于改善子宮內(nèi)膜血供預(yù)防局部血栓形成孕激素有著同樣的作用并且效果更強(qiáng)，孕激素作用的靶器官是子宮局部血管的血管壁，當(dāng)女性排卵后兩周黃體萎縮出現(xiàn)雌孕激素下降帶來(lái)的作用是內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈痙攣脫落表現(xiàn)為來(lái)月經(jīng)。許多保胎的理論源自對(duì)孕激素作用的認(rèn)識(shí)，迄今孕激素被發(fā)現(xiàn)的作用還有局部的免疫調(diào)節(jié)——抑制母體免疫排斥，抑制子宮收縮等作用。而這些都是肝素所不具備的。即使我們現(xiàn)在說(shuō)不清肝素本身有沒(méi)有改善子宮動(dòng)脈血流的作用，那么有點(diǎn)醫(yī)療常識(shí)的人都知道，假如一個(gè)老年人考慮腦供血不足用什么藥物更合理，我們通常會(huì)使用對(duì)腦血管有一定作用的尼莫地平，但是不會(huì)用肝素，為什么為了改善子宮動(dòng)脈的血流就要用肝素呢？退一步講即使肝素有保胎的作用那么曲解為肝素通過(guò)改善子宮動(dòng)脈血流增加妊娠成功率我想也是不合理的。

在保胎的概念中很多都是預(yù)防性應(yīng)用，我敢給人保胎不用肝素而不敢不用雌孕激素，但是我想主張肝素的醫(yī)生不敢給人保胎不用雌孕激素而只用肝素。而在人類歷史的某一階段，黃體酮和肝素誰(shuí)負(fù)誰(shuí)勝卻只有天知曉。人類大眾的認(rèn)知有時(shí)似乎非常的幼稚與可笑而他們卻又異常的偏執(zhí)，人們崇尚科學(xué)卻迷信循證，女性在妊娠后黃體產(chǎn)生雌孕激素，可是因?yàn)檎J(rèn)知的局限性以及歷史上的原因，人們只關(guān)注孕激素而不關(guān)注雌激素，人體是非常奇妙的，她的妙在于她不會(huì)產(chǎn)生一個(gè)廢物，而人體中的有害物質(zhì)聚集往往并不是物質(zhì)本身有害而是因?yàn)榇x通路出現(xiàn)問(wèn)題從而造成聚集帶來(lái)負(fù)面影響——例如膽固醇，否定了雌激素在保胎領(lǐng)域的應(yīng)用就等于否定了人體自身的合理性，只是我們目前很難精進(jìn)到什么情況下必須使用雌激素而什么情況下不是必須使用雌激素以及雌激素的最小化使用，不是嗎，因?yàn)槲覀冞B孕激素都很難把握什么的情況必須使用什么的情況不需要使用以及最小化使用，別再提那個(gè)孕激素檢測(cè)以及最小化使用的想法，因?yàn)檫@兩點(diǎn)奢求帶來(lái)的失敗經(jīng)驗(yàn)幾乎讓人們否定了黃體功能的理論。在不相信雌激素具有保胎價(jià)值和寧可過(guò)量使用孕激素保胎的情況下，人類大眾卻轉(zhuǎn)而相信肝素具有可靠的保胎價(jià)值。瞬息之間也有人類個(gè)體站出來(lái)證實(shí)肝素的保胎效果被循證醫(yī)學(xué)所證實(shí)了。而雌激素的保胎效果卻鮮有人出來(lái)去循證，而孕激素的保胎效果在人類歷史上也是時(shí)者被證實(shí)時(shí)者被否認(rèn)。黃體酮制劑的使用有上百年的歷史，而在依然有人循證孕激素保胎有效性的今天，人們又在輕易的嘗試新鮮的玩物——肝素了，只能說(shuō)學(xué)者和大眾都喜歡嘗試新鮮事物，人性所使，這讓學(xué)者們覺得自己別具一格或者具有了超前的理念。而患者在別樣心境下人任何古怪和新鮮的保胎方法都會(huì)有人愿意去嘗試。

