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胃癌概況

2018年07月29日【健康號(hào)】閱讀 5257

概況

1. 2012 年數(shù)據(jù)，我國(guó)胃癌發(fā)病率占全球 43%，死亡率占 45%，其發(fā)病率在惡性腫瘤中位居第?2 位，死亡率位居第 3 位。中國(guó)早期胃癌僅占 10% 左右，極大影響了胃癌的生存率?？偟膩碚f，胃癌術(shù)后 5 年生存率為 20%~30%。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新

2.?1962 年日本首先提出早期胃癌（EGC）的概念，指癌組織局限于胃粘膜和粘膜下層，不論其面積大小及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3. 目前最流行的胃癌分類方法 Lauren 分類和 WHO 分類。根據(jù) Lauren 分類，胃癌被分為腸型和彌漫型；根據(jù) WHO 分為乳頭狀癌，管狀癌，黏液癌和低凝聚型癌。

4.?胃癌的癌前狀態(tài)包括癌前疾病和癌前病變兩類。癌前疾病包括：重度萎縮性胃炎、殘胃、惡性貧血等；癌前病變主要是上皮內(nèi)瘤變。

5.?癌癥基因組譜（TCGA）將胃癌分為：EBV 陽(yáng)性，微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI），基因組穩(wěn)定型和染色體不穩(wěn)定型（CIN）。

6.?胃癌是 Lynch 綜合征中第二常見的腸外腫瘤（第一為子宮內(nèi)膜癌），1%~13% 的 Lynch 綜合征患者患有胃癌，特點(diǎn)是發(fā)病年齡較早，并以腸型為主。

7.?胃癌患者高危因素：腫瘤低分化或組織學(xué)分級(jí)高、脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)、年齡<50 歲或未接受 D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)（新增）。

胃癌的診斷

1.?超聲內(nèi)鏡是目前對(duì)胃癌 T 分期和 N 分期判斷準(zhǔn)確率最高的胃癌術(shù)前分期手段。

2.?B 超對(duì)于胃癌浸潤(rùn)深度判定失誤的主要原因是由于癌旁組織的纖維化及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

3. 目前臨床所用胃癌標(biāo)志物主要有 CEA、CA19-9 等，但特異性均不強(qiáng)，聯(lián)合檢測(cè)可增加其靈敏性及特異性。

4. CEA 水平下降范圍＞50% 或降至正常范圍并持續(xù) 4 周以上，可作為治療有效指標(biāo)，如治療后持續(xù)增高，提示預(yù)后不良。

5. CA19-9 與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及浸潤(rùn)深度相關(guān)，是胃癌患者獨(dú)立判定預(yù)后的指標(biāo)。血清中高水平的 CA19-9 提示胃癌患者生存期較短。

6.?對(duì)于胃癌 Her-2 狀態(tài)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，早期的臨床實(shí)踐和研究大多沿襲了乳腺癌的 Her-2 評(píng)判體系，但兩者 Her-2 蛋白的表達(dá)及其模式存在明顯差異。

7.?胃癌 Her-2 陽(yáng)性定義：免疫組化（IHC）2 + / 熒光原位雜交法（FISH）陽(yáng)性，或 IHC3 + 而不包括 IHC 0 或 1 + /FISH 陽(yáng)性（Hofmann 標(biāo)準(zhǔn)）。根據(jù)臨床試驗(yàn)國(guó)外 Her-2 陽(yáng)性率為 7.3%~20.2%, 我國(guó) Her-2 陽(yáng)性率為 12~13%。

胃癌的治療

1. 胃癌 II 和 III 期患者即使接受根治術(shù)后仍有 60% 的機(jī)會(huì)復(fù)發(fā)。在亞洲，胃切除術(shù)聯(lián)合 D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)是根治性胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；歐美國(guó)家，D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)僅作為推薦但并非必須。目前共識(shí)認(rèn)為淋巴結(jié)的清掃數(shù)需達(dá)到 15 枚或者更多，這樣才有利于腫瘤分期。

2. NCCN 胃癌 D2 根治術(shù)定義：將受累的近端胃、遠(yuǎn)端胃或全胃切除（遠(yuǎn)端或整體切除），并包括大、小網(wǎng)膜淋巴結(jié)（包括賁門右、賁門左淋巴結(jié)，胃小彎、胃大彎、幽門上、幽門下淋巴結(jié)，胃左血管旁淋巴結(jié)，肝總動(dòng)脈旁、腹腔干、脾門和脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）清掃。

