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1.6拔管指征：對(duì)于AC患者經(jīng)綜合評(píng)估后無(wú)法耐受全麻手術(shù)或拒絕膽囊切除術(shù):者，長(zhǎng)期帶管不僅給病人帶來(lái)了極大的不便，還會(huì)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)紅腫化膿，引流管阻塞致逆流感染等，因此符合以下拔管指征時(shí)，應(yīng)盡早拔除：（1）無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀；（2）置管時(shí)間在1月以上；（3）膽汁透亮，為黃綠色，未見明顯絮狀物及膿性物質(zhì)；有下列情況時(shí)應(yīng)根據(jù)患者狀況適當(dāng)增加帶管周期：（1）患者大于70歲；（2）全身營(yíng)養(yǎng)狀況差；（3）有長(zhǎng)期服用類固醇藥物史。
1.7預(yù)后：隨著介入技術(shù)的發(fā)展，PTGD的安全性逐漸提高。有研究表明，膽囊:是否合并結(jié)石、膽囊周圍的炎性滲出情況、膽囊壁厚度、血象白細(xì)胞水平及堿性磷酸酶高低并不能作為患者的預(yù)后分析指標(biāo)，而肝功AST與ALT及總膽紅素等指標(biāo)則與患者是否進(jìn)展為MODS關(guān)系密切，肝功較差時(shí)，往往提示預(yù)后不佳。PTGD術(shù)后死亡率往往更與患者的年齡與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。部分AC患者在拔除引流管后未行膽囊切除術(shù)，而在這類患者中，術(shù)后1-3年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)40%以上，且復(fù)發(fā)膽囊炎行LC中轉(zhuǎn)開腹率超過(guò)50%，故為了避免將來(lái)的年齡因素以及AC發(fā)作時(shí)伴隨諸多疾病的不利因素，仍建議在PTGD術(shù)后對(duì)無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥的患者選擇合適的時(shí)機(jī)行手術(shù)治療。
2、PTGD與膽囊切除術(shù)：
2.1  PTGD序貫二期膽囊切除術(shù)：大多AC患者PTGD術(shù)后需序貫聯(lián)合LC治療。對(duì)于病程小于72h的AC患者，由于膽囊周圍水腫較松弛，易于分解粘連，故此時(shí)急診手術(shù)優(yōu)于PTGD。而超過(guò)72h后，膽囊周圍尤其是三角區(qū)易形成局部粘連，解剖模糊，故盡管腹腔鏡技術(shù)發(fā)展日新月異，但據(jù)報(bào)道急診手術(shù)死亡率仍高達(dá)4.5%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，中轉(zhuǎn)開腹率約5%-20%；而PTGD后擇期LC的死亡率與常診手術(shù)相似，約0.36%，中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于急診手術(shù)。就住院時(shí)間及總花費(fèi)上，PTGD序貫LC治療雖然住院時(shí)間較短，但花銷費(fèi)用較高（主要為介入器材費(fèi)用）；急診手術(shù)避免了穿刺介入及后期置管護(hù)理的高額費(fèi)用，但因?yàn)閲g(shù)期并發(fā)癥較多，住院及補(bǔ)液時(shí)間長(zhǎng)。由于缺乏更多的病例研究及回顧性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究性證據(jù)較少，尚無(wú)法在住院時(shí)間及住院總費(fèi)用上就二者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較。
2.2  PTGD術(shù)后合適的LC手術(shù)時(shí)機(jī)：臨床上對(duì)于PTGD術(shù)后LC的手術(shù)時(shí)機(jī)尚沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論。早期（72h內(nèi)）行LC手術(shù)，由于膽囊炎癥尚未完全消退，囊壁仍較厚，Calot三角關(guān)系模糊，，周圍炎性水腫區(qū)對(duì)器械難以耐受，結(jié)扎膽道或血管時(shí)不確切，分離三角時(shí)易損傷膽道系統(tǒng)及血管，易出現(xiàn)膽漏及腔鏡下不可控出血，手術(shù)操作較復(fù)雜，中轉(zhuǎn)開腹百分率高；手術(shù)及全麻時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)后補(bǔ)液及抗感染時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高；部分病例可見腹盆腔炎性滲出物積聚，盡管術(shù)中不斷沖洗，但仍存在術(shù)后腹腔感染的病例。在2013版的東京指南中則指出基礎(chǔ)情況差的患者在PTGD術(shù)后2-3個(gè)月行LC，可取得較好的療效，術(shù)中可見膽囊炎癥消退明顯，膽囊三角解剖較清晰，但部分研究發(fā)現(xiàn)，如果膽汁引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可致膽囊明顯萎縮，囊壁纖維化，與肝臟粘連緊密，分界不清，分離解剖時(shí)易傷及周圍組織臟器；另外，由于引流管留置時(shí)間久，皮膚穿刺區(qū)易發(fā)生切口化膿感染；AC患者行PTGD術(shù)后，在間歇期4~8周內(nèi)擇期行LC，不但可以降低手術(shù)操作的難度，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且縮短了術(shù)后住院天數(shù)，與常診手術(shù)相似，花銷也顯著降低。此外，可避免長(zhǎng)期留置引流管出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥，如穿刺區(qū)切口感染、引流管堵塞導(dǎo)致膽汁反流感染而引發(fā)的全身癥狀、固定縫線斷裂，引流管脫出或移位甚至需要重新置管等；但在臨床上，LC的手術(shù)時(shí)機(jī)往往決定于術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，另外同樣也受醫(yī)院的硬件設(shè)備及患者的主觀意愿影響。拔管前為確保竇道的形成，建議拔管前行PTGD管造影。

本文選自：張宇航，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在急性膽囊炎的臨床研究。