循證只是利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法驗(yàn)證治療方式的一種方法，也并不是不可推翻的。首先我看到的最大規(guī)模的關(guān)于肝素用于妊娠期保胎的研究并未證實(shí)其有效性。人類經(jīng)過(guò)三次自然妊娠的成功率根據(jù)不同的年齡分組在95~99%，人類的妊娠成功率是以三次妊娠做為一個(gè)統(tǒng)計(jì)單元的而非一次。因此很難鑒別出藥物的有效性與否，畢竟連孕激素保胎也曾被受到質(zhì)疑。但是在關(guān)于循證的思想認(rèn)識(shí)中有一個(gè)重要的腦筋急轉(zhuǎn)彎，你其實(shí)循證的是藥物效果而不是理論的對(duì)錯(cuò)。從邏輯上講，對(duì)比肝素和黃體酮的自身屬性，你去循證肝素?zé)o效那么肝素可以無(wú)效，因?yàn)楦嗡貎H代表了肝素。但是你去循證孕激素保胎無(wú)效，那么有兩個(gè)問(wèn)題要考慮，一是你選取的孕激素制劑的種類有問(wèn)題，例如你選取的是口服的黃體酮膠囊或者膠丸，還是黃體酮注射液，還是地屈孕酮或者陰道給藥的黃體酮制劑。不能因?yàn)槠渲械囊环N孕激素制劑循證失敗就否定孕激素保胎的理論，但你可以否定那種藥物，我在臨床上只使用后三種現(xiàn)在是后兩種。另一個(gè)考慮就是你的病例分組是否得當(dāng)，例如在99年有一份關(guān)于妊娠期使用氟康唑與妊娠結(jié)局的關(guān)系研究，121名女性孕早期暴露于氟康唑，這些婦女與13327名未接受任何處方藥物的女性妊娠結(jié)局做對(duì)比，孕期使用氟康唑的暴露組出生缺陷率為3.3%，而對(duì)照組的發(fā)生率是5.2%。（人類在不受外界環(huán)境影響下的背景出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)是6%左右。）難道我們能因此而說(shuō)氟康唑可以降低出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)嗎？這就是循證必須受邏輯的約束而不能隨意的循證。氟康唑FDA分類C類，在超人類使用劑量20~60倍并且長(zhǎng)期使用進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)了致畸風(fēng)險(xiǎn)，但是能以此作為一個(gè)女人懷孕后短暫小劑量使用氟康唑后胎兒是否受到影響的辨別依據(jù)嗎？但是現(xiàn)實(shí)中許多人卻在用FDA的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)（長(zhǎng)期超人類使用劑量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)）作為判斷的標(biāo)準(zhǔn)，用以對(duì)母體短暫用藥后胎兒是否受到致畸的影響而進(jìn)行一本正經(jīng)的評(píng)估。也有人使用氟康唑以后擔(dān)心致畸風(fēng)險(xiǎn)而不敢繼續(xù)妊娠選取了人工終止。

一個(gè)藥物被證實(shí)能起到某種作用與否很容易受到病員分組中病員構(gòu)成不同的影響，例如關(guān)于流產(chǎn)的問(wèn)題涉及了眾多可能導(dǎo)致流產(chǎn)的原因，其中還不乏因?yàn)榕咛プ陨懋惓５纳硇蕴蕴约叭祟惸壳吧胁幻鞔_的原因以及我們現(xiàn)在誤以為的原因。不要以為醫(yī)院在建筑上變得富麗堂皇之后人類的醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)水平也到了尖端的地步。以人類目前的科技與能力范疇，在進(jìn)行循證時(shí)無(wú)法對(duì)相同病因的病員進(jìn)行精確分組，因?yàn)槲覀兊臋z驗(yàn)指標(biāo)都是篩查指標(biāo)。例如有100例女性發(fā)生了流產(chǎn)，他們的流產(chǎn)發(fā)生在孕12周之內(nèi)看到胎心前后的不同時(shí)期，我們理想的忽略掉檢測(cè)的誤差，或者說(shuō)我們的檢驗(yàn)達(dá)到了一定的精準(zhǔn)程度——能將孕激素檢測(cè)的誤差從目前的3ng提升到了1ng，而這100名女性孕期孕酮水平都恒定在16ng，最終的結(jié)果是她們都流產(chǎn)了，能說(shuō)明她們都是因?yàn)樵型狈?dǎo)致的嗎？如果不能你如何分組驗(yàn)證他們?cè)俅螒言泻?0人是用孕激素保胎，50人不使用孕激素保胎，這種孕激素效果的真?zhèn)巍６嗡赜质侨绾悟?yàn)證的呢？我想今天很難會(huì)有孕期單獨(dú)接受肝素保胎的志愿者出現(xiàn)。因此對(duì)照試驗(yàn)不可能是50人是用孕激素保胎50人使用肝素保胎，如果敢這么玩肝素會(huì)被孕激素玩死，螢火怎敢與皓月爭(zhēng)光。就連德國(guó)拜耳在做地屈孕酮臨床推廣的藥品對(duì)照試驗(yàn)時(shí)他們也只敢拿地屈孕酮和HCG保胎做對(duì)比，而不敢拿地屈孕酮和黃體酮注射液做對(duì)比研究。不過(guò)平心而論地屈孕酮這個(gè)藥物還是值得肯定的。因此設(shè)計(jì)只能是50人用孕激素保胎，50人用孕激素和肝素同時(shí)使用保胎。還記的那篇循證的結(jié)語(yǔ)是小劑量低分子肝素可以增加臨床妊娠的成功率，小劑量肝素的作用馬上被稀釋分布到全身，在局部達(dá)不到作用強(qiáng)度卻來(lái)評(píng)估其有效性我也是醉了。好吧我讓你一招，就算你是對(duì)的不考慮分組不合理造成的影響，一組100人使用孕激素保胎，一組100人使用低分子肝素和孕激素保胎。假如說(shuō)每組中被平均分配了5個(gè)是由血栓性疾病導(dǎo)致的胚胎停育，那自然添加肝素組臨床成功率高。但是接下來(lái)發(fā)生的事情就會(huì)讓人大跌眼界，再有這樣的100個(gè)人去懷孕，醫(yī)患雙方一拍即合，低分子肝素和孕激素聯(lián)合用藥，為了規(guī)避那5個(gè)人其余的95個(gè)人也跟著一起使用。讓我們?cè)倩氐结t(yī)學(xué)的初衷，是為了讓5%的群體收益還是95%的群體受益，在這一點(diǎn)上必須有富有藝術(shù)性的犧牲精神，為了讓更少的女性避免在整個(gè)孕期使用低分子肝素。好吧再讓你一招，靠實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)區(qū)分使用人群以達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的，你在分組的時(shí)候通過(guò)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行區(qū)分了嗎？我想八成是沒(méi)有的，如果有分組兩組都有血栓性指標(biāo)超出正常值范圍，除非沒(méi)有使用肝素組是全軍覆沒(méi)的或者使用肝素組具有大規(guī)模完勝的優(yōu)勢(shì)，否則從另一方面講此時(shí)不用肝素孕激素也是對(duì)這些指標(biāo)有治療作用的，出現(xiàn)這些指標(biāo)也并不是必須要用肝素的，這些指標(biāo)出現(xiàn)也同樣不能像孕激素的水平一樣預(yù)示著流產(chǎn)的必然也僅僅是篩查指標(biāo)。而我不相信在兩組對(duì)比中添加肝素組能比單純使用孕激素組能有顯著的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)楦嗡丶词鼓茉诰植啃纬勺饔眠@種作用也是微弱的。

