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【摘要】目的探討超聲引導下經(jīng)皮射頻消融治療局限性結(jié)核病變的安全性及療效。方法回顧性分析16例我院收治的局限性結(jié)核病變患者，行超聲引導下射頻消融治療，分別在術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后復查行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，觀察結(jié)核病灶形態(tài)及分布范圍，消融區(qū)吸收情況，計算病灶縮小率，并觀察有無并發(fā)癥發(fā)生等情況。結(jié)果消融術(shù)后即刻超聲造影結(jié)果顯示病灶形態(tài)皺縮，呈無增強表現(xiàn)。術(shù)后第1個月，16例患者的消融灶（23個）體積較術(shù)前不同程度縮小，術(shù)后第3、6、9、12、24個月消融灶體積平均縮小率分別為（60.94±16.16）%、（71.30±14.04）%、（80.44±12.05）%、（87.73±10.48）%、（91.60±10.39）%。術(shù)后所有患者均未發(fā)生出血、周圍器官損傷等嚴重并發(fā)癥。隨訪至今，所有患者均未發(fā)現(xiàn)活動性進展或復發(fā)。結(jié)論經(jīng)皮射頻消融治療局限性結(jié)核病變微創(chuàng)，安全、有效，值得臨床推廣。
【關(guān)鍵詞】射頻消融（RFA）；局限性結(jié)核；超聲引導

目前，我國是結(jié)核病高負擔國家，發(fā)病數(shù)居世界第3位[1]?？菇Y(jié)核治療時間長，容易產(chǎn)生耐藥，治療的成功率降低[2]。對于局限性結(jié)核病灶，手術(shù)是一種有效選擇，但手術(shù)創(chuàng)傷大，容易造成竇道等并發(fā)癥[3]。臨床上結(jié)核病的治療非常困難，形式不容樂觀，因此，迫切需要更為安全有效的新型治療方法。本研究筆者采用超聲引導下經(jīng)皮射頻消融治療局限性結(jié)核病灶，效果顯著，報道如下：

資料與方法
一、研究對象
回顧性分析2015年1月至2017年5月經(jīng)我科收治的16例結(jié)核病患者,男13例，女3例。年齡5～75歲(31±19)歲。16例患者均行超聲引導下射頻消融治療，術(shù)后繼續(xù)正規(guī)抗結(jié)核治療。淋巴結(jié)結(jié)核7例（10個病灶），其中包括頸部淋巴結(jié)結(jié)核6例（9個病灶）、腹股溝淋巴結(jié)結(jié)核1例（1個病灶），髂窩結(jié)核1例（1個病灶），胸壁結(jié)核5例（6個病灶），肝臟結(jié)核2例（5個病灶），肝周結(jié)核1例（1個病灶）。臨床診斷標準：①入院行影像學檢查（CT/MRI/超聲）提示局限性結(jié)核病灶。②由病理學及細菌學證實結(jié)核桿菌感染。入選標準:①內(nèi)科治療6個月以上，疾病局部進展并引起明顯癥狀。②超聲下有合適的進針入路,病灶能夠在超聲下清晰顯示。③患者的一般狀況好,能夠耐受射頻消融治療。排除標準：嚴重心肺疾病、嚴重感染、嚴重的全身各臟器功能不全。消融治療前所有患者均已簽署手術(shù)知情同意書。
二、儀器
采用綿陽立德公司生產(chǎn)的多極射頻消融系統(tǒng)（冷循環(huán)），型號為LDRF-120S。超聲設(shè)備為PHILIPSEPIQ7，變頻探頭型號為C5-1，探頭頻率5MHZ，或變頻探頭L12-5，探頭頻率12MHZ用于超聲引導治療。
研究方法
1.術(shù)前：首先常規(guī)超聲及超聲造影檢查，觀察病灶的大小、邊界、內(nèi)部回聲、血流分布情況以及有無竇道形成等。其次行超聲造影引導下穿刺活檢，明確病理結(jié)果。
2.手術(shù)方法：①患者采取平臥位，充分暴露手術(shù)區(qū)域，進行常規(guī)超聲檢查或超聲造影，評估消融范圍及擬定進針路徑。②局部消毒麻醉后，在超聲引導下將消融尖端為1cm的消融電極穿刺至結(jié)核病灶底部，遵循由深到淺、由左到由、由上到下、逐層覆蓋的原則，采取固定+移動相結(jié)合的消融方式，進行適形消融，針尖超出病灶邊緣約5mm。設(shè)置射頻消融的參數(shù)，啟動消融，功率35W，實時監(jiān)控消融過程，至結(jié)核病灶完全由強回聲覆蓋，消融結(jié)束。對于中央出現(xiàn)液化壞死區(qū)域的病灶應先行PTC針抽吸、沖洗，再進行消融，消融時將所在區(qū)塊內(nèi)溫度>90℃后再拔出PTC針，避免針道種植。病灶貼近皮膚時，現(xiàn)在皮膚與病灶之間注入生理鹽水隔離液，隔離液寬度大于5mm，消融過程中用手感覺消融處皮膚溫度，如感到皮膚發(fā)燙，用濕紗布覆蓋，避免皮膚燙傷必要時再次注入隔離液。術(shù)畢行超聲造影，以超聲造影無強化范圍超過原結(jié)核病灶為治療結(jié)束，如病灶內(nèi)有增強區(qū)域，則即刻補充消融。
3.術(shù)后隨訪
術(shù)后1、3、6、9、12、24個月復查行超聲造影檢查。消融前及隨訪中計算結(jié)核病灶體積，以超聲造影下無增強范圍作為消融術(shù)后即刻和消融術(shù)后隨訪療效的主要評價指標。

