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低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG）是一種原發(fā)性的顱內(nèi)腫瘤, 約占成人原發(fā)腦腫瘤的10%，占膠質(zhì)瘤的20%-25%，好發(fā)于青年人，具有彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，手術(shù)切除后往往容易復(fù)發(fā)，同時(shí)常伴有惡性程度增加。WHO將其病理級(jí)別定義為II級(jí)，并根據(jù)組織成分、異檸檬酸脫氫酶(isocitrate dehydrogenase，IDH)突變和1號(hào)染色體短臂/19號(hào)染色體長(zhǎng)臂(1p/19q)缺失狀態(tài)，低級(jí)別膠質(zhì)瘤分為星形細(xì)胞瘤(IDH突變型、IDH野生型、其他未特指型)、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(IDH突變且1p/19q聯(lián)合缺失型、其他未特指型)和少突星形細(xì)胞瘤(其他未特指型)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科高陽(yáng)

影響患者生存期的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、臨床特點(diǎn)、腫瘤性質(zhì)、腫瘤大小、腫瘤生長(zhǎng)方式、分子病理檢測(cè)結(jié)果及手術(shù)切除程度等。低風(fēng)險(xiǎn)患者的中位生存期可達(dá)10.8年，但對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)(存在2個(gè)及2個(gè)以上不利因素)的患者，其中位生存期僅為3.9年(NCCN指南)。

低級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療策略包括手術(shù)治療、放射治療、藥物輔助治療、個(gè)體化治療及觀察隨訪。

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：

對(duì)于影像學(xué)提示低級(jí)別膠質(zhì)瘤且伴有明顯臨床癥狀的患者，手術(shù)切除是首選的治療方案；對(duì)于影像學(xué)提示低級(jí)別膠質(zhì)瘤但暫無(wú)明顯臨床癥狀的患者，如有高級(jí)認(rèn)知功能損傷，可選手術(shù)切除，沒(méi)有癥狀，可隨訪觀察；影像學(xué)不能確定是否為彌慢性低級(jí)別膠質(zhì)瘤或懷疑其他疾病時(shí), 可通過(guò)活檢的方式進(jìn)行確診。

手術(shù)治療：

手術(shù)的目的：安全全切腫瘤；降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，為輔助放化療創(chuàng)造有利條件；明確組織病理學(xué)診斷；化療藥物篩選；降低顱內(nèi)壓；緩解神經(jīng)功能障?礙。

手術(shù)雖能解除腫瘤的占位效應(yīng)和提供病理診斷依據(jù)，因腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)無(wú)明顯邊界的特點(diǎn)而不能完全治愈。有臨床癥狀、累及功能區(qū)的膠質(zhì)瘤可行術(shù)中喚醒手術(shù)；未累及腦功能區(qū)的膠質(zhì)瘤患者及不具備開(kāi)展喚醒手術(shù)條件的可全麻手術(shù)。功能MRI、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中MRI、術(shù)中超聲、電生理檢查及術(shù)中喚醒技術(shù)等的應(yīng)用對(duì)功能區(qū)腫瘤已可進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，術(shù)中進(jìn)行較精確的功能定位，做到非功能區(qū)腫瘤全切、功能區(qū)腫瘤達(dá)到最大程度切除同時(shí)亦降低并發(fā)癥。

雖然腫瘤存在內(nèi)在的不均一性，但對(duì)于功能區(qū)且不愿接受或者不能接受手術(shù)、要求延遲手術(shù)而需要明確診斷的患者，活檢仍不失為明確病理診斷的一種策略。

放射治療：

放療成為膠質(zhì)瘤特別是惡性膠質(zhì)瘤重要的輔助治療手段。目前大多數(shù)研究認(rèn)為低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療能有效控制腫瘤的局部生長(zhǎng)和防止復(fù)發(fā)。至于是否有助于延長(zhǎng)患者生存期，目前尚無(wú)定論。同時(shí)在選擇放療的時(shí)間上仍存在爭(zhēng)議，目前總體的觀點(diǎn)認(rèn)為：(1)術(shù)后早期放療：對(duì)于預(yù)后不良、生存期較短的患者，術(shù)后早期放療可明顯延長(zhǎng)腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展的時(shí)間, 并可有效地控制癲癇的發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量；(2)術(shù)后延遲放療：對(duì)于年紀(jì)較輕且預(yù)后較好的患者，可選擇術(shù)后觀察的方法，以避免發(fā)生遠(yuǎn)期放射性神經(jīng)毒性的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

化學(xué)治療：

化療對(duì)進(jìn)一步殺滅殘存腫瘤細(xì)胞起到了作用，推薦有條件的醫(yī)療單位對(duì)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的患者進(jìn)行分子病理檢查：Ki-67≤3%、1p19q缺失、IDHl/2突變、MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化、TP53突變、ATRX缺失等這些分子標(biāo)志物對(duì)于化療藥物的敏感性及對(duì)患者的生存預(yù)后具有重意義。1p/19q聯(lián)合缺失者化療效果好；推薦替莫唑胺和PCV（甲基芐肼、洛莫司汀和長(zhǎng)春新堿）作為低級(jí)別膠質(zhì)瘤輔助治療的化療藥物。

個(gè)體化治療：

應(yīng)根據(jù)病人的腫瘤情況、身體情況及病人和家屬的治療傾向選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法，即臨床治療必須個(gè)體化，同時(shí)結(jié)合低級(jí)別膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)、遺傳學(xué)特征判斷腫瘤對(duì)放射治療及化學(xué)藥物治療的敏感性，制定相應(yīng)的輔助治療措施。

隨訪觀察：

部分功能區(qū)域的腫瘤以及腦深部（如腦干）不能手術(shù)的區(qū)域，手術(shù)可能引起永久性神經(jīng)功能損害甚至危及患者生命，對(duì)年輕及處于工作年齡段的病人，這種神經(jīng)功能損害會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。因此，在影像學(xué)及病理活檢診斷為低級(jí)別膠質(zhì)瘤后，密切臨床觀察、隨訪，每3~6個(gè)月復(fù)查MRI，采用延遲手術(shù)并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察的方法對(duì)此類病人可能更為適宜。

預(yù)后：

在最大安全的范圍下切除累及功能區(qū)的低級(jí)別膠質(zhì)瘤和全切除非功能區(qū)低級(jí)別膠質(zhì)瘤可使患者獲得較好的預(yù)后；

含有少突膠質(zhì)成分的低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后較好。在分子病理方面，當(dāng)腫瘤發(fā)生IDHl/2突變、1p/19q聯(lián)合缺失對(duì)患者的預(yù)后有利；

年齡較大，腫瘤體積較大，術(shù)前存在神經(jīng)功能缺失，累及功能區(qū)域的患者預(yù)后相對(duì)較差。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腦脊柱外科