既然孕激素的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不可靠那么如何做到將一個(gè)用于診斷血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)用于精準(zhǔn)的調(diào)控流產(chǎn)的預(yù)防。因?yàn)檫@些正常值范圍用于評(píng)估的血栓性疾病而不是流產(chǎn)與否。這恐怕讓血栓派進(jìn)退兩難，降低正常值上限很難解釋為什么在正常值范圍之內(nèi)也會(huì)發(fā)生血栓，而因此會(huì)圈更多的人進(jìn)來(lái)，難以自欺的理論又何以欺人勢(shì)必有崩盤的可能，降低診斷標(biāo)準(zhǔn)意味著默認(rèn)血栓性疾病是導(dǎo)致流產(chǎn)最主要的原因而不是黃體功能不足。而放寬實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好像病人一下子少了，而且如何解釋那些反應(yīng)血栓指標(biāo)明顯升高的人為什么沒(méi)有得血栓呢？是否有假陽(yáng)性呢？原因在于這些指標(biāo)本應(yīng)該用于得血栓的群體或者有血栓臨床表現(xiàn)的群體進(jìn)行檢測(cè)是為精準(zhǔn)醫(yī)療中的群體精準(zhǔn)，而用于流產(chǎn)的群體首先群體定位不精準(zhǔn)而套用了適用于血栓性疾病群體的正常值范圍因此也很難精準(zhǔn)。

我們只能說(shuō)或許吧，肝素用于保胎有價(jià)值，但是臨床應(yīng)用價(jià)值有限，尤其是1~2次流產(chǎn)史的女性群體中。而有時(shí)人們寧愿相信他的價(jià)值存在，也僅僅是患者思想上需要一顆救命稻草。我們循證的方法只能循證藥物的有效性與否而很難循證藥物有效性的強(qiáng)度。如果不人為設(shè)置使用藥物的種種約束條件很容易造成藥物的濫用。但是不難想象肝素和孕激素用于保胎的功底到底哪家強(qiáng)。雌孕激素就是為了保胎而生的。但是假如說(shuō)肝素也是為了保胎而生的不免貽笑大方。當(dāng)女性懷孕后母體產(chǎn)生雌孕激素作用于子宮內(nèi)膜維持妊娠的進(jìn)展，而在女性懷孕后并沒(méi)有增加肝素的產(chǎn)生。這就是證明孕激素臨床效果優(yōu)于肝素的最佳證據(jù)，只是肝素對(duì)于人們來(lái)說(shuō)更新鮮，更神秘，而肝素給了人們更多的心理預(yù)期與許諾。女性懷孕后出現(xiàn)兩大生理性改變，雌孕激素水平升高和血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)。如果因此而認(rèn)為高凝狀態(tài)是造成胎停的原因從邏輯上講似乎我們也應(yīng)該認(rèn)為雌孕激素升高也可能是一個(gè)導(dǎo)致胚胎停育的原因。血液高凝狀態(tài)的生理性意義可能為了規(guī)避因?yàn)槿焉锖笈詢?nèi)膜血管大量增生造成的妊娠期易出血風(fēng)險(xiǎn)。而關(guān)于孕期使用低劑量阿司匹林保胎的妊娠結(jié)果這篇學(xué)術(shù)級(jí)文章也證實(shí)了孕期使用抗凝劑增加孕期出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是不增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和妊娠成功率。

