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注：本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定。

來源：《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》2010年9月 第14卷 第9期

一、概述

銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PsA)是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹并導(dǎo)致關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫、壓痛、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎，病程遷延、易復(fù)發(fā)、晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘疾。約75％PsA患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前，同時(shí)出現(xiàn)者約15％，皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后者約10％。該病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為30～50歲，無性別差異，但脊柱受累以男性較多。美國的PsA患病率為0.1％，銀屑病患者約5％～7％發(fā)生關(guān)節(jié)炎。我國PsA患病率約為1.23‰。

二、臨床表現(xiàn)

本病起病隱襲，約1/3呈急性發(fā)作，起病前常無誘因。

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)

關(guān)節(jié)癥狀多種多樣，除四肢外周關(guān)節(jié)病變外，部分可累及脊柱。受累關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、晨僵和功能障礙，依據(jù)臨床特點(diǎn)分為5種類型，60％類型間可相互轉(zhuǎn)化，合并存在。

1.單關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎型：占70％，以手、足遠(yuǎn)端或近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，膝、踝、髖、腕關(guān)節(jié)亦可受累，分布不對(duì)稱，因伴發(fā)遠(yuǎn)端和近端指（趾）間關(guān)節(jié)滑膜炎和腱鞘炎，受損指（趾）可呈現(xiàn)典型的臘腸指（趾），常伴有指（趾）甲病變，此型患者約1/3~1/2可演變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)炎類型。

2.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎型：占5％~10％，病變累及遠(yuǎn)端指問關(guān)節(jié)，為典型的PsA，通常與銀屑病指甲病變相關(guān)。

3.殘毀性關(guān)節(jié)炎型：占5％，是PsA的嚴(yán)重類型，好發(fā)年齡為20~30歲，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指節(jié)為望遠(yuǎn)鏡式的套疊狀，關(guān)節(jié)可強(qiáng)直、畸形，常伴發(fā)熱和骶髂關(guān)節(jié)炎，皮膚病變嚴(yán)重。

4.對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型：占15％，病變以近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，可累及遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)如腕、肘、膝和踝關(guān)節(jié)等。

5.脊柱關(guān)節(jié)病型：約5％，男性，年齡大者多見，以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，常為單?cè)。下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕，脊柱炎表現(xiàn)為韌帶骨贅形成，嚴(yán)重時(shí)可引起脊柱融合，骶髂關(guān)節(jié)模糊，關(guān)節(jié)間隙狹窄其至融合，可影響頸椎導(dǎo)致寰椎和軸下不全脫位。

也有學(xué)者將PsA分為3種類型：①類似反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴附著點(diǎn)炎的單關(guān)節(jié)和寡關(guān)節(jié)炎型；②類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型；③類似強(qiáng)直性脊柱炎的以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎怪?、骶髂關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)炎），伴有或不伴有周圍關(guān)節(jié)病變的脊柱病型。

(二)皮膚表現(xiàn)

根據(jù)銀屑病的臨床特征，一般可分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型及紅皮病型4種類型。皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)分布，要特別注意隱藏部位的皮損如頭發(fā)、會(huì)陰、臀、臍等；皮損表現(xiàn)為丘疹或斑塊，圓形或不規(guī)則形，表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜，除去薄膜可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征），該特征對(duì)銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其他炎性關(guān)節(jié)病的重要區(qū)別，皮膚病變嚴(yán)重性和關(guān)節(jié)炎癥程度無直接關(guān)系，僅35％二者相關(guān)。

(三)指（趾）甲表現(xiàn)

約80％PsA患者有指（趾）甲病變，而無關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者指甲病變?yōu)?0％，因此指（趾）甲病變是PsA的特征。常見表現(xiàn)為頂針樣凹陷。炎癥遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的指甲有多發(fā)性凹陷是PsA的特征性變化，其他有甲板增厚、渾濁、色澤發(fā)烏或有白甲、表面高低不平、有橫溝及縱嵴，常有甲下角質(zhì)增生，重者可有甲剝離。有時(shí)形成匙形甲。

(四)其他表現(xiàn)

