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注：本指南由中國(guó)骨科相關(guān)專家小組制定

來源：《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》2015年10月 第8卷 第5期

一、概述

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，其病理特征為骨量降低、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性増加，骨強(qiáng)度下降，易發(fā)生骨折。與年齡、性別、種族等因素密切相關(guān)，絕經(jīng)后婦女多發(fā)。骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果，常是骨質(zhì)疏松患者的首發(fā)癥狀和就診原因。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性，本指南所指的骨折是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折。

(一)骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)及治療難點(diǎn)

①患者多為者年人，常合并其他疾病，易發(fā)生并發(fā)癥。

②多為粉碎性骨折，內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)置物易松動(dòng)、脫出，植骨易被吸收。

③骨形成與骨痂成熟退緩，易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合。

④臥床制動(dòng)期將發(fā)生快速骨丟失，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。

⑤致殘率、致死率較高。

⑤再骨折發(fā)生率高，髖部骨折患者一年內(nèi)再次發(fā)生骨折達(dá)20%。

(二)骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則

骨質(zhì)疏松性骨折的治療基本原則是復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松。

二、骨質(zhì)疏松性骨折診斷及鑒別診斷

(一)骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)及治療難點(diǎn)

1. 病史、癥狀和體征

有骨質(zhì)疏松性骨折史或輕微外傷史?？沙霈F(xiàn)疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀，畸形、骨擦感(音)、異?；顒?dòng)等體征，也有患者骨折后缺乏上述典型表現(xiàn)。椎體壓縮性骨折，可致身高變矮或駝背畸形。

2. 影像學(xué)檢查

普通X線檢査：①攝片應(yīng)包括損傷部位上、下部近關(guān)節(jié)，髖部骨折應(yīng)包據(jù)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)；②除有骨折征象外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)；③椎體壓縮骨折時(shí)，有楔形變或“雙凹征”，部分可表現(xiàn)為椎體內(nèi)“真空征''、假關(guān)節(jié)形成。

CT檢査：①移位復(fù)雜的髖部、踝部、肱骨近端骨折，需應(yīng)用CT和（或）三維成像；②為明確關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折、椎管內(nèi)壓迫情況等，可考慮CT檢查。

MRI檢査：①可診斷隱匿性骨折；②可判斷骨折是否愈合，未愈合的骨折T1WI為低信號(hào)、T2WI為高或等信號(hào)，抑脂序列呈高信號(hào)。

骨掃描(SPECT/ECT)：適于不能行MRI檢査的患者，有助于判斷疼痛責(zé)任椎體。

3. 骨密度檢查

擬診為骨質(zhì)疏松性骨折的患者條件允可時(shí)可行骨密度檢査，也可在術(shù)后進(jìn)行。

雙能X線吸收法(DXA)測(cè)定：T值≥-1.0 SD屬正常；-2.5 SD<T值<-1.0 SD為骨量低下或骨量減少；T值≤﹣2.5 SD為骨質(zhì)疏松癥；降低程度符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有一處或多處骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。

4. 實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)術(shù)前檢査，必要時(shí)檢查血鈣磷、24小時(shí)尿鈣、25(〇H)VitD、降鈣素和甲狀旁腺激素等。

根據(jù)病情需要，有條件者可檢測(cè)骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物（包括骨形成和骨吸收指標(biāo)）：①骨形成指標(biāo)包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原C端肽（P1CP）和N端肽（P1NP）。②骨吸收指標(biāo)包括晨空腹2小時(shí)尿鈣/肌酐比值、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿I型膠原交聯(lián)C-末端肽和N端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶及I型膠原交聯(lián)C-末端肽（CTX），I型膠原交聯(lián)N-末端肽（NTX）等。③國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(IOF)推薦首進(jìn)I型原膠原N-端前肽和血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽這兩項(xiàng)指標(biāo)。④低骨密度并高骨轉(zhuǎn)換率提示骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯増加。⑤骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)可作為敏感的療效觀察指標(biāo)，一般治療后3個(gè)月即可見明顯變化。