你狂任你狂清風(fēng)拂山岡，你橫任你橫明月照大江。

任你各種藥物和理論講的再生動(dòng)，孕激素始終巍然不動(dòng)的屹立在那里。輸?shù)闹挥心切┎蛔R(shí)孕激素的人們。

笑傲江湖講的主線故事就是，岳不群因?yàn)樽约旱娜A山劍法太拘泥于套路而練的不得當(dāng)，為了提升武功費(fèi)盡心思去偷學(xué)“更高深”的劍法。雖然偷到辟邪劍譜，卻毀了自己，最終還是輸給了劍宗手上的華山劍法。令狐沖最后也明白了，雖然石壁上刻有破解華山劍法的招式，并不能因此說(shuō)明華山劍法不夠精盡，招式是死的而人是活的，只是看誰(shuí)發(fā)揮的更淋漓盡致。人賦予了招式生命之后不會(huì)在哪里等著你破解。

之前我們闡述過(guò)一切皆是篩查和群體精準(zhǔn)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)基本思路，所以我們不談那些亂花漸欲的指標(biāo)，我們談群體。

黃體酮和肝素的較量其實(shí)是人類兩大學(xué)派，黃體功能和血栓兩種假說(shuō)的較量。而背景是人類生育年齡的后移，卵泡即是黃體，隨著生育年齡的后移卵泡發(fā)育不良的概率增加，因此黃體功能不足的概率也在增加，而血栓性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加往往在絕經(jīng)后十年。只是對(duì)黃體功能不足的判定我們拘泥于一個(gè)不可靠的檢測(cè)雌孕激素水平，而妄自給予主觀評(píng)估。世人甚至還沒(méi)有意識(shí)到黃體功能其實(shí)是一個(gè)功能包含兩個(gè)方面——作用方與被作用方——黃體激素和子宮內(nèi)膜。世人以黃體激素水平默認(rèn)為黃體功能。其實(shí)西醫(yī)描述的黃體功能就是中醫(yī)所講的宮寒。不孕不育和流產(chǎn)的原因就那么幾種，怎么可能中醫(yī)認(rèn)識(shí)不到，只是稱謂不同罷了，這就是異曲同工的詮釋，如果有點(diǎn)慧根你應(yīng)該能因此明白中庸中致曲，曲字的含義。西醫(yī)關(guān)注到了黃體功能的作用方而中醫(yī)關(guān)注到了黃體功能的被作用方，不得不說(shuō)中醫(yī)贏了。其實(shí)孕激素一派也分為劍宗和氣宗，劍宗關(guān)注雌激素的水平，雌孕激素低就以一招橫掃千軍，任你百般來(lái)我只一招回。程咬金簡(jiǎn)單的三板斧卻所向披靡。而氣宗拘泥于孕激素檢測(cè)的套路，補(bǔ)充孕激素的劑量上精打細(xì)算，生怕多了又生怕少了，眼睜睜的看的黃體產(chǎn)生雌孕激素，孕激素低就補(bǔ)充，雌激素低就不補(bǔ)充，因?yàn)榻炭茣虾痛筢t(yī)院的老師們沒(méi)有教過(guò)雌激素缺乏可以導(dǎo)致胚胎停育，沒(méi)有教過(guò)補(bǔ)充雌激素可以預(yù)防流產(chǎn)。還是因?yàn)樗唤性屑に亟写萍に兀飨虒?dǎo)我們解放思想首先要解放自己的思想，如果是這樣我們應(yīng)該把雌孕激素分別命名為孕2激素和孕1激素是否就會(huì)引起更多的人關(guān)注。補(bǔ)充孕2激素的藥物藥廠說(shuō)明書提示不建議孕期使用，補(bǔ)充孕1激素的藥物則可以用于保胎。如果因?yàn)樵?激素歷史上使用發(fā)生過(guò)可能致畸的事件，那么補(bǔ)充孕1激素的藥物歷史上也發(fā)生過(guò)致畸問(wèn)題為什么現(xiàn)在還在沿用。如果說(shuō)現(xiàn)在補(bǔ)充孕1激素的藥物和當(dāng)初致畸的孕激素制劑并不是同一種類型，那么現(xiàn)在補(bǔ)充孕2激素的補(bǔ)佳樂(lè)也并不是當(dāng)時(shí)考慮導(dǎo)致可能致畸的雌激素制劑。補(bǔ)充孕2激素的藥廠說(shuō)明書的確不推薦孕期使用，而補(bǔ)充孕1激素的藥廠說(shuō)明書給予的用藥劑量也并不是現(xiàn)在臨床上使用的劑量，臨床上也在超說(shuō)明書劑量使用。是否我們對(duì)孕2激素的認(rèn)識(shí)有些不公呢？其實(shí)金庸先生筆下的俠客行講的就是解放思想的高境界，解放文字對(duì)思想的束縛，誰(shuí)能書閣下，白首太玄經(jīng)。毛主席的偉大遠(yuǎn)非打了幾場(chǎng)勝仗那么簡(jiǎn)單，堪稱一代圣賢，解放思想可以和博學(xué)，明辨，慎思，篤行的千年古訓(xùn)相媲美。每每解放自己的思想都會(huì)有更深入的認(rèn)識(shí)而豁然開朗，只有領(lǐng)會(huì)了毛澤東思想解放思想精髓，才能夠發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征的真正病理機(jī)制。什么促黃體生成素和促卵泡生成素，應(yīng)該叫做促雌激素生成素1和促雌激素生成素2。只是人類在排卵期發(fā)現(xiàn)LH的升高就命名其為促黃體生成素而忽視了其卵泡生長(zhǎng)的作用。欲練神功，必先自攻，正是中華文明中的不破不立。

