復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新
七．小腸和闌尾腺癌?

由于小腸和闌尾腺癌極罕見，目前尚無專有NCCN指南。局部小腸腺癌可行手術(shù)切除，但局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)常見、恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期治療不明確。進(jìn)展期小腸腺癌數(shù)據(jù)有限，可嘗試CapeOX和FOLFOX治療。
闌尾腺癌數(shù)據(jù)也很少，多數(shù)病人接受去塊手術(shù)結(jié)合全身和腹腔內(nèi)治療。有研究顯示進(jìn)展期病人接受聯(lián)合化療的反應(yīng)率與進(jìn)展期結(jié)直腸癌病人相似，含有氟脲嘧啶的方案最常采用。委員會(huì)推薦小腸和闌尾的腺癌全身化療參考結(jié)腸癌方案進(jìn)行。
八．非轉(zhuǎn)移性疾病的臨床表現(xiàn)和治療
1.?惡性息肉的診治
惡性息肉定義為癌癥侵犯粘膜下層，息肉若是沒有侵襲粘膜下層的原位癌不會(huì)出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡切除腺瘤性息肉或腺瘤后是否需要進(jìn)一步手術(shù)切除，需要對(duì)病理學(xué)結(jié)果評(píng)估并咨詢病人。
不論是有蒂還是無蒂息肉（腺瘤）內(nèi)發(fā)現(xiàn)有侵襲性癌，如果切除完全，組織學(xué)特征良好，則無需再行手術(shù)。組織學(xué)特征良好包括1或2級(jí)、沒有血管淋巴侵犯、切緣陰性。對(duì)完全移除、單個(gè)無蒂息肉、組織學(xué)特征良好、切緣陰性者也可行結(jié)腸切除，因?yàn)闊o蒂息肉負(fù)性結(jié)果的發(fā)生率明顯增高，包括復(fù)發(fā)、死亡率和血行轉(zhuǎn)移。
如果標(biāo)本破碎、邊緣無法評(píng)估，或是標(biāo)本組織學(xué)特征不良，推薦結(jié)腸切除、淋巴結(jié)整塊切除，也可選用腹腔鏡切除。不良組織學(xué)特征包括3或4級(jí)、血管淋巴侵犯、陽性切緣。陽性切緣可以定義為橫切緣的1-2毫米內(nèi)存在腫瘤，或是熱消融橫斷面內(nèi)有腫瘤細(xì)胞。
所有切除息肉的病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查以排除其它息肉，并進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪。I期病人不推薦化療。
2.?侵襲性非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的診治
對(duì)侵襲性結(jié)腸癌適合切除病人需仔細(xì)分期，包括病理評(píng)估、全結(jié)腸鏡檢、血常規(guī)、生化、CEA以及胸腹及盆腔的基線增CT。如果CT仍不能充分評(píng)估則考慮MRI增強(qiáng)。PET/CT并非常規(guī)基線檢查，但如果CT或MRI顯示可疑異常又不能確定時(shí)可以考慮，尤其當(dāng)結(jié)論可能會(huì)改變治療策略時(shí)。小于1厘米損害不建議PET/CT檢查。
如果是可切除的結(jié)腸癌產(chǎn)生了完全性腸梗阻，應(yīng)行結(jié)腸切除并整塊切除區(qū)域淋巴結(jié)，如果需要轉(zhuǎn)流者可于轉(zhuǎn)流或支架后再行結(jié)腸切除。支架通常用于遠(yuǎn)端損害，支架可以去除近端結(jié)腸壓力利于擇期結(jié)腸切除術(shù)吻合治療。如果結(jié)腸癌局部不可切除或病人不能耐受手術(shù)，則推薦化療，爭取轉(zhuǎn)化為可切除狀態(tài)。
（1）手術(shù)治療
對(duì)可切除的非轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌，優(yōu)選手術(shù)治療是結(jié)腸切除及整塊切除區(qū)域淋巴結(jié)。結(jié)腸切除的程序需根據(jù)腫瘤位置、切除腸和動(dòng)脈弓包含的區(qū)域淋巴結(jié)。其它淋巴結(jié)如供養(yǎng)腫瘤的靜脈起始部淋巴結(jié)和切除范圍外可疑淋巴結(jié)也應(yīng)當(dāng)盡可能切除并活檢。手術(shù)應(yīng)盡量按治愈目的進(jìn)行，陽性淋巴結(jié)未切除者為R2切除。
（2）腹腔鏡結(jié)腸切除