3. 胃癌不可根治性切除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 局部進(jìn)展期胃癌，影像學(xué)檢查高度懷疑或經(jīng)活檢證實(shí)的腫瘤侵犯腸系膜根部淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；腫瘤侵犯或包繞主要大血管（脾血管除外）；（2）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植（包括腹水脫落細(xì)胞陽(yáng)性）。

4. R0 切除指切緣陰性的完全切除，只有 50% 的患者能夠在首次手術(shù)時(shí)獲得 R0 切除；R1 是指顯微鏡下腫瘤殘留（切緣陽(yáng)性）；R2 是指有肉眼腫瘤殘留（肉眼陽(yáng)性）但無(wú)遠(yuǎn)處病灶。

5. ACTS-GC 研究是評(píng)價(jià)胃癌標(biāo)準(zhǔn) D2 根治術(shù)后 Ⅱ 或 Ⅲ 期患者口服 S-1 的療效，結(jié)果：S-1 組的 5 年 OS 和 RFS 別為 71.7% 和 65.4%，療效優(yōu)于單純手術(shù)組。主要獲益人群為 Ⅱ 期和 Ⅲa 期患者，Ⅲb 期患者口服 S-1 生存無(wú)明顯獲益。該試驗(yàn)是第一個(gè)證明了胃癌術(shù)后輔助化療可以延長(zhǎng) Ⅱ/Ⅲ 期胃癌生存降低死亡率的 Ⅲ 期臨床研究。

6. CLASSIC 研究評(píng)價(jià)胃癌術(shù)后輔助化療卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑（XELOX 方案）的療效，2011 年 ASCO 報(bào)告試驗(yàn)結(jié)果：患者 3 年 DFS 從 59% 提高到 74%。并且 IIIb 期患者也有獲益。OS 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但生存曲線已出現(xiàn)明顯分離趨勢(shì)。

7. ACTS-GC 研究和 CLASSIC 研究奠定了胃癌標(biāo)準(zhǔn) D2 根治術(shù)后單純術(shù)后輔助化療的地位。

8. 胃癌新輔助具體適應(yīng)證條件為臨床分期 II~IIIc 期（cT3-4，cN1-2），推薦方案包括 ECF 及 ECF 的改良方案。

9. MAGIC 研究是第一個(gè)圍手術(shù)期化療的 Ⅲ 期隨機(jī)對(duì)照研究；術(shù)前和術(shù)后分別給予 3 周期的 ECF（表阿霉素 + 順鉑 + 氟尿嘧啶），結(jié)果：較單純手術(shù)相比有更好的 5 年 OS（36% : 23%）和 PFS。

10. REAL-2 研究在 ECF 基礎(chǔ)上，分別用卡培他濱替換 5-FU，奧沙利鉑 (XOA) 替換順鉑 (DDP)，比較 ECF、ECX、EOF 和 EOX 方案的療效。結(jié)果顯示，卡培他濱不劣于 5-FU；OXA 不劣于 DDP；同時(shí)含有奧沙利鉑與卡培他濱的 EOX 方案優(yōu)于 ECF 方案，結(jié)果支持卡培他濱替代 5-FU 用于晚期胃癌的一線化療。

11. Ia 期（T1N0M0）患者，術(shù)后無(wú)需進(jìn)行輔助化療，5 年生存率均在 92%~96% 左右，不推薦術(shù)后輔助化療。

12. Ib（T2N0M0）患者，如果具有高危因素（腫瘤低分化、印戒細(xì)胞癌、脈管癌栓及年齡小于 50 歲等）或者手術(shù)淋巴結(jié)清掃不夠，建議術(shù)后行輔助化療。

13. T3/4 或任何 T、N+ 的患者，手術(shù)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) D2 根治術(shù)的患者，推薦術(shù)后輔助化療或同步化放療。

14. 晚期胃癌化療沒有確定的標(biāo)準(zhǔn)方案，目前公認(rèn) 5-Fu 聯(lián)合 DDP 是治療晚期胃癌的基本聯(lián)合用藥。化療總有效率在 20%~58%, 中位生存時(shí)間不超過 10 個(gè)月。