我曾聽一位學(xué)者講學(xué)，血栓派的論點(diǎn)就是不論是何種原因?qū)е碌呐咛ネＳ罱K導(dǎo)致胚胎死亡的原因都是因?yàn)槲⒀ㄐ纬?。但是診斷胚胎停育都是在胚胎停育之后，胚胎停育后血栓的形成才更有利于阻斷母體和胚胎之間的血供，以瓜熟蒂落發(fā)生自然流產(chǎn)。因?yàn)樗腥怂篮蠖及l(fā)生血栓你能說(shuō)所有的死因都是因?yàn)檠ㄐ纬蓡幔侩y道所有人臨終前使用肝素可以延長(zhǎng)生存期？

循證也并不是完全可靠的辨別真?zhèn)蔚姆椒?，用精?zhǔn)的視角避免不必要的循證以避免被循證所誤導(dǎo)是完全有必要的。甚至我們連維生素E 都被小規(guī)模數(shù)據(jù)的循證研究證明了其具有保胎價(jià)值。似乎現(xiàn)在去證明些什么過(guò)于的容易，而誰(shuí)都有資格去隨意證明一切。而現(xiàn)實(shí)中又因?yàn)槔﹃P(guān)系進(jìn)行了選擇性播放與選擇性傾聽。肝素保胎已經(jīng)構(gòu)成了超說(shuō)明書用藥。而用個(gè)雌激素保胎卻屢遭質(zhì)疑，說(shuō)說(shuō)明書不推薦孕期使用。有的時(shí)候是世道病了。從世人不知道什么能保胎到發(fā)明維生素E保胎，到現(xiàn)在有人向我問(wèn)起我都不好意思承認(rèn)不知道維生素E能保胎。如今世人都知道維生素E能保胎卻有幾人知道維生素E不能保胎。是不是該再來(lái)一次焚書坑儒了？

其實(shí)我不是想說(shuō)黃體酮和肝素，我想說(shuō)的是循證和經(jīng)驗(yàn)。其實(shí)我想說(shuō)的也不是循證和經(jīng)驗(yàn)，而是我們平時(shí)一直在使用，卻沒(méi)有人將其提煉升華的一個(gè)醫(yī)學(xué)中的最基本理論——醫(yī)療行為的有效性離不開局部作用的有效性原理，有效性又與局部作用強(qiáng)度息息相關(guān)。

所謂醫(yī)療行為的有效性離不開對(duì)患病局部的足夠作用，這是一個(gè)非常淺顯易懂的概念，但是卻是一個(gè)慢慢被我們忽略的概念。利用這個(gè)思想的延伸可以以此來(lái)探索治愈的方法，并指導(dǎo)未來(lái)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。淺顯的說(shuō)就是假如你胳膊疼就是揉胳膊給你揉腿是不管用的。以此將醫(yī)學(xué)演進(jìn)過(guò)程中的眾多理論去偽存真，避免碰到一些好色之徒來(lái)迷惑人，本來(lái)人家姑娘是胳膊疼，一看人家姑娘穿著黑絲襪，就掀起短裙順便把大腿也揉了，美其名曰經(jīng)絡(luò)疏通玷污了國(guó)粹，不僅讓人摸了不說(shuō)花費(fèi)也比單純?nèi)喔觳蔡岣吡?。要是我也?huì)因此而服務(wù)態(tài)度倍兒好。

