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腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的首選方法，終末期腎病血液透析患者合并膽囊結(jié)石由于其特殊的生理病理變化，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)陡然增加。本組7例，男4例，女3例。年齡37-65歲，膽囊結(jié)石病史2-7年，平均5年。均有反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛、惡心嘔吐史。B超及CT提示膽囊結(jié)石、膽囊炎，排除膽管疾病。血液透析原因:慢性腎炎5例，糖尿病腎病1例，移植腎失活1例。血液透析時(shí)間3-11年，平均5年。2次/周2例，3次/周5例。均有高血壓史，其中2例伴心律失常。心電圖顯示:左室高電壓，房性早搏，ST-T改變等。慢性支氣管炎及糖尿病各1例。7例術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查，尿素氮23.92-32.45mmol/L，肌苷747-925μmol/L，紅細(xì)胞1.85-2.83x1012/L，血紅蛋白55-86g/L，紅細(xì)胞比容22.7%-28.5%，血小板90-180x109/L，血鉀4.1-4.5mmol/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)2例。

7例手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間平均30min，出血5-20ml。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)肛門(mén)排氣并進(jìn)食，腹腔引流24小時(shí)內(nèi)拔除。7例恢復(fù)良好，無(wú)戳孔及腹腔感染，無(wú)肺部感染。術(shù)后住院4-6天，隨訪7-36個(gè)月，無(wú)膽道殘余結(jié)石、黃疽及腹痛等并發(fā)癥，仍維持血液透析治療。

33%的血液透析患者可出現(xiàn)膽囊結(jié)石并和年齡有關(guān)。血液透析患者由于體液和細(xì)胞免疫受到損害，發(fā)生感染的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于普通人群。一旦并發(fā)膽道急性感染，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。目前主張對(duì)有癥狀或準(zhǔn)備腎移植的膽囊結(jié)石患者應(yīng)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。血液透析患者普遍存在貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓、心肺血管疾病、糖尿病、凝血功能紊亂等，這些癥狀又互為因果。本組均有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，引起這兩者的主要原因是促紅細(xì)胞生成素合成減少，蛋白攝人不足或丟失過(guò)多?，F(xiàn)已證實(shí)紅細(xì)胞具有免疫功能并產(chǎn)生許多相關(guān)的免疫物質(zhì)。紅細(xì)胞比容低于30%時(shí)可引起出血時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)面易出血，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。需針對(duì)病因給予糾正。用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑糾正貧血。促紅細(xì)胞生成素既糾正貧血，也改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。血清纖維蛋白原在貧血被糾正后增高，血小板凝聚能力增強(qiáng)使出血時(shí)間異常得到明顯糾正。

高血壓及心肺疾病是血液透析患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。氣腹使隔肌抬高，有心肺功能障礙者一度被視為腹腔鏡膽囊切除的禁忌證。此類患者高血壓的原因以容量增加占多數(shù)，血液透析對(duì)以容量增加為主的高血壓有顯著的療效，對(duì)多種原因引起的高血壓除血液透析外還需服降壓藥維持血壓平穩(wěn)。還應(yīng)查找引起心律失常的原因并給予糾正，控制高血糖。術(shù)中氣腹壓力維持在12mmHg以下。用化痰藥、霧化吸人等促痰液排出凈化呼吸道，改善肺通氣功能。用敏感抗生素預(yù)防感染。鼓勵(lì)患者近一早下床活動(dòng)，控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，以防出現(xiàn)心力衰竭。這些措施對(duì)保證術(shù)中安全及術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

維持性血液透析為此類患者手術(shù)安全提供了保障，目前提倡術(shù)前1天用低分子肝素透析一次，既可清除體內(nèi)毒素，又具有良好的抗凝作用減少出血。術(shù)后初次透析時(shí)間不要超過(guò)3天，否則尿素物質(zhì)蓄積可產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥。頭孢類藥物33%-99%由腎臟排泄，血液透析患者使用時(shí)應(yīng)減少劑量或隔日應(yīng)用，否則可因濃度過(guò)高產(chǎn)生精神癥狀。

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)肌體免疫抑制作用少，對(duì)水電平衡影響小，術(shù)后能早期活動(dòng)，胃腸道功能恢復(fù)快，肺部并發(fā)癥少，更適合血液透析患者。但必須根據(jù)患者全身情況，各自不同復(fù)雜的并發(fā)癥和實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估其對(duì)手術(shù)的耐受力，實(shí)施個(gè)體化的治療措施，使其平安渡過(guò)圍手術(shù)期。
本文選自中國(guó)微創(chuàng)外科雜志2008年9月第8卷第9期。