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        對(duì)于慢阻肺的并發(fā)癥骨質(zhì)疏松的防治對(duì)策，建議如下:
        1、對(duì)骨質(zhì)疏松的專病治療，可以掛骨質(zhì)疏松專病門診診治。
     

       2、對(duì)于慢阻肺患者，吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身用糖皮質(zhì)激素的臨床精準(zhǔn)化治療
      俗話說(shuō)，解鈴還須系鈴人，長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)治療是骨質(zhì)疏松癥的常見(jiàn)原因，因此精準(zhǔn)化使用激素獲得治療慢阻肺患者的獲益最大化非常重要。
        ICS通過(guò)發(fā)揮其抗感染作用在慢阻肺的治療中發(fā)揮著重要作用,但是ICS的使用如何更加精準(zhǔn),慢阻肺患者可以通過(guò)ICS的治療達(dá)到最大的臨床獲益,之前還沒(méi)有更好的臨床推薦。GOLD2020對(duì)此給出了詳細(xì)的推薦意見(jiàn):對(duì)于有慢阻肺急性加重住院病史、中度慢阻肺急性加重≥2次/年(均在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑維持治療后),外周血嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophils,EOS)>300/μl，具有哮喘病史或者合并哮喘的患者,強(qiáng)烈支持在慢阻肺的初始治療中包含ICS,對(duì)于每年1次中度慢阻肺急性加重期的患者、外周血EOS在100~300/μl的患者,可考慮使用ICS。注意，如果患者有反復(fù)的肺炎,外周血EOS<100/μl,存在結(jié)核分枝桿菌感染史,則反對(duì)使用ICS。既往的研究報(bào)道使用ICS可能會(huì)增加慢阻肺患者的肺炎發(fā)生率,增加結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)。
        GOLD2020首次對(duì)ICS的使用與否提出了臨床推薦,為慢阻肺的個(gè)體化治療提供了進(jìn)一步的參考建議。鑒于中國(guó)慢阻肺患者人群既往多有不規(guī)則使用全身糖皮質(zhì)激素而影響外周血常規(guī)結(jié)果,臨床見(jiàn)到急性加重頻繁具有嚴(yán)重氣道炎癥特征的患者EOS并不高。因此,中國(guó)患者可以嘗試以100/μl為使用ICS的界值,更精確的中國(guó)慢阻肺患者EOS臨界值還在探索研究中。
        近年的研究強(qiáng)調(diào)了COPD患者基線(EOS)計(jì)數(shù)與ICS降低急性加重頻率之間的關(guān)系。IMPACT試驗(yàn)顯示,與雙重療法相比,每日1次單吸入三聯(lián)療法顯著減少了急性加重。2019年LancetRespiratoryMedicine報(bào)道了IMPACT研究的事后分析,探索血液EOS計(jì)數(shù)和吸煙狀況對(duì)ICS治療反應(yīng)的影響。該分析通過(guò)多種建模方式,發(fā)現(xiàn)與不含ICS的雙支擴(kuò)劑組(烏美澳銨維蘭特羅)相比,含ICS方案(糠酸氟替卡松-烏美溴銨-維蘭特羅,糠酸氟替卡松-維蘭特羅)降低中重度急性加重頻率的獲益幅度與血液EOS計(jì)數(shù)成正比。血EOS計(jì)數(shù)少于90/μl時(shí),三聯(lián)療法與雙支擴(kuò)劑之間中重度急性加重率比為0.88(95%CI0.74~1.04);血EOS計(jì)數(shù)>310/μl時(shí),該率比為0.56(95%Cl0.47~0.66);在這2種EOS水平,糠酸氟替卡松-維蘭特羅與烏美溴銨-維蘭特羅的相應(yīng)率比分別為1.09(95%Cl0.91~1.29)和0.56(95%CI0.47~0.66)。不同水平的血EOS,三聯(lián)療法與雙支擴(kuò)劑組在FEV,、TDI和SGRQ總評(píng)分等方面的差異類似。吸煙狀態(tài)改變了EOS計(jì)數(shù)與療效(包括中重度急性加重,TDI和FEV,)之間的關(guān)系,在任何EOS水平,既往吸煙者對(duì)ICS的治療反應(yīng)都比正在吸煙者更敏感。這表明,對(duì)于有急性加重病史的COPD患者,血液EOS計(jì)數(shù)和吸煙狀況有潛力在臨床實(shí)踐中優(yōu)化ICS的使用。
       近年來(lái)的研究關(guān)注到EOS計(jì)數(shù)在慢阻肺治療中的潛在標(biāo)志物價(jià)值,可用于指導(dǎo)患者是否使用ICS治療,然而目前關(guān)于EOS在慢阻肺中的指導(dǎo)地位仍有爭(zhēng)論。