委員會(huì)推薦腹腔鏡結(jié)腸切除只有在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作下可行，全腹探查是手術(shù)的一部分。不推薦用于梗阻、穿孔或腫瘤明確侵犯周圍結(jié)構(gòu)者。對(duì)腹部粘連高危病人不建議腹腔鏡手術(shù)，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連應(yīng)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。
3.可切除結(jié)腸癌的輔助化療

（1）輔助化療獲益良多，化療選擇主要依據(jù)疾病分期：
① I期病人不需要任何輔助治療
②?低危II期病人可入組臨床試驗(yàn)，或是觀察，或是考慮卡培他濱或5-FU/LV治療。不推薦FOLFOX治療沒有高危因素的II期病人。
③?高危II期病人，包括T4、分化差（除外MSI-H）、淋巴血管侵犯、神經(jīng)周圍侵犯、腸梗阻、穿孔或穿孔位置距腫瘤很近、不確定或陽性切緣，或淋巴結(jié)不足12個(gè)，都要考慮輔助化療，方案包括5-FU/LV、卡培他濱、FOLFOX、CapeOX或FLOX。不行化療只進(jìn)行觀察也可考慮。
④ III期病人推薦術(shù)后6個(gè)月的輔助化療，化療方案包括FOLFOX（優(yōu)選）、CapeOX（優(yōu)選）、FLOX、5-FU/LV和卡培他濱用于不適合奧沙利鉑治療的病人。委員會(huì)不推薦使用貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗和依立替康用于非轉(zhuǎn)移疾病的輔助治療。
⑤ II期病人伴有MSI-H時(shí)預(yù)后好，不會(huì)從5-FU輔助治療中獲益，委員會(huì)推薦II期病人應(yīng)行MMR檢查，分化差的病理類型如果伴有MSI-H則不認(rèn)為是高危因素。
（2）多基因分析
目前有幾種多基因分析方法有希望提供預(yù)后和預(yù)測(cè)信息以助于決定II或III期病人是否行輔助化療。Oncotype DX對(duì)7個(gè)具有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的基因和5個(gè)參考基因檢查，將病人分為低、中或高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。試驗(yàn)顯示對(duì)II或III期病人的復(fù)發(fā)、OS、DFS的確有意義，但不能預(yù)測(cè)輔助化療是否獲益。
ColoPrint對(duì)18個(gè)基因檢測(cè)將預(yù)后分為低和高風(fēng)險(xiǎn)，由ColoPrint確認(rèn)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立于其它危險(xiǎn)因素如T分期、穿孔、淋巴結(jié)數(shù)量、腫瘤分級(jí)等。CoIDx用于檢測(cè)II期結(jié)腸癌高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，由CoIDx確認(rèn)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立于其它危險(xiǎn)因素。
雖然上述檢查可以獲得更多復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，但委員會(huì)質(zhì)疑其價(jià)值，而且沒有證據(jù)能預(yù)測(cè)化療潛在獲益，所以目前不推薦多基因檢查決定是否行輔助化療。
（3）老年病人的輔助化療
隨著病人年齡的增長輔助化療的使用下降，關(guān)于老齡病人化療安全性和有效性的問題很難回答。人群研究顯示老年病人可以從輔助治療中獲益，有研究顯示5-FU/LV輔助治療對(duì)老齡和年輕人的獲益和毒性相似。委員會(huì)警告70歲以上II期和III期病人，5-FU/LV中加入奧沙利鉑的治療獲益尚未證實(shí)。
（4）輔助治療的時(shí)間
有研究顯示化療每延遲四周，OS會(huì)減少14%，因此輔助化療應(yīng)當(dāng)在病人可承受情況下盡早開始。
（5）輔助性放化療
放療與含5-FU化療共同施行只用于高度選擇病人，如T4腫瘤穿透至固定結(jié)構(gòu)或復(fù)發(fā)。放療區(qū)域包括瘤床，術(shù)中放療適合需要增量放療病人，若不能術(shù)中放療可利用外照射增量10-20Gy，或采用近距離照射。術(shù)前聯(lián)合5-FU放療有助于可切除性，應(yīng)采用共聚焦放療。調(diào)強(qiáng)放療能減少對(duì)正常組織毒性，應(yīng)在特殊情況下應(yīng)用如復(fù)發(fā)病人再放療。