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食管癌概況

2018年07月29日【健康號(hào)】閱讀 5196

1. 我國(guó)食管癌以鱗癌多見(jiàn)，約占 90% 以上，多發(fā)生在胸中段食管；在西方國(guó)家，食管腺癌是最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，并且多發(fā)生在食管下段 1/3 段，并常累及胃食管交界處。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新

2. 食管鱗癌主要的高危因素為抽煙、飲酒；食管腺癌主要與胃食管反流性疾病和 Barrett 食管有關(guān)。

3. 食管癌前疾病指與食管癌相關(guān)并有一定癌變率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett 食管、食管白斑癥、食管憩室、賁門(mén)失弛緩癥等。

4. 食管癌前病變指證實(shí)與食管癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，食管鱗狀上皮異型增生與鱗癌相關(guān)；Barrett 食管相關(guān)異型增生是食管腺癌的癌前病變。

5. 腫瘤位于食管胃交界線(xiàn)上下 5 cm 以?xún)?nèi)，并已侵犯食管下段或食管胃交界線(xiàn)，歸于食管癌；發(fā)生在胃食管交界線(xiàn)以下胃近端 5 cm 以?xún)?nèi)的腺癌，若未侵犯食管胃交界線(xiàn)，則歸于胃癌。

6. 早期食管癌目前國(guó)內(nèi)較為公認(rèn)的定義指病灶局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。早期食管癌癥狀往往不明顯，易被患者忽略，這是早期食管癌較難發(fā)現(xiàn)的主要原因。

7.?食管癌分段：（1）頸段食管（上起下咽，下至胸廓入口即胸骨上切跡水平，據(jù)上切牙 15~20 cm）；（2）胸上段食管（上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣即肺門(mén)水平之上；據(jù)上切牙 20~25 cm）；（3）胸中段食管（上起奇靜脈弓下緣，下至肺靜脈下緣即肺門(mén)水平；據(jù)上切牙 25~30 cm）；胸下段食管（上起肺靜脈下緣，下至食管交界處，據(jù)上切牙 30~40 cm）。

食管癌的診斷

1. 內(nèi)鏡下染色輔助多點(diǎn)活檢是目前公認(rèn)的最為準(zhǔn)確的診斷早期食管癌的方法。

2. 當(dāng)病變部位在 PET-CT 的 SUV ≥ 2.5 可考慮為腫瘤灶或轉(zhuǎn)移瘤；但其對(duì) T 分期的診斷不如超聲胃鏡準(zhǔn)確，當(dāng)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié) ≤ 0.6 cm，易被高濃聚的原發(fā)灶遮蓋。

3. CT 顯示食管壁厚度＞0.5 cm，食管壁不均勻增厚，局部軟組織腫塊是食管的異常表現(xiàn)；食管周?chē)鹃g隙是否消失是判斷 T4 分期最主要的指征之一。

4.?CEA、SCC、CYFRA21-1 等可用于食管癌的輔助診斷和療效檢測(cè)，尚不能用于食管癌的早期診斷，目前尚沒(méi)有針對(duì)食管癌的特異性血液檢查。

5.?根據(jù)食管癌病理類(lèi)型（腺癌和鱗癌）第 7 版食管癌分期分為兩個(gè) TNM 系統(tǒng)（簡(jiǎn)言之，食管鱗癌和腺癌各有自己的分期）；多數(shù)研究證實(shí)腺癌患者的預(yù)后好于鱗癌。

6.?2013 NCCN 指南要求食管癌淋巴結(jié)清掃至少 15 枚以上，以保證準(zhǔn)確的Ｎ分期。

7.?鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié)，而屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

食管癌的治療

1. 食管癌患者接受放化療 14 天內(nèi)，18F-FDG 的攝取值較少 35% 以上，往往提示治療有效，其敏感性 93%，特異性 95%。?

2. T1a 期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率小于 10%；T1b 期約有 30% 的患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；一旦腫瘤侵犯粘膜下層時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá) 20%~30%，則需手術(shù)根治。?? ? ?