        GOLD2020就這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了進(jìn)一步的總結(jié)。從以上研究可以看出，一般而言,ICS對(duì)于外周血EOS<100/μl的慢阻肺患者可能效果欠佳,對(duì)于外周血EOS>300/μl的慢阻肺患者可能效果較好,這2個(gè)閾值可初步預(yù)測(cè)患者是否會(huì)從ICS的治療中獲得臨床獲益。同時(shí)GOLD2020也指出,將外周血EOS計(jì)數(shù)用于預(yù)測(cè)ICS時(shí)還需要與患者的臨床特征相結(jié)合,比如既往的急性加重病史。其他影響因素比如吸姻、人種、地域等的影響還需要進(jìn)一步研究。關(guān)于EOS在慢阻肺急性加重的指導(dǎo)作用,GOLD2020總結(jié)了來(lái)自丹麥的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,該研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療外周血EOS較低的慢阻肺急性加重患者的臨床療效可能較差,嗜酸性粒細(xì)胞指導(dǎo)的治療有助于減少系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素使用的持續(xù)時(shí)間。目前的研究關(guān)于外周血EOS計(jì)數(shù)與ICS療效的關(guān)系仍存在不同的結(jié)果,ICS用于慢阻肺患者一定要進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估,進(jìn)行個(gè)體化治療。
      
        3、中醫(yī)藥臟腑辯證綜合治療
        慢性阻塞性肺疾病，中醫(yī)病名為喘病、肺脹，中醫(yī)認(rèn)為因氣根于腎，主于肺，慢阻肺患者年老體虛，下元虛憊，加之喘咳日久，積年不愈，必傷肺氣，反復(fù)發(fā)作，由肺及腎，必致肺腎俱虛。肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆，氣機(jī)當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，肺腎之氣不能交相貫通，以致清氣難人，濁氣難出，滯于胸中，壅埋于肺而成肺脹。長(zhǎng)期患病，肺腎氣虛，癥狀見(jiàn)呼吸淺短難續(xù)，咳聲低怯，胸滿短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力等等。慢阻肺疾病過(guò)程中會(huì)表現(xiàn)多種證型。
        慢阻肺患者在長(zhǎng)期患病過(guò)程中常常會(huì)表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松的中醫(yī)臨證表現(xiàn)。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的全身代謝性骨骼疾病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生、發(fā)展與“腎氣”密切相關(guān)，“腎不生，則髓不能滿”，“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨”。主要有以下四種骨質(zhì)疏松的中醫(yī)證型:
      （1）腎虛證，腎虛又分腎陽(yáng)虛、腎陰虛和腎陰陽(yáng)兩虛?；颊咧饕醒程弁?、腰膝酸軟、小便清長(zhǎng)、夜尿增多、舌胖嫩，邊有齒印，脈沉遲或無(wú)力等等；
      （2）肝腎陰虛證，患者主要表現(xiàn)為腰膝酸痛、膝軟無(wú)力、駝背彎腰、形體消瘦、五心煩熱，失眠多夢(mèng)、舌紅少津，少苔，脈沉細(xì)數(shù)。
      （3）脾腎兩虛證，患者常表現(xiàn)為腰髖冷痛、腰膝酸軟、彎腰駝背、畏寒喜暖、面色蒼白、舌淡胖，苔白滑，脈沉弱或沉遲；
      （4）血瘀氣滯證，患者表現(xiàn)為骨節(jié)疼痛、痛有定處、舌質(zhì)紫暗、有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀或弦。
        此外，還有一些人會(huì)伴有痰濕比較重，苔黃膩等等。
        臨床上常用人參、黃芪、茯苓、甘草補(bǔ)益肺脾之氣；蛤蚧、五味子、熟地黃、紫河車、補(bǔ)骨脂、煅磁石補(bǔ)肺納腎；龜膠、鹿角膠、狗脊、杜仲、牛膝、鎖陽(yáng)、狗骨、威靈仙滋補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋壯骨；干姜、半夏溫肺化飲；厚樸、陳皮行氣消痰，降逆平喘。還可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。若有寒，怕冷，舌質(zhì)淡，加桂枝、細(xì)辛溫陽(yáng)散寒。兼陰傷，低熱，舌紅苔少，加麥冬、玉竹、知母養(yǎng)陰清熱等等。這些治療用藥對(duì)慢阻肺有明確治療效果，對(duì)防治骨質(zhì)疏松也有明確的治療效果。