如果要治療特性的器官的疾病，治療方式需要對(duì)特定器官有一定的作用強(qiáng)度，引起特定器官功能的改變。例如近視帶個(gè)眼睛；手術(shù)局部切除；胃腸痛和胃腸道的痙攣有很大的關(guān)系所以用解痙的藥物，消化不良和胃動(dòng)力不足有很大的關(guān)系，因此治療可靠的藥物在于能改善胃腸動(dòng)力的藥物，但是我們的中醫(yī)先賢似乎更聰明，他們懂得用手揉一揉的道理，其實(shí)這一動(dòng)作比藥物更加直接的作用于胃腸道為其提供輔助的動(dòng)力自然也是有效的；而藥物致畸沒(méi)有必要擔(dān)心所有的藥物都對(duì)胎兒的智力產(chǎn)生影響，只有對(duì)精神系統(tǒng)有一定作用的藥物才需要有類似的擔(dān)心，例如抗抑郁藥和治療精神分裂的藥物；牙疼往往和食物殘?jiān)鼩埩粼谘揽p內(nèi)造成的局部感染有關(guān)系，所以漱口是有效的辦法；智齒不能長(zhǎng)出往往是因?yàn)樯舷卵啦荒芤Ш蠈?dǎo)致牙齒埋藏在牙齦中不能長(zhǎng)出，而我們平時(shí)吃食物時(shí)也不會(huì)用智齒去咀嚼，如果智齒造成牙疼而此時(shí)醫(yī)生唯一治療的方法就是切開拔掉，這就是我不愿意去醫(yī)院看病的原因，牙疼兩天讓我十分痛苦，即使去了醫(yī)院他們也會(huì)對(duì)我說(shuō)你現(xiàn)在有感染不能拔牙，等好了再說(shuō)吧。之前我拔過(guò)一顆智齒導(dǎo)致我前邊的牙齒間隙松動(dòng)開始吃東西呲牙，為了解決這個(gè)問(wèn)題我的好朋友口腔科的醫(yī)生讓我把呲牙的牙齒也拔掉這樣就沒(méi)有牙縫了就不呲牙了，多么合理的治療方案。為了驗(yàn)證治療有效性的局部作用原理，治療的思路就在于尋找引起局部作用的方法，當(dāng)然拔牙也是會(huì)引起局部的作用，我拿手按了按智齒周圍的牙齦，按了不到一分鐘半個(gè)小時(shí)之后就不疼了，其實(shí)原理就是讓智齒頂牙齦，把殘?jiān)敵鰜?lái)，有機(jī)會(huì)你也可以試試。中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)和神經(jīng)系統(tǒng)有覆蓋卻又不是十分的吻合，因?yàn)榻?jīng)絡(luò)不像神經(jīng)一樣做為物質(zhì)存在，而其指導(dǎo)的治療方式卻有有效性，因此西醫(yī)對(duì)經(jīng)絡(luò)也是半信半疑，經(jīng)絡(luò)不是神經(jīng)，但是卻是可以通過(guò)局部施以針灸或者手法可以對(duì)局部神經(jīng)系統(tǒng)能起到相應(yīng)作用的部位，作用機(jī)制和西醫(yī)中現(xiàn)在使用的神經(jīng)類藥物相似，如果使用得當(dāng)不僅能引起局部的神經(jīng)調(diào)節(jié)而且沒(méi)有全身副作用，局部作用的強(qiáng)度相對(duì)于全身用藥而言應(yīng)該更有效。也就是說(shuō)中醫(yī)比西醫(yī)更早的掌握了調(diào)節(jié)局部神經(jīng)系統(tǒng)的治療方案。只是中醫(yī)的手法不利于復(fù)制，而西醫(yī)的藥物更容易推廣。中國(guó)的武術(shù)雖然厲害但是還是輸給了西方可以人手一把的火槍。其實(shí)我寫這些就是想告訴你保胎也離不開局部作用的有效性，而局部作用最強(qiáng)的藥物當(dāng)屬雌孕激素。

之前我在補(bǔ)腎原委中提到過(guò)這樣的觀點(diǎn)，如果我找到偉哥治療陽(yáng)痿自然也就學(xué)會(huì)了號(hào)脈，我雌孕激素保胎用的得法自然也可以自通號(hào)脈，如果我將號(hào)脈結(jié)合雌孕激素使用，如果我的成功率高于其他醫(yī)生外行會(huì)以為我號(hào)脈號(hào)的好其實(shí)只是雌孕激素使用的得法而一些醫(yī)生不使用雌激素而已。號(hào)脈通過(guò)一種不可靠的評(píng)估方法建立了醫(yī)患關(guān)系中的彼此信任，而治療的有效性卻依賴于醫(yī)者的用藥經(jīng)驗(yàn)，其實(shí)針對(duì)某一類型的疾病無(wú)非也就是那么幾種情況，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)者又何必需要借用號(hào)脈，而號(hào)脈卻又是必不可少的溝通過(guò)程。就算真的能號(hào)出來(lái)玄機(jī)也有治不好的病，病能治好否不在于號(hào)脈的功底。今天的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)就好比中醫(yī)的號(hào)脈，只是被披上了科學(xué)的外衣，檢驗(yàn)的確能幫我們提供一些有意義的信息但是也有檢驗(yàn)不可靠的一面，而今過(guò)渡的依賴檢驗(yàn)系統(tǒng)做為用藥的依據(jù)反而束縛了經(jīng)驗(yàn)的手腳。