3. 術(shù)前放化療+手術(shù)是目前可以手術(shù)切除的食管癌國(guó)際上推薦的治療模式。

4.?可切除食管癌包括 T1-3N0-1M0 部分 T4、M1a，可切除 T4 為腫瘤侵犯心包、胸膜、膈肌但可以手術(shù)切除；可以手術(shù)切除的 M1 包括胸下段食管癌合并腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（注：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)沒(méi)有侵犯腹腔動(dòng)脈、主動(dòng)脈和鄰近器官），根據(jù)治療前評(píng)價(jià)可以手術(shù)切除。

5. Val Gebskie 的 mata 分析：術(shù)前放化療+手術(shù)對(duì)比單純手術(shù) 2 年死亡率降低 13%，并且對(duì)食管鱗癌和腺癌均有效，該分析奠定了術(shù)前放化療在食管癌綜合治療中的地位；同時(shí)發(fā)現(xiàn)食管腺癌加入術(shù)前化療，可以提高 7% 的 2 年生存率，對(duì)食管鱗癌意義不大，基于此新輔助化療加入食管腺癌的治療模式。

6.?術(shù)前的新輔助放療可以提高局部控制率，但 OS 無(wú)獲益；新輔助放療有可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)相關(guān)死亡率，因此目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不推薦新輔助放療。

7.?JCOG9907 研究旨在比較術(shù)前化療和術(shù)后化療的療效。術(shù)前給予 2 周期 PF（順鉑+氟尿嘧啶），5 周之內(nèi)手術(shù)；對(duì)比術(shù)后化療（術(shù)后 2~10 周內(nèi)開(kāi)始化療，方案相同）。結(jié)果：5 年的 OS 術(shù)前化療的療效優(yōu)于術(shù)后化療（55% 對(duì)比 43%），該研究奠定了新輔助化療在日本食管癌治療中的基礎(chǔ)。

8. CROSS 研究是證實(shí)術(shù)前同步放化療能帶來(lái)生存獲益的一項(xiàng)里程碑式的臨床研究。放化療方案為卡鉑＋紫杉醇同步放療（劑量為：41.4 Gy，每次 1.8 Gy，共 23 次），結(jié)果顯示新輔助放化療組在 R0 切除率，pCR 率和中位 OS 上均有獲益，并且對(duì)腺癌、鱗癌均有效。

9. Bendell 等證實(shí)，術(shù)前同步放化療+貝伐單抗/厄洛替尼較單純術(shù)后放化療并未增加 pCR 率和生存獲益，反而增加藥物不良反應(yīng)。

10. FOLFOX4+C225 聯(lián)合放療和尼妥珠單抗+同步放化療均獲得較滿(mǎn)意的臨床有效率，副作用耐受可，但均是 II 期小樣本研究。

11. 治療前臨床分期為 T3N0M0、Ｔ1-2 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ｔ3-4 伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可切除的胸段食管癌患者尤其是鱗癌患者，可采用術(shù)前放化療。

12. 食管癌尤其是食管鱗癌可發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（在病變周?chē)馨徒Y(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的情況下發(fā)生遠(yuǎn)離病變處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），即使術(shù)后病理檢查為ｐN0 的患者也有約 40% 的患者發(fā)生淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。

13. 術(shù)后輔助治療：（1）對(duì)于 R0 切除術(shù)后 N+ 的鱗癌或腺癌患者建議行氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療或放療；（2）對(duì)于 R0 切除術(shù)后 N0 的鱗癌患者 T1-2 者建議觀(guān)察，T3-4 者建議觀(guān)察或者行鉑類(lèi)/氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療或者放療；腺癌 T1 者建議觀(guān)察，T2 者根據(jù)高危因素的有無(wú)選擇觀(guān)察或行氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療，T3-4 者建議行氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療或放療（目前認(rèn)為術(shù)后輔助治療能降低局部復(fù)發(fā)率，能否帶來(lái)生存獲益尚不明確）。

14. 晚期食管癌中位生存時(shí)間僅 6~8 個(gè)月，5 年生存率約 5%~7%，化療是其主要治療手段。

15. 順鉑+氟尿嘧啶被認(rèn)為是食管癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案，并且后續(xù)探索其他藥物療效的臨床研究均是在 PF 方案的基礎(chǔ)之上。