1.全身癥狀：少數(shù)有發(fā)熱、體質(zhì)量減輕和貧血等。

2.系統(tǒng)性損害：7％~33％患者有眼部病變，如結(jié)膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；接近4％患者出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，常見于疾病晚期，另有心臟肥大和傳導(dǎo)阻滯等；肺部可見上肺纖維化；胃腸道可有炎性腸病，罕見淀粉樣變。

3.附著點(diǎn)炎：特別在跟腱和跖腱膜附著部位。足跟痛是附著點(diǎn)炎的表現(xiàn)。

三、診斷要點(diǎn)

(一)癥狀和體征

1.皮膚表現(xiàn)：皮膚銀屑病是PsA的重要診斷依據(jù)，皮損出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后者診斷困難，細(xì)致詢問病史，銀屑病家族史，兒童時(shí)代的滴狀銀屑病，檢查隱蔽部位的銀屑?。ㄈ珙^皮、臍周或肛周）和特征性放射學(xué)表現(xiàn)可提供重要線索，但應(yīng)除外其他疾病，并應(yīng)定期隨訪。

2.指（趾）甲表現(xiàn)：頂針樣凹陷（>20個(gè)），指甲脫離、變色、增厚、粗糙，橫嵴和甲下過度角化等。指（趾）甲病變是銀屑病可能發(fā)展為PsA的重要臨床表現(xiàn)。

3.關(guān)節(jié)表現(xiàn)：累及1個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，以指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等手足小關(guān)節(jié)為主。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)最易受累，常不對(duì)稱，關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、壓痛和功能障礙。

4.脊柱表現(xiàn)：脊柱病變可有腰背痛和脊柱強(qiáng)直等癥狀。

(二)輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

本病無特殊實(shí)驗(yàn)室檢查，病情活動(dòng)時(shí)紅細(xì)胞沉降率（ESR）加快，C反應(yīng)蛋白（CRP）增加。IgA、lgE增高，補(bǔ)體水平增高等；滑液呈非特異性反應(yīng)，白細(xì)胞輕度增加，以中性粒細(xì)胞為主；類風(fēng)濕因子（RF）陰性，少數(shù)患者可有低滴度的RF和抗核抗體。骶髂關(guān)節(jié)和脊柱受累的患者中約半數(shù)患者人類白細(xì)胞抗原（HLA）-B27陽性。

2.影像學(xué)檢查

(1)周圍關(guān)節(jié)炎：周圍關(guān)節(jié)骨質(zhì)有破壞和增生表現(xiàn)。末節(jié)指（趾）骨遠(yuǎn)端有骨質(zhì)溶解、吸收而基底有骨質(zhì)增生；可有中間指骨遠(yuǎn)端因侵蝕破壞變尖和遠(yuǎn)端指骨骨質(zhì)增生，兩者造成鉛筆帽（pencil-in-cup）樣畸形；或望遠(yuǎn)鏡樣畸形；受累指間關(guān)節(jié)間隙變窄、融合、強(qiáng)直和畸形。長骨骨干絨毛狀骨膜炎。

(2)中軸關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為不對(duì)稱骶髂關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙模糊、變窄、融合。椎間隙變窄、強(qiáng)直，不對(duì)稱性韌帶骨贅形成，椎旁骨化，其特點(diǎn)是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋，并呈不對(duì)稱分布。

(三)診斷依據(jù)

銀屑病患者有上述炎性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)即可診斷。因部分PsA患者銀屑病出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后，此類患者的診斷較困難，應(yīng)注意臨床和放射學(xué)線索，如銀屑病家族史，尋找隱蔽部位的銀屑病變，注意受累關(guān)節(jié)部位，有無脊柱關(guān)節(jié)病等來作出診斷并排除其他疾病。

關(guān)于PsA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前尚未統(tǒng)一，較簡單而實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)有Moll和Wright的PsA分類標(biāo)準(zhǔn)：①至少有1個(gè)關(guān)節(jié)炎并持續(xù)3個(gè)月以上；②至少有銀屑病皮損和（或）1個(gè)指（趾）甲上有20個(gè)以上頂針樣凹陷的小坑或甲剝離；③血清IgM型RF陰性（滴度<1：80）。

四、鑒別診斷

(一)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）

二者均有小關(guān)節(jié)炎，但PsA有銀屑病皮損和特殊指甲病變、指（趾）炎、附著點(diǎn)炎，常侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。RF陰性，特殊的X表現(xiàn)如筆帽樣改變，部分患者有脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變；而RA多為對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎，以近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)受累常見，可有皮下結(jié)節(jié)，RF陽性，X線以關(guān)節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌?