我不敢否定老祖宗留下的脈學(xué)，只是今天否定老祖宗的人不是我，今天人們眼中的號(hào)脈已不是老祖宗留下來(lái)的思想精髓。扁鵲，原名秦越人，戰(zhàn)國(guó)時(shí)代的名醫(yī)，脈學(xué)的創(chuàng)始人。以望色，聽聲，寫影和切脈用于了解病情。治療手段為砭刺，針灸，按摩，燙液，熱敷。切脈只是了解病情的手段之一，扁鵲號(hào)脈并不是只號(hào)手的，而是三部九侯診法，須按切全身包括頭頸部，上肢，下肢及軀體的脈。我想主要是用于診斷循環(huán)系統(tǒng)疾病，例如高血壓和危重病人的休克狀態(tài)。如要了解肢體血栓性疾病是要觸摸肢體部的動(dòng)脈搏動(dòng)情況的。而治療手段除燙液之外的砭刺，針灸，按摩，熱敷都是最直接引起局部作用的治療方法，外力不及時(shí)給予湯藥，而不像今人如此迷戀湯藥。吃了忘不了學(xué)習(xí)就是好，似乎什么都可以通過(guò)吃來(lái)解決。大夫我精子不好你說(shuō)我吃點(diǎn)什么？其實(shí)還不如增加性交頻率。我不相信號(hào)脈能夠號(hào)出宮寒，即使能號(hào)出宮寒也不應(yīng)該是號(hào)手而應(yīng)該是號(hào)大腿根。如果你能通過(guò)經(jīng)驗(yàn)治療的成功率意識(shí)到流產(chǎn)最常見的原因是胚胎染色體異常和黃體功能不足，又能意識(shí)到黃體功能不足即是宮寒，而更深層次的認(rèn)識(shí)即使胚胎染色體異常也時(shí)常合并宮寒，而治愈成功率的根本在于抓住最常見的病因——胚胎染色體異常和黃體功能不足，而非僅僅是胚胎染色體異常，那么來(lái)一個(gè)病人我就認(rèn)定是宮寒去施治肯定是能夠治愈大多數(shù)人的，我又豈用號(hào)脈。而西醫(yī)看到胚胎染色體異常就因此而否定黃體功能不足的存在，那么那些本來(lái)因?yàn)辄S體功能不足胎停卻趕上胚胎染色體異常的人就成了循證的犧牲品。其實(shí)中醫(yī)思想才抓住了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的群體精準(zhǔn)，自然前文說(shuō)到西醫(yī)的黃體功能不足和中醫(yī)的宮寒論是中醫(yī)贏了。贏在了沒(méi)有檢驗(yàn)上。而孕激素保胎其實(shí)并沒(méi)有太多的副作用，只是擔(dān)心對(duì)群體過(guò)多的不必要補(bǔ)充而已。為了預(yù)防少數(shù)的神經(jīng)管缺陷我們推薦全民吃葉酸，為了預(yù)防少數(shù)唐氏兒的出生我們建議年齡大于35歲的孕婦孕期都做羊水穿刺，唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)98%的假陽(yáng)性率，98個(gè)人陪著2個(gè)人做羊水穿刺，早孕期篩查孕酮低就補(bǔ)充孕激素又有哪個(gè)不過(guò)度呢？在人類生育年齡后移黃體功能不足發(fā)生率增加的大背景下，過(guò)多的不必要的使用一些孕激素總比胎停后越刮內(nèi)膜越損傷，造成反復(fù)流產(chǎn)以后再使用肝素過(guò)渡醫(yī)療的嫌疑要小吧。

中醫(yī)的思想和西醫(yī)的藥物視為中西醫(yī)結(jié)合的基本思路，而非西醫(yī)的檢驗(yàn)和中醫(yī)的藥物，利潤(rùn)最大的結(jié)合方式。中西醫(yī)結(jié)合首先需要將中醫(yī)的術(shù)語(yǔ)和西醫(yī)的術(shù)語(yǔ)通過(guò)各自描述的臨床表現(xiàn)相翻譯互通，才可能將中西醫(yī)融匯在一起。

精準(zhǔn)醫(yī)療要精準(zhǔn)到治療方式能引起局部的足夠的作用，離不開藥物對(duì)局部精準(zhǔn)作用的精準(zhǔn)屬性，盲目的普遍循證，以及多過(guò)的牽強(qiáng)聯(lián)系只會(huì)讓醫(yī)學(xué)變得不精準(zhǔn)，反而給了一些心術(shù)不正之人趁機(jī)按摩全身的機(jī)會(huì)。阿司匹林，肝素，強(qiáng)的松，維生素E試問(wèn)誰(shuí)能有雌孕激素的局部作用更強(qiáng)。維生素E怎么能夠引起子宮局部的作用？

說(shuō)雌激素有致畸風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林，強(qiáng)的松哪個(gè)沒(méi)有致畸風(fēng)險(xiǎn)。只是這些我不愿意說(shuō)而已，因?yàn)槲也幌肽切┰衅谑褂玫娜藫?dān)心。補(bǔ)充個(gè)葉酸有人說(shuō)可以導(dǎo)致胎停就有人信了，葉酸導(dǎo)致胎?？扇鄙賹W(xué)術(shù)證據(jù)。那被用來(lái)保胎的阿司匹林和流產(chǎn)是否相關(guān)呢？平日里我都念松箍咒，今天我也念一個(gè)緊箍咒。以下圖片轉(zhuǎn)自人民衛(wèi)生出版社《妊娠期和哺乳期用藥》87頁(yè)和1034頁(yè)，由上海一婦嬰段濤教授主譯。

