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頸椎受傷了，X線和CT檢查沒有骨折和脫位，為什么還是需要手術(shù)？

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 骨 科

復(fù) 旦 大 學(xué) 脊 柱 外 科 中 心

王洪立 姜建元

近年來較多老年個體因跌倒等輕微外傷而發(fā)生頸脊髓損傷、導(dǎo)致手麻、無力、活動受限的比例逐漸升高，雖然頸椎X線和CT檢查顯示并無明顯的頸椎骨折或脫位存在，但隨著磁共振技術(shù)的不斷提高，目前對于該類急性頸脊髓損傷的臨床評估與認(rèn)識較以往發(fā)生了較大變化，越來越多的循證證據(jù)支持早期進行手術(shù)干預(yù)，以提高最終治療效果。

我們在總結(jié)132例不伴頸椎骨折和脫位的急性頸脊髓損傷臨床病例資料的基礎(chǔ)上，根據(jù)影像學(xué)上是否存在頸椎后縱韌帶骨化和（或）頸椎管狹窄等基礎(chǔ)病理改變、椎間盤韌帶復(fù)合體損傷情況以及是否存在產(chǎn)生硬膜囊壓迫表現(xiàn)的硬膜外血腫或急性椎間盤突出等表現(xiàn)，將無骨折脫位型急性頸脊髓損傷分為I~IV型。根據(jù)華山醫(yī)院骨科臨床診治經(jīng)驗及相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論，針對性提出以下臨床處理建議。

I 型：影像學(xué)資料顯示存在頸椎后縱韌帶骨化和（或）頸椎管狹窄等基礎(chǔ)病理改變，且存在明顯的脊髓受壓表現(xiàn)；可伴或不伴外傷性椎間盤突出、硬膜外血腫及椎間盤韌帶復(fù)合體損傷表現(xiàn)。該類患者受傷之前已經(jīng)存在頸椎后縱韌帶骨化或（和）頸椎管狹窄等病理性改變，部分可能已經(jīng)存在輕度或隱匿性脊髓受損的癥狀或體征，在低能量跌倒損傷或交通事故后導(dǎo)致脊髓功能的急性惡化；且影像學(xué)評估證實存在脊髓持續(xù)性受壓狀態(tài)，可理解為頸椎后縱韌帶骨化癥或脊髓型頸椎?。ㄝp微）外傷后的急性進展，故該類患者存在明確的盡早手術(shù)干預(yù)指征。根據(jù)Vaccaro等提出的下頸椎損傷評估與分類系統(tǒng)進行分析，I型患者大多為不完全性脊髓損傷（3分），且存在脊髓持續(xù)性受壓（+1分），術(shù)前影像學(xué)至少可疑性椎間盤韌帶復(fù)合體損傷征象（根據(jù)筆者團隊臨床經(jīng)驗頸椎前路術(shù)中絕大多數(shù)患者存在明確的前縱韌帶或纖維環(huán)斷裂，故椎間盤韌帶復(fù)合體損傷評分應(yīng)為1-2分），下頸椎損傷評分為5-6分，存在明確的手術(shù)干預(yù)指征。

II 型：影像學(xué)資料顯示不伴頸椎基礎(chǔ)疾患；MRI圖像顯示存在外傷性椎間盤突出或（和）硬膜外血腫形成，并導(dǎo)致脊髓受壓表現(xiàn)；可伴或不伴椎間盤韌帶復(fù)合體損傷表現(xiàn)。由于存在明確的急性椎間盤突出或硬膜外血腫壓迫局部脊髓產(chǎn)生不完全性脊髓損傷表現(xiàn)，對于該型患者盡早進行手術(shù)干預(yù)則有利于患者的脊髓功能恢復(fù)。

III 型：影像學(xué)資料顯示不伴頸椎基礎(chǔ)疾患及明顯的脊髓受壓表現(xiàn)，但存在明確的椎間盤韌帶復(fù)合體損傷表現(xiàn)。該型患者多見于高能量損傷（如墜落傷、交通事故等）中青年個體，因存在明確的椎間盤韌帶復(fù)合體損傷證據(jù)（2分）且伴有不完全性脊髓損傷表現(xiàn)（3分），其下頸椎損傷評分為5分，存在明確的手術(shù)治療指征；而且對于該類患者的手術(shù)干預(yù)還可以有效避免潛在的遠(yuǎn)期節(jié)段不穩(wěn)導(dǎo)致的脊髓繼發(fā)性損傷。

IV 型：像學(xué)資料顯示不伴頸椎基礎(chǔ)疾患及明顯的脊髓受壓表現(xiàn)，不伴或僅存在可疑椎間盤韌帶復(fù)合體損傷表現(xiàn)。該型多見于年輕個體，不伴頸椎基礎(chǔ)疾患及明顯的脊髓受壓表現(xiàn)，不伴或僅存在可疑椎間盤韌帶復(fù)合體損傷表現(xiàn)，故治療建議以嚴(yán)格佩戴頸圍制動12周，然后采用頸椎動力位X線片評估節(jié)段穩(wěn)定性，如存在明顯的節(jié)段不穩(wěn)證據(jù)則仍需考慮進行手術(shù)干預(yù)。