16. 基于 REAL-2 研究結(jié)果，Xeloda 可代替 5-Fu 作為晚期食管癌聯(lián)合治療的選擇。

17. 替吉奧單藥或聯(lián)合化療是晚期胃癌有效的化療方案之一，但是對(duì)食管癌的療效目前尚沒(méi)有臨床研究，因此，替吉奧對(duì)于食管癌的療效有待進(jìn)一步研究。

18. 紫杉類(lèi)藥物主要通過(guò)促進(jìn)微管的聚合和穩(wěn)定，阻斷有絲分裂，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，并且對(duì)于食管鱗癌和腺癌均有作用。

19. Ilson 等證實(shí)，紫杉醇（175 mg/m2 d1）+順鉑（20 mg/m2 d1~5）+氟尿嘧啶（750 mg/m2 d1~5）Q4w，食管腺癌 VS 食管鱗癌的有效率 48%對(duì)比50%；且食管癌鱗癌的完全緩解率明顯高于食管腺癌。但是三藥聯(lián)合并沒(méi)有帶來(lái)生存獲益，且毒性明顯增加。

20. 基于 TAX325 試驗(yàn)結(jié)果，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)多西他賽用于胃/胃食管交界處腺癌的化療；DCF 方案對(duì)于晚期食管鱗癌同樣有效。

21. Anderson 等證實(shí)，DOX（多西他賽+奧沙利鉑+希羅達(dá)）對(duì)于晚期食管腺癌有效，且給藥方便，但是發(fā)生肺栓塞的比例較高，需要考慮預(yù)防使用抗凝劑。

22. 長(zhǎng)春瑞濱主要機(jī)制是抑制微管聚合而促進(jìn)其解聚，從而抑制有絲分裂（和紫杉醇抗腫瘤作用機(jī)制相反），對(duì)食管鱗癌有較好的療效。

23. 吉西他濱+順鉑（GP）對(duì)晚期食管癌的有效率在 40%~45% 之間，中位 OS 在 7~11 個(gè)月。但是目前尚沒(méi)有數(shù)據(jù)證實(shí)吉西他濱單藥對(duì)食管癌有效。

24. EGFR 過(guò)表達(dá)率在食管腺癌中約 27%~50%，食管鱗癌約 40%~50%, 并且和不良預(yù)后有關(guān)；Her-2 過(guò)表達(dá)率在食管腺癌約為 15.3%，食管鱗癌約為 3.9%。

25. SAKK75/06（C225+放化療）和 REAL-3（帕尼單抗+化療）均提示抗 EGFR 單克隆抗體聯(lián)合化療對(duì)于晚期食管癌的療效尚不確定，除臨床研究外，目前不推薦用于晚期食管癌的治療。

26. 腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移是一個(gè)依賴(lài)于血管的過(guò)程，當(dāng)腫瘤體積超過(guò) 1~2 mm3 時(shí)，維持其生長(zhǎng)靠新生血管的生成。

27. III 期 AVAGAST 研究（XP+貝伐單抗）在總有效率和中位 PFS 方面顯著優(yōu)于 XP 方案化療，但是 OS 改善沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此該研究結(jié)果并不支持貝伐單抗用于晚期食管胃腺癌的常規(guī)治療（亞組分析：獲益率美國(guó)人優(yōu)于歐洲人，亞洲人幾乎不獲益）。

28. 中國(guó)的 III 期 AVATAR 研究（貝伐單抗+XP）結(jié)果未能改善中國(guó)胃/胃食管交界處腺癌的生存。

29. 目前轉(zhuǎn)移性食管癌的化療由于缺乏大樣本試驗(yàn)數(shù)據(jù)，一般采用胃癌和胃食管結(jié)合部癌的治療方案。

30. CALGB80403/E1206? II 期試驗(yàn)旨在比較 FOLFOX、ECF、IP 聯(lián)合 C225 在初治轉(zhuǎn)移性食管癌或食管胃結(jié)合部癌的療效，主要終點(diǎn) ORR。結(jié)果 FOLOX+C225 療效可能更好，安全性最高。但是并沒(méi)有但來(lái)額外的生存獲益。