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2、討論：
2.1膽囊炎、膽囊結(jié)石是臨床中的常見病，大多數(shù)為右上腹痛，但有些老年患者，對疼痛不敏感，機體反應(yīng)降低，發(fā)生膽道疾病時，主要表現(xiàn)為胃區(qū)不適、惡心、下胸部不適、后背部不適、不典型胸悶、心悸等癥狀。某些不典型心絞痛的主要癥狀表現(xiàn)為胸悶、胃區(qū)不適，后背部、肩部、臂部放散痛，與上述膽道疾病癥狀無明顯差別。患者無明顯的膽道疾病癥狀及體征，于心臟病癥狀為主，且患者多為老年，伴有高血壓、糖尿病、吸煙等冠心病危險因素。有些患者同時存在心絞痛，使膽道疾病與心絞痛不易鑒別。
2.2膽道疾病誤診為心絞痛的原因主要為：①由于心臟、膽道同時主要受自主神經(jīng)支配，心臟受胸2～8自主神經(jīng)支配，膽道系統(tǒng)受胸4～9自主神經(jīng)支配，使心臟與膽道系統(tǒng)某些部位神經(jīng)支配重疊，本身內(nèi)臟的神經(jīng)敏感性低，使膽道疾病與心臟病同時出現(xiàn)后背部、肩部、臂
部、胃區(qū)、下胸部等部位的放散痛，相互干擾性大，時相互的癥狀不易鑒別；②膽道疾病和心絞痛同時存在，患者本身存在冠狀動脈狹窄，但未達到心絞痛發(fā)作程度，當(dāng)膽道疾病急性發(fā)作時，使本來就狹窄的冠狀動脈痙攣，發(fā)生心肌缺血而出現(xiàn)胸痛發(fā)作；③某些人為原因，如對心絞痛的典型癥狀認識不到位，對膽道系統(tǒng)疾病的主要特點理解差，特別是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)?？苹^細，甚至同一系統(tǒng)疾病，分為數(shù)科，許多醫(yī)師只對自己科內(nèi)疾病了解更細致，對本來就鑒別比較困難的膽道疾病和心絞痛更增加了難度。
2.3膽道疾病與心絞痛鑒別：①從癥狀上，膽道疾病大多為右側(cè)下胸部、后背部、右肩、右臂、胃區(qū)不適，心臟多為左側(cè)下胸部、后背部、左肩、左臂、胃區(qū)不適，膽道疾病大多疼痛持續(xù)時間較長，多為數(shù)小時至數(shù)天不等，心絞痛多為數(shù)分鐘，最多不超過30min，膽道疾
病大多與進食有關(guān)，心絞痛大多與活動有關(guān)，膽道疾病含服硝酸甘油或消心痛無效或數(shù)十分鐘后有效，心絞痛發(fā)作含服硝酸甘油或消心痛幾十秒即有效；②體格檢查上，膽道疾病大多數(shù)有膽囊區(qū)壓痛，或墨菲征陽性，心絞痛在心絞痛發(fā)作時，有時會聞及心臟雜音、心律失
常，甚至較重心絞痛會發(fā)生口唇發(fā)紺、雙肺聞及濕羅音等心衰改變；③輔助檢查上，膽道疾病彩超大多數(shù)都有改變，有些彩超不能診斷，磁共振水呈像既能診斷，心絞痛大多數(shù)心電圖都有動態(tài)改變，多為ST-T改變，心絞痛發(fā)作時心電ST段壓低，或原來ST壓低，心絞痛發(fā)作
時ST段變成正常，有些心絞痛較重時，心絞痛發(fā)作心彩超出現(xiàn)室壁運動不協(xié)調(diào)，正常時彩超正常。
2.4作為臨床醫(yī)師，應(yīng)重視冠心病的危險，對于不能鑒別的胸部不適、后背部不適等不典型心絞痛癥狀的，應(yīng)緊急按心絞痛處理，進行必要的抗血小板聚集、抗凝、擴冠等對癥治療，進行以上治療、檢相關(guān)檢查、通過臨床癥狀及體征仍不能鑒別的，可行冠狀動脈CT或冠狀動脈造影檢查，基本能排除心絞痛診斷，并及時介入治療可治療心絞痛，心絞痛治療后仍時胸部不適發(fā)作，對膽道系統(tǒng)疾病進行治療，如仍不能緩解，應(yīng)長期應(yīng)用抗心絞痛藥物。
本文選自：王文臣，中國醫(yī)藥指南，2013年10月第11卷第30期。