(二)診斷和鑒別診斷

骨質(zhì)疏松性骨折的診斷應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史及臨床表現(xiàn)等因素以及影像學(xué)檢査和（或）骨密度檢査、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物等結(jié)果進(jìn)行綜合分析后作出診斷。需注意與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、胸腰椎結(jié)核、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性腎病-礦物質(zhì)骨病等多種疾病鑒別。

三、常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點(diǎn)及治療

(一)脊柱骨折

為最常見的骨質(zhì)疏松性骨折，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折往往外傷較輕，或無明顯外傷史，因此，易漏診或誤治為腰背肌勞損。

1. 臨床癥狀、體征

①持續(xù)腰背、胸背部疼痛，可伴胸肋部痛。平臥休息時(shí)疼痛可減輕或消失，體位改變時(shí)疼痛加重?？沙霈F(xiàn)脊柱后凸畸形和脊柱骨折骨不愈合[1]。

②査體可見胸腰部活動(dòng)受限，骨折責(zé)任椎壓痛、叩擊痛，一般無下肢神經(jīng)損害表現(xiàn)(但如壓縮或后凸畸形嚴(yán)重，也可出現(xiàn)神經(jīng)損害表現(xiàn)) 。

③査體結(jié)合影像學(xué)檢査可確定疼痛責(zé)任椎[2] 。

2. 臨床分型

椎體壓縮呈楔形骨折、雙凹骨新和垂直壓縮性骨折，Genant影像分型為：①輕度壓縮骨折，在原椎體高度上壓縮20%~25%。②中度壓縮骨折，在原椎體高度上壓縮25%~40%。③重度壓縮骨折，在原椎體高度上壓縮>40%。

3. 治療

(1) 非手術(shù)治療

①適應(yīng)證：癥狀及體征較輕，影像學(xué)檢查為輕度壓縮骨折、無法耐受手術(shù)者可采取非手術(shù)治療。

②治療方法：臥床體息：一般3-4周，腰背部墊軟枕，具體根據(jù)骨折損傷程度決定。支具：下地活動(dòng)時(shí)建議佩戴。對(duì)癥治療：疼痛明顯者，可結(jié)予鎮(zhèn)痛藥。降鈣素能減少骨折后急性骨丟失，又對(duì)緩解骨折后急性骨痛有一定效果。

(2) 微創(chuàng)手術(shù)治療

①適應(yīng)證：非手術(shù)治療無效、疼痛明顯；不宜長(zhǎng)時(shí)間臥床者；不穩(wěn)定壓縮骨折；骨折塊不愈合或內(nèi)部囊性變、椎體壞死；能耐受手術(shù)。

②絕對(duì)禁忌證：無法耐受麻酔、手術(shù)的患者；無痛的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折。相對(duì)禁忌證：有出血傾向者；身體其他部位有活動(dòng)性感染，椎體嚴(yán)重壓縮骨折。

③治療方法：可選經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）或經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP），建議術(shù)中同時(shí)行活檢術(shù)。

(3) 開放手術(shù)治療

有神經(jīng)壓迫癥狀、體征或需截骨矯形的患者，以及不適合微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定骨折患者，可考慮開放手術(shù)治療。必要時(shí)可在內(nèi)固定周圍采用局部注射骨水泥增強(qiáng)技術(shù)，以增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

(4) 療效評(píng)價(jià)

可來用VAS疼痛評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、SF-36等評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)患者的臨床癥狀進(jìn)行手術(shù)前后量化評(píng)估。

(二)髖部骨折

髖部骨質(zhì)疏松性骨折主要包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，是嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，一般需要外科治療。非手術(shù)治療主要用于不能耐受麻醉和手術(shù)的患者。非手術(shù)治療包括臥床、牽引、支具固定、營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施。髖部骨折后有超過20%的患者會(huì)在1年內(nèi)因各種并發(fā)癥死亡，20%的患者將在1年內(nèi)再次骨折。