15. 多西他賽與微管的親和力比紫杉醇高，半衰期更長(zhǎng)并且兩者的耐藥譜不同。單藥一線和二線有效率都在 15%~24%。

16. 多個(gè) II 期臨床研究顯示：PTX+DDP 和 PTX+5-Fu 治療有效率為 22%~65%，中位生存時(shí)間 10 個(gè)月。目前缺乏含 PTX 方案治療晚期胃癌的大樣本 III 床研究。

17. V325 試驗(yàn)（多西他賽 75 mg/m2?d1+ 順鉑 75 mg/m2?d1+5-Fu 750 mg/m2?CIVd1-5），2005 年 ASCO 報(bào)告試驗(yàn)結(jié)果：TTP 為 5.6 個(gè)月，2 年 OS 為 37%，但是 III/IV 度不良反應(yīng)為 81%，該試驗(yàn)說明了多西他賽的有效性。

18. 拓?fù)洚悩?gòu)酶 I 抑制劑伊立替康（CPT-11）治療晚期胃癌單藥有效率 20% 左右。

19. V306 試驗(yàn)比較 IF (CPT-11 80 mg/m2+LV 500 mg/m2+5-Fu 2000 mg/m2?每周 1 次，連用 6 周，每 8 周重復(fù) )，結(jié)果較標(biāo)準(zhǔn) PF 方案顯示出 TTP 的優(yōu)越性，并且安全性更高。

20. 草酸鉑的副作用比順鉑低，多個(gè)小樣本證明草酸鉑聯(lián)合 5-Fu/LV 方案效率在 38%~63% 之間，中位 MST 為 8.6~11.2 個(gè)月。目前尚缺乏含草酸鉑方案治療晚期胃癌的大宗病例研究。

21. 卡培他濱在小腸以完整分子直接吸收，在肝臟轉(zhuǎn)化為氟尿嘧啶。REAL-2 和 ML17032 試驗(yàn)證實(shí)卡培他濱和氟尿嘧啶療效相當(dāng)。

22. 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道高劑量的 LV 和低劑量的 LV 療效沒有差別。

23. TOGA 試驗(yàn)第一次證實(shí)靶向藥物曲妥珠單抗聯(lián)合化療可改善 HER2 陽(yáng)性晚期胃癌患者的生存，并使患者的總生存期（OS）超過 1 年（達(dá)到 13.5 個(gè)月）；同時(shí)使客觀有效率（RR）從 34.5% 提高至 47.3%。

24. 曲妥珠單抗具有心臟毒性，不主張與蒽環(huán)類藥物連用，并定期檢測(cè)心功能（LVEF）。若 LVEF<55% 或較基線下降 10% 并伴有臨床癥狀者，應(yīng)停止應(yīng)用。

25．阿帕替尼通過阻斷 VEGF 與其受體結(jié)合后的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而強(qiáng)效抑制腫瘤血管生成，發(fā)揮抗腫瘤作用。適用于晚期胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌患者三線及三線以上治療。

26. 阿帕替尼 850 mg Qd ，Po，餐后半小時(shí)以溫開水送服。為提高患者依從性可以從 500 mg Qd 開始，服用 1~2 周后逐漸加量。

27. 2010 年荷蘭 Dutch 研究（胃癌擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)）15 年隨訪結(jié)果：D2 較 D1 的局部復(fù)發(fā)率和胃癌相關(guān)死亡率更低，基于此 2011 年歐洲、美國(guó)（NCCN）同時(shí)推薦將 D2 根治術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

28. INT-0116 研究比較了輔助化放療組與單純手術(shù)組的結(jié)果，表明同期化放療確實(shí)可給胃癌患者帶來生存獲益：同期化放療組的 3 年總生存率為 50%，而單純手術(shù)組則為 41%。由于入組患者 90% 接受 D1 根治術(shù)。此結(jié)果并未在全球范圍內(nèi)得到認(rèn)可。

29. ARTIST 研究（胃癌 D2 根治術(shù)后同步放化療）結(jié)果顯示：D2 根治術(shù)后行放化療并不能延長(zhǎng)患者的 DFS，但在淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者中可有獲益。