一方面是很多人用藥后擔(dān)心孩子是否能繼續(xù)妊娠，另一方面又是懷孕后肆無(wú)忌憚的保胎藥。強(qiáng)的松致畸風(fēng)險(xiǎn)很小，但是可能和唇腭裂相關(guān)，文中也描述患者應(yīng)該具有知情權(quán)。

黃體酮是保胎的鼻祖，因?yàn)辄S體酮保太失敗讓世人轉(zhuǎn)而走向免疫和血栓，其中也不乏孕激素使用不得當(dāng)者。而今天人們忘了黃體酮而直接奔向免疫和血栓可謂之舍本逐末，退而求其次，直接導(dǎo)致了群體的不精準(zhǔn)。

看到患者留言為什么現(xiàn)在這么多醫(yī)生在用肝素的問(wèn)題，其實(shí)也有很多的醫(yī)生在反對(duì)，只是聲音被淹沒(méi)，例如有協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生在開會(huì)的時(shí)候反對(duì)過(guò)肝素保胎，說(shuō)拿不出直接的證據(jù)證明有效，又能如何，我也沒(méi)有辦法證實(shí)她痛批過(guò)肝素。我問(wèn)兒科，骨科，神經(jīng)外科的醫(yī)生，你可以問(wèn)其他專業(yè)的醫(yī)生，不懂的醫(yī)生，肝素能不能保胎，這些非婦產(chǎn)科的醫(yī)生也是學(xué)過(guò)婦產(chǎn)科書的。但是他們會(huì)從邏輯上做出第一反應(yīng)。前幾天，肝素廠家從北京邀請(qǐng)了使用肝素非常有經(jīng)驗(yàn)的大夫來(lái)石家莊講課，我不知道你們?cè)趺纯催@件事情，學(xué)術(shù)交流，經(jīng)驗(yàn)推廣？在我看來(lái)就是肝素的形象代言人，廠家背后支持的商品推廣。肝素怎么不請(qǐng)地屈孕酮來(lái)講課。當(dāng)然你們也可以認(rèn)為是為了提升河北醫(yī)療進(jìn)步的會(huì)議。商業(yè)和醫(yī)學(xué)就是這樣混淆著，讓人難以區(qū)分。除非你能從商業(yè)的角度去重新審視醫(yī)療的問(wèn)題。我無(wú)法除外可能存在極少數(shù)患者需要使用肝素的情況，但是目前我沒(méi)有一例患者使用過(guò)肝素保胎。而我敢勇于堅(jiān)持不用肝素保胎的原因在于河北流行肝素比較晚，而我在一個(gè)歷史時(shí)期之內(nèi)，雖然也有保胎失敗，但是只要堅(jiān)持就診的，最終都取得了好的結(jié)局。而教科書中也有指出血栓性疾病和大孕周的死胎關(guān)系比較大并非早孕期妊娠丟失。肝素保胎不是能不能用的問(wèn)題，而是有沒(méi)有必要用，有沒(méi)有必要用這么多的問(wèn)題。從最早的三天一次，一天一次，到現(xiàn)在的一天三次。

今天的肝素就像昔日的阿司匹林，憶往昔阿司匹林使用的何等如火如荼，14年國(guó)外一篇最大規(guī)模針對(duì)阿司匹林保胎研究沒(méi)有證實(shí)阿司匹林有效，在業(yè)內(nèi)引起軒然大波?！对衅诜玫蛣┝堪⑺酒チ直Ｌサ娜焉锝Y(jié)果》，也正是因?yàn)檫@篇文章給了我出血不一定是先兆流產(chǎn)認(rèn)識(shí)的勇氣，而這一認(rèn)識(shí)即使是現(xiàn)在也是和婦產(chǎn)科教材相違背的，當(dāng)時(shí)我也并沒(méi)有想明白什么才是真正的先兆流產(chǎn)。而阿司匹林我們過(guò)去一直在用，而今天也一直在用。致畸風(fēng)險(xiǎn)的研究證實(shí)阿司匹林類藥物干擾著床，生殖醫(yī)學(xué)的研究證實(shí)阿司匹林促進(jìn)著床。詢證似乎也受主觀認(rèn)識(shí)的左右，其實(shí)源自于統(tǒng)計(jì)群體的差異。說(shuō)了這么多，各位只有用心去體會(huì)，以實(shí)踐辨別孰是孰非。地上本沒(méi)有路走的人多了就有了路，我只想給人們一條老路。即使今日我的反對(duì)依然是不可能左右大局的，那就讓肝素用的更猛烈一些吧，物極必反。愿我星星之火它日燎原。