(二)強(qiáng)直性脊柱炎（AS）

侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變不對(duì)稱，可為跳躍式病變，發(fā)病常在年齡大的男性。癥狀較輕，有銀屑病皮損和指甲改變；而AS發(fā)病年齡較輕，無皮膚、指甲病變，脊柱、骶髂關(guān)節(jié)病變常呈對(duì)稱性。

(三)骨關(guān)節(jié)炎（0A）

二者均侵蝕遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，但OA無銀屑病皮損和指甲病變，可有赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)，布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)，無PsA的典型X線改變，發(fā)病年齡多為50歲以上老年人。

五、治療方案及原則

PsA治療目的在于緩解疼痛和延緩關(guān)節(jié)破壞，應(yīng)兼顧治療關(guān)節(jié)炎和銀屑病皮損，制定的治療方案應(yīng)因人而異。

(一)一般治療

適當(dāng)休息，避免過度疲勞和關(guān)節(jié)損傷，注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，忌煙、酒和刺激性食物。

(二)藥物治療

參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥。

1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）

適用于輕、中度活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對(duì)皮損和關(guān)節(jié)破壞無效。治療劑量應(yīng)個(gè)體化；只有在一種NSAIDs足量使用1～2周無效后才更改為另一種；避免2種或2種以上NSAIDs同時(shí)服用，因療效不疊加，而不良反應(yīng)增多；老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對(duì)有潰瘍病史的患者，宜服用選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。NSAIDs的不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；腎臟不良反應(yīng)：腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。NSAlDs還可以引起外周血細(xì)胞減少，凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功能損害，少數(shù)患者發(fā)生過敏反應(yīng)（皮疹、哮喘）以及耳鳴、聽力下降，無菌性腦膜炎等。常用NSAIDs見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

2.改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞。如單用1種DMARDs無效時(shí)也可聯(lián)合用藥，以甲氨蝶呤（MTX）作為聯(lián)合治療的基本藥物。

(1)MTX：對(duì)皮損和關(guān)節(jié)炎均有效，可作為首選藥?？煽诜∪庾⑸浜挽o脈注射。開始7.5~25 mg，每周1次，宜從小劑量開始。病情控制后逐漸減量，維持量5~10 mg每周1次。常見不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，肝功能受損，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽力損害和肺間質(zhì)病變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

(2)柳氮磺吡啶（SSZ）：對(duì)外周關(guān)節(jié)炎有效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法：每日250～500 mg開始，之后每周增加500 mg，直至2.0 g。如療效不明顯可增至每日3.0 g。主要不良反應(yīng)有惡心、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

(3)硫唑嘌呤（AZA）：對(duì)皮損也有效，常用劑量為1~2mg·kg-1·d-1，一般100 mg/d，維持量50 mg/d。不良反應(yīng)有脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制（包括白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血）、胃腸反應(yīng)有惡心、嘔吐、可有肝損害、胰腺炎，對(duì)精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。

(4)環(huán)孢素A（CsA）：美國食品和藥品管理局（FDA）已通過將其用于重癥銀屑病治療，對(duì)皮膚和關(guān)節(jié)型銀屑病有效，F(xiàn)DA認(rèn)為1年內(nèi)維持治療，更長期使用對(duì)銀屑病是禁止的。常用量3~5 mg·kg-1·d-1，維持量是2~3mg·kg-1·d-1。CsA的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。

(5)來氟米特（LEF）：對(duì)于中、重度患者可用LEF，20mg/d。越來越多的國際資料顯示LEF治療PsA有較好療效，使用方法同RA。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細(xì)胞下降等。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

3.依曲替酯

屬芳香維甲酸類。開始0.75～1mg·kg-1·d-1，病情緩解后逐漸減量，療程4~8周，肝腎功能不正常及血脂過高和孕婦，哺乳期婦女禁用。用藥期間注意肝功能及血脂等。長期使用可使脊柱韌帶鈣化，因此中軸病變應(yīng)避免使用。

