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歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會（The European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）于2017年11月發(fā)布了新的反復(fù)妊娠丟失(RPL)臨床診治指南。在這里我們對指南的主要內(nèi)容進行分期推送。本期繼續(xù)RPL的病因篩查：

PART D  RPL的病因篩查

5內(nèi)分泌代謝因素（上）

1、甲狀腺功能異常

證據(jù)

甲亢中大部分為Graves’病，在妊娠女性中占0.1~0.4%。這部分女性妊娠并發(fā)癥風(fēng)險增高，比如妊娠丟失、子癇前期、早產(chǎn)和充血性心力衰竭等。

研究發(fā)現(xiàn)19%的RPL女性存在亞臨床甲減（TSH>2.5mIU/L,FT 4 正常），且亞臨床甲減組和甲狀腺功能正常組的活產(chǎn)率和流產(chǎn)率相似。有研究發(fā)現(xiàn)RPL女性中孕期亞臨床甲減占27%，無RPL的孕婦中亞臨床甲減占24%，而TPO-Ab陽性者中亞臨床甲減的發(fā)生率顯著增高，如果不考慮TPO-Ab，亞臨床甲減與甲狀腺功能正常組之間的流產(chǎn)率和妊娠并發(fā)癥的發(fā)生無顯著性差異。

FT4水平低于參考值范圍的第5或第10百分位即定義為單純性低T4 血癥。研究發(fā)現(xiàn)單純性低T4 血癥可增加產(chǎn)科并發(fā)癥及兒童神經(jīng)認知功能損害的風(fēng)險，但也有研究發(fā)現(xiàn)兩者間并無關(guān)聯(lián)。

甲狀腺自身抗體

RPL中甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）研究的最多，大多認為它與RPL的關(guān)系遠大于抗甲狀腺抗體。育齡女性中TPO-Ab陽性率為8-14%。TPO-Ab陽性者易發(fā)生甲狀腺功能減退，而多數(shù)TPO-Ab陽性者甲狀腺功能正常。多項研究均表明TPO-Ab陽性的RPL患者再次流產(chǎn)風(fēng)險增高，即便甲狀腺功能正常。

一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)RPL女性中甲狀腺自身抗體（TPO-Ab、TG-Ab、TSHr-Ab）陽性率顯著增高，但兩次妊娠丟失者和多次妊娠丟失者之間無明顯差異，甲狀腺自身抗體陽性的RPL女性中其他自身抗體陽性率顯著高于甲狀腺自身抗體陰性者，其中大部分甲狀腺功能正常。

推薦

建議對RPL女性進行甲狀腺功能篩查（包括TSH和TPO-Ab）。 Strong ⊕⊕⊕?

對TSH和TPO-Ab異常的RPL女性應(yīng)隨訪T4 。 Strong ⊕⊕⊕?

解讀

基于亞臨床甲減、甲狀腺自身免疫與RPL之間的關(guān)系以及相應(yīng)的治療方案，建議進行甲狀腺功能檢測。

2、多囊卵巢綜合征（PCOS）與胰島素代謝紊亂

證據(jù)

PCOS

PCOS與多種妊娠并發(fā)癥有關(guān)，包括妊娠期糖尿病、子癇前期、妊娠期高血壓、妊娠失敗。

一項隊列研究中，RPL組PCOS顯著高于正常對照組；有研究發(fā)現(xiàn)，RPL女性中有卵巢多囊樣改變的比例顯著高于對照組（81% vs 10%），也有研究發(fā)現(xiàn)兩組間沒有差異。

胰島素代謝

用于評估PRL女性胰島素代謝的幾個標(biāo)志物有：空腹胰島素（FI）、空腹血糖（FG），空腹血糖胰島素比率（FG / FI）、胰島素抵抗（IR）。胰島素抵抗是指胰島素促進器官、組織和細胞吸收和利用葡萄糖的效率低于正常值。IR的定義不同，穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)是一種定量方法，通過比較病人的空腹值和預(yù)測值來計算。

一項研究通過RPL患者和正常對照組的HOMA-IR, FI, FG來計算IR，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RPL組的HOMA-IR, FI顯著高于對照組，FG顯著低于對照組。

一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)與對照組相比RPL女性IR發(fā)生率增加（24% vs 8%），但兩組間的FG、FI、FG / FI均無顯著差異。

研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，RPL女性糖耐量異常的比例增高（17.6% vs 5.4%）。另一項研究發(fā)現(xiàn)RPL女性早孕期OGTT后1h， 2h和3h的葡萄糖和胰島素均高于對照組，而2組間的FG, FI, HOMA-IR和 HOMA-β無顯著性差異。

PCOS和胰島素代謝

一項回顧性病例對照研究將RPL女性分為PCOS組（n=126）和非PCOS組(n=117)，發(fā)現(xiàn)PCOS組的BMI、LH/FSH比值、餐后血糖、HOMA-IR和同型半胱氨酸水平均高于對照組。

另一病例對照研究中，將60名女性分為4組：RPL合并PCOS組、單純RPL組、單純PCOS組和非RPL或PCOS組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RPL合并PCOS組的FI水平顯著高于其他三組，RPL合并PCOS組胰島素敏感性定量檢查指數(shù)最低，RPL女性和非RPL女性之間FI及胰島素敏感性定量檢查指數(shù)均沒有顯著性差異。

推薦 Strong ⊕⊕??

不推薦僅僅為改善妊娠結(jié)局對RPL女性進行PCOS評估或空腹胰島素、血糖的檢測。

解讀

RPL女性中胰島素抵抗較為普遍。胰島素抵抗導(dǎo)致妊娠丟失的機制尚不清楚。目前沒有發(fā)現(xiàn)任何關(guān)于改善預(yù)后的研究。

更多內(nèi)容，敬請關(guān)注下一期：Part D RPL病因篩查之內(nèi)分泌代謝因素（下）