結(jié)果
16例手術(shù)均順利完成。7例淋巴結(jié)結(jié)核（10個病灶），術(shù)中二維超聲顯示消融灶邊界欠清晰，其內(nèi)為不均勻強回聲區(qū)。術(shù)后即刻超聲造影，其中3個病灶邊緣可見部分強化，補充消融，超聲造影顯示見無增強區(qū)域覆蓋高回聲范圍，與周圍組織分界清楚，隨訪至今，所有患者均未發(fā)現(xiàn)活動性進展或復發(fā)，且恢復良好（圖1）。1例髂窩結(jié)核（1個病灶），射頻后即刻病灶被強回聲覆蓋，消融灶的最大徑較消融前病灶最大徑增大。5例胸壁結(jié)核（6個病灶），消融完全，隨訪期間竇道愈合，病灶完全消失（圖2），其中1例患者6個月病灶完全吸收，其它患者超聲造影下測量病灶體積，明顯縮小。2例肝臟結(jié)核（5個病灶），術(shù)后第1天，1例患兒夜晚出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.6℃,物理降溫，體溫恢復正常。其余術(shù)后未見異常反應。1例肝周結(jié)核（1個病灶），術(shù)后即刻病灶體積縮小，隨訪期內(nèi)病灶完全消失。所有病例無大出血、周圍組織損傷等嚴重并發(fā)癥，無皮膚灼傷等。
此外，隨訪1個月，32個病灶消融灶不同程度的吸收縮小。隨訪第3、6、9、12個月，消融灶體積平均縮小率分別為60.94±16.16%、71.30±14.04%、80.44±12.05%、87.73±10.48%。隨訪1～12個月，吸收率逐漸升高。隨訪24個月，消融灶明顯縮小，平均吸收率為（91.60±10.39）%。
  
①                                ②
圖1患者女，53歲，頸部淋巴結(jié)結(jié)核。①圖示病灶突破皮膚潰瘍形成。②圖示消融1個月后病灶傷口愈合，恢復良好。


①                          ②


③                          ④
圖2患者男，62歲，胸壁結(jié)核膿腫。先行超聲引導下膿液穿刺抽吸，沖洗干凈，后行超聲引導下結(jié)核病灶射頻消融術(shù)。①②圖示B超檢查結(jié)核病灶（紅色箭頭指病灶范圍，白色箭頭分別指結(jié)核皮膚及深部竇道）。③圖示超聲引導下深部竇道及病灶射頻消融（紅色箭頭指消融針）。③圖示超聲引導下皮膚竇道的射頻消融（紅色箭頭指消融針）

討論
結(jié)核病是指由結(jié)核桿菌感染人體后引起的傳染性疾病。結(jié)核分枝桿菌對濕熱敏感，在液體中加熱62～63℃15min或煮沸即被殺死。射頻消融通過電極發(fā)射頻繁變化的高頻交變電流，使組織細胞內(nèi)的導電離子或極化分子快速變換方向，相互震蕩摩擦產(chǎn)生熱能，導致組織局部溫度100℃左右[4]，從而使病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌、肉芽組織等達到不可逆性壞死。而且病變周圍組織溫度上升可致血管擴張、血流加快，組織代謝增強，促進炎癥吸收和組織再生，加速局部病理修復，有利于患者恢復[5,6]。
近年來，熱消融技術(shù)迅猛發(fā)展，超聲引導的熱消融治療具有創(chuàng)傷小、可重復操作、恢復快等優(yōu)點，符合現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展需求[7]。熱消融技術(shù)己廣泛應用于肝臟腫瘤。大量研究證實局部熱消融治療肝癌可以達到與手術(shù)切除相當?shù)闹委熜Ч鸞8,9]。此外，楊高怡等[10]報道超聲引導下激光消融治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核，結(jié)果顯示激光消融后的消融灶在1年復查時體積減小了近80%。彭紅艷等[11]報道微波消融治療結(jié)核局限性病變，取得了良好治療效果。本組16例結(jié)核病患者均采用超聲引導下射頻消融治療，技術(shù)成功率100%，效果滿意。
射頻消融治療結(jié)核病的難度及關(guān)鍵點：與腫瘤消融相比,由于結(jié)核病灶容易播散，射頻消融更為困難。筆者總結(jié)以下關(guān)鍵點：①抗結(jié)核藥物的應用：術(shù)前應正規(guī)抗結(jié)核藥物治療至少2周，最好1個月以上，長期、足量、規(guī)律的抗結(jié)核治療可減輕患者的結(jié)核中毒癥狀，改善一般情況，防止結(jié)核播散。②操作技術(shù)要點及注意事項：a.術(shù)前行超聲造影增強病灶與周圍正常組織的對比，使病灶輪廓顯示清晰，觀察病灶內(nèi)部的血流灌注情況，以及是否存在竇道與瘺管分布情況，準確把握消融范圍。b.對于液化壞死灶需要抽吸、沖洗處理干凈后方可消融；對于靠近皮膚側(cè)有竇道形成者，消融時盡量沿竇道進針，退針時要消融竇道，覆蓋范圍超過竇道范圍，退針直至皮膚，皮膚竇道處形成沸騰氣化。如果無法沿竇道進針，必須邊消融邊退針至皮膚，破壞針道處皮膚，避免結(jié)核種植。c.必要時局部持續(xù)滴注生理鹽水，將病灶與周圍的重要結(jié)構(gòu)分離形成安全距離再進行射頻消融治療，能減少消融過程中的熱損傷[12，13]。
綜上所述，超聲引導下對局限性結(jié)核患者行射頻消融治療具有一定的安全性和有效性，值得臨床推廣。但本組臨床病例有限，隨訪時間較短，還有待于進一步研究和探討。
利益沖突  所有作者均聲明不存在利益沖突

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