4.糖皮質(zhì)激素

用于病情嚴(yán)重，一般藥物治療不能控制時(shí)。因不良反應(yīng)大，突然停用可誘發(fā)嚴(yán)重的銀屑病，且停用后易復(fù)發(fā)，因此一般不選用，也不長期使用。但也有學(xué)者認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)激

素可緩解患者癥狀，并在DMARDs起效前起“橋梁”作用。

5.生物制劑

近年來用生物制劑治療PsA已有大量報(bào)道，也取得了很好的療效，也可與MTX合用。目前在國內(nèi)應(yīng)用的生物制劑主要有下列兩種。依那西普（etanercept）、注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白：用于中、重度或其他藥物治療療效不佳的PsA患者，每次25 mg皮下注射，每周2次。另一類為抗腫瘤壞死因（TNF）-α的單克隆抗體，包括注射用英夫利西單抗（infliximab），本品首次3~5 mg/kg靜脈滴注后，第2、6周及以后每8周給予相同劑量各1次。注射用阿達(dá)木單抗（adalimumab），每2周1次40 mg皮下注射。以上藥物使用前應(yīng)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、肝炎及結(jié)核等相關(guān)檢查，應(yīng)用過程中也應(yīng)定期檢查。常見不良反應(yīng)主要有注射部位的局部反應(yīng)，如紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹等，一般持續(xù)3~5 d，其他有頭疼、眩暈、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系統(tǒng)受損、感染、過敏反應(yīng)等。對(duì)于活動(dòng)性感染、活動(dòng)性結(jié)核、腫瘤、充血性心力衰竭及對(duì)本品成分過敏者應(yīng)禁用。

6.局部用藥

(1)關(guān)節(jié)腔注射長效皮質(zhì)激素類藥物：適用于急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎型患者，但不應(yīng)反復(fù)使用，1年內(nèi)不宜超過3~4次，同時(shí)應(yīng)避開皮損處注射，過多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了易并發(fā)感染外，還可發(fā)生類同醇晶體性關(guān)節(jié)炎。

(2)局部治療銀屑病的外用藥：以還原劑、角質(zhì)剝脫劑以及細(xì)胞抑制劑為主。根據(jù)皮損類型、病情等進(jìn)行選擇。在疾病急性期，以及發(fā)生在皺褶處的皮損避免使用刺激性強(qiáng)的藥物。穩(wěn)定期可以使用作用較強(qiáng)的藥物，如5％水楊酸軟膏、焦油類油青、0.1％～0.5％蒽林軟膏等。穩(wěn)定期皮損可以選用的藥物還有鈣泊三醇（calcipotriol，一種維生素D3的衍生物）、他扎羅?。╰azarotene，維甲酸類藥）等。穩(wěn)定期病情頑固的局限性皮損可以配合外用皮質(zhì)類同醇激素，可以在外涂藥物后加封包以促進(jìn)療效，能夠使皮損較快消退，但應(yīng)注意應(yīng)用本藥需注意激素的局部不良反應(yīng)，以及在應(yīng)用范圍較廣時(shí)可能發(fā)生的全身吸收作用。

(三)物理療法

1.紫外線治療

主要為B波紫外線治療，可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以在服用光敏感藥物或外涂焦油類制劑后照射B波紫外線，再加水療（三聯(lián)療法）。

2.長波紫外線照射（PUVA）治療

即光化學(xué)療法，包括口服光敏感藥物（通常為8-甲氧補(bǔ)骨脂，8-MOP)，再進(jìn)行PUVA。服用8-MO期間注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人認(rèn)為長期使用PUVA可能增加發(fā)生皮膚鱗癌的機(jī)會(huì)。

3.水浴治療

包括溫泉浴、糠浴、中藥浴、死海鹽泥浸浴治療等，有助于濕潤皮膚、祛除鱗屑和緩解干燥與瘙癢癥狀。

六、外科治療

對(duì)已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者考慮外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)成形術(shù)等。

七、預(yù)后

一般病程良好，只有少數(shù)患者（<5％）有關(guān)節(jié)破壞和畸形。家族銀屑病史、20歲前發(fā)病、HLADR3或DR4陽性、侵蝕性或多關(guān)節(jié)病變、廣泛皮膚病變等提示預(yù)后較差。