1. 股骨轉(zhuǎn)子間骨折

(1) 臨床分型

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常采用Evans分型和A〇分型，骨折穩(wěn)定性的判斷十分重要，Evans I a、I b型屬穩(wěn)定型，I c、I d和Ⅱ型屬不穩(wěn)定型。

(2) 手術(shù)治療

若條件允許，應(yīng)盡早手術(shù)治療，并推薦早期部分或完全負(fù)重活動(dòng)。

①髓內(nèi)固定：對(duì)于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折均可選擇髓內(nèi)固定。

②髓外固定：主要適用于穩(wěn)定型骨折。

③人工髖關(guān)節(jié)置換：僅適用于一些特殊病例，例如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折依靠?jī)?nèi)固定很難達(dá)到牢靠固定；或骨折同時(shí)伴有髖關(guān)節(jié)疾病，或陳舊性骨折患者。

2. 股骨頸骨折

(1) 臨床分型

股骨頸骨折通常采用Garden分型。Garden I型及 II型為無移位的股骨頸骨折，III型及IV型為有移位的股骨頸骨折。

(2) 手術(shù)治療

①空心加壓螺釘內(nèi)固定：適用于沒有移位或低移位傾向的穩(wěn)定型骨折。

②動(dòng)力髖螺釘：適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者。

③髖關(guān)節(jié)置換：用于移位或不穩(wěn)定型骨折。對(duì)于高齡、活動(dòng)量不大、身體條件差、合并癥多，髖臼無明顯退變的患者推薦采用半髖置換。其他患者可選擇全髖置換。

(三)橈骨遠(yuǎn)端骨折

常呈粉碎性、累及關(guān)節(jié)面，易殘留畸形和疼痛，造成前臂、腕關(guān)節(jié)和手部功能障礙。

1. 臨床分型

常用人名分型，如Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折等，近年來AO分型應(yīng)用更為廣泛。

2. 非手術(shù)治療

對(duì)于可恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及正常掌傾角和尺偏角、以及能夠恢復(fù)橈骨莖突高度的橈骨遠(yuǎn)端骨折，可采用手法復(fù)位、石膏固定等非手術(shù)治療。

3. 手術(shù)治療

對(duì)復(fù)位后橈骨短縮超過3mm、側(cè)位X線片示背側(cè)成角超過10°、關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過2mm的患者推薦手術(shù)治療。目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及相鄰關(guān)節(jié)面之間的吻合關(guān)系，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及恢復(fù)無痛且功能良好的腕關(guān)節(jié)。根據(jù)骨折的具體情況選用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位鎖定加壓接骨板（LCP）內(nèi)固定、外固定支架、橈骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘?shù)燃夹g(shù)。

(四)肱骨近端骨折

1. 臨床分型

目前臨床應(yīng)用最廣泛的是Neer分型。

2. 非手術(shù)治療

無移位或輕度移位的骨折，或不能耐受麻醉或手術(shù)的體弱患者可選擇頸腕吊帶懸吊治療。

3. 手術(shù)治療

有移位骨折，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)。包括張力帶、拉力螺釘、經(jīng)皮克氏針、鎖定接骨板固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定等。

對(duì)于老年高齡、嚴(yán)重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折的患者，可行人工肱骨頭置換術(shù)。

術(shù)后肩關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)行早期功能鍛煉。

四、骨質(zhì)疏松性骨折的其他治療

(一)系統(tǒng)性管理

骨質(zhì)疏松性骨折患者，尤其老年患者，必須對(duì)其全身狀況、器官功能、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后做全面評(píng)估，實(shí)施手術(shù)或非手術(shù)的綜合處理。

(二)抗骨質(zhì)疏松治療

重視圍手術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和指床研究顯示，現(xiàn)有的多數(shù)抗骨質(zhì)疏松藥物對(duì)骨折修復(fù)和骨折愈合無不良影響。抗骨吸收抑制劑可能會(huì)使骨折修復(fù)過程中的骨痂變大，此種大骨痂也可能提供了更高的生物力學(xué)剛度和強(qiáng)度。規(guī)范化的常規(guī)劑量的雙膦酸鹽對(duì)骨折愈合無不利影響，可考慮序貫治療，療程為3~5年[5-12]。甲狀旁腺素（PTH1-34）[13-15]和維生素K2[16-18]有利于成骨。鮭魚降鈣素能緩解骨質(zhì)疏松性骨痛，必要時(shí)可采用間歇性重復(fù)給藥[19-20]。

