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        6.肺復(fù)張：可復(fù)張性高的ARDS患者可積極采用肺復(fù)張手法，以復(fù)張塌陷肺泡和改善肺內(nèi)分流及低氧血癥。臨床常用的方法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法和壓力控制法。不同的肺復(fù)張方法對血流動力學(xué)的影響不同，以控制性肺膨脹較為明顯。雖然隨機對照臨床研究并未顯示肺復(fù)張對預(yù)后的影響，但Meta分析顯示肺復(fù)張可能降低ARDS病死率。肺復(fù)張的不良反應(yīng)包括人機不同步、低血壓、低SpO2和氣胸，在臨床實施過程中需要密切監(jiān)測。
        7.滴定最佳PEEP：肺復(fù)張后使用恰當(dāng)?shù)腜EEP避免去復(fù)張是ARDS肺保護(hù)性通氣策略的重要內(nèi)容，也是維持氧合的重要手段。由于ARDS肺部病變的不均一性，PEEP的選擇需要臨床醫(yī)生在維持肺泡開放及避免過的膨脹的效應(yīng)間進(jìn)行權(quán)衡。臨床常用的設(shè)置PEEP的方法包括ARDSnet的PEEP/FiO2表法、最大肺順應(yīng)性法、最大氧合法、肺牽張指數(shù)法、食道壓法、跨肺壓法、Express法和超聲監(jiān)測法等，臨床應(yīng)用各有利弊。根據(jù)ARDSnet的PEEP/FiO2表法簡單，但是欠個體化。最大肺順應(yīng)性法通過PEEP遞減法滴定選擇最大順應(yīng)性所在PEEP，臨床操作較復(fù)雜。最大氧合法需要頻繁抽取血氣，臨床應(yīng)用受限。肺牽張指數(shù)法可根據(jù)容控恒流下壓力時間曲線進(jìn)行初步判斷，患者壓力上升曲線呈現(xiàn)出線性的PEEP為最佳，但是準(zhǔn)確監(jiān)測需要特殊工具或軟件。食道壓法、跨肺壓法需要留置食道壓監(jiān)測導(dǎo)管和設(shè)備，臨床應(yīng)用受到一定的限制。目前研究顯示，根據(jù)氧合法進(jìn)行PEEP的床邊滴定與肺可復(fù)張性相關(guān)性最佳，以SpO2代替氧合是臨床簡便易行的PEEP滴定措施，將SpO2維持在88%~92%與將SpO2維持在95%以上相比對機械通氣的患者安全的，不增加器官功能衰竭發(fā)生率，對患者預(yù)后也沒有顯著影響。
        8.重度ARDS早期不應(yīng)保留自主呼吸：早期重度ARDS，由于牽張反射引起過強的自主呼吸可能導(dǎo)致跨肺壓過大，增加應(yīng)力并導(dǎo)致肺損傷。重度ARDS早期充分鎮(zhèn)靜并應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑抑制自主呼吸，可能避免自主呼吸努力過強導(dǎo)致的肺損傷，可能是通過改善重癥ARDS患者人機同步性，降低跨肺壓，減輕VILI，改善患者預(yù)后；對于輕、中度ARDS患者而言，適當(dāng)保留自主呼吸可通過膈肌活動增加改善重力依賴區(qū)肺泡通氣，從而改善通氣血流比例，改善氧合。因此應(yīng)根據(jù)ARDS的嚴(yán)重程度決定是否需要保留自主呼吸，在發(fā)揮自主呼吸有利效應(yīng)的同時避免加重肺損傷。
        9.俯臥位通氣：俯臥位通氣是重癥ARDS肺保護(hù)及肺復(fù)張的重要手段，是經(jīng)典肺復(fù)張手法的延伸和補充，也可明顯改善肺部的分泌物引流。俯臥位通過體位改變改善肺組織壓力梯度，明顯減少背側(cè)肺泡的過度膨脹和肺泡反復(fù)塌陷-復(fù)張、改善局部肺順應(yīng)性和肺均一性、改善氧合，并可能減少肺復(fù)張的壓力和PEEP水平，降低應(yīng)力和應(yīng)變，避免或減輕呼吸機相關(guān)肺損傷。俯臥位持續(xù)時間長短與患者病情的嚴(yán)重程度及導(dǎo)致ARDS的原因有關(guān)，重癥及肺內(nèi)原因的ARDS需要俯臥位時間