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的骨松質(zhì)吸收迅速，骨代謝轉(zhuǎn)換率高，為高轉(zhuǎn)換型，治療可考慮應(yīng)用骨吸收抑制劑。老年性骨質(zhì)疏松癥為低轉(zhuǎn)換型，可考慮聯(lián)合應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑，以改善骨微結(jié)構(gòu)及促進(jìn)骨量形成，降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)?；颊呔唧w屬于何種轉(zhuǎn)換類型，可通過測(cè)定骨代謝指標(biāo)幫助判定。

目前常用的骨質(zhì)疏松藥物如表1所示。

表1 抗骨質(zhì)疏松藥物

1. 藥物治療

①基礎(chǔ)治療藥物：活性維生素D、鈣制劑。建議每日額外補(bǔ)充元素鈣500~600 mg[21-23]，或以含鈣中藥（如天然骨粉）替代。每日補(bǔ)充普通維生素D800~1000 IU。老年人腎功能不全及1α羥化酶缺乏者，應(yīng)補(bǔ)充活性維生素D，注意監(jiān)測(cè)血鈣與尿鈣[24-27]。

②抗骨吸收藥：雙膦酸鹽、降鈣素等。

③促骨形成藥：DTH片段、雄激素、活性維生素D等。

④中成藥或中藥：例如補(bǔ)腎壯骨類藥物、含黃酮類生物活性成分等中藥。

2. 用藥原則

(1)骨折前已用抗骨質(zhì)疏松藥物者，可繼續(xù)應(yīng)用；骨折后需長(zhǎng)時(shí)同臥床者是否加強(qiáng)抗骨吸收藥物，根據(jù)骨折后骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)決定。

(2)骨折前未用抗骨質(zhì)疏松藥物者，根據(jù)患者情況分兩類進(jìn)行選擇：①骨折后急診或早期進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)者，在手術(shù)后患者全身情況穩(wěn)定時(shí)，建議適時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。②骨折后暫時(shí)不做手術(shù)或保守治療患者待全身創(chuàng)傷反應(yīng)穩(wěn)定時(shí)，建議適時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

(3)用藥注意事項(xiàng)：①骨折早期應(yīng)選用基礎(chǔ)藥物加抗骨吸收藥物。②中晩期應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用基礎(chǔ)藥物加抗骨吸收藥物或選用促骨形成藥物。③用藥前應(yīng)參照藥物說明書，遇有不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)停藥和處理，或更換不同藥物。

(三)物理療法

物理療法簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、有效而安全，對(duì)骨折愈合有促進(jìn)作用。

低強(qiáng)度脈沖超聲（LIPUS）、 脈沖電磁場(chǎng)（PEMF）、體外沖擊波（ESWT）、功能性電刺激（FES）和振動(dòng)波等多種物理治療方法均可選用。

(四)康復(fù)訓(xùn)練

骨質(zhì)疏松性骨折的恢復(fù)慢，康復(fù)期長(zhǎng)。在不影響骨折制動(dòng)及骨折愈合的前提下，應(yīng)盡早開始康復(fù)訓(xùn)練。目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，減少肌肉萎縮，増強(qiáng)肌肉力量，促進(jìn)骨折愈合和防止再發(fā)骨折。建議采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主的運(yùn)動(dòng)方式。循序漸進(jìn)，避免粗暴操作。

(五)運(yùn)動(dòng)療法

以負(fù)重運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)為主，如：快步走、啞鈴操、舉重、劃船、蹬踏運(yùn)動(dòng)等。通過負(fù)重運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練，増加肌力，改善姿態(tài)和平衡，減少摔倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。注意制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，因人而異的選擇運(yùn)動(dòng)方式，頻率，時(shí)間，以及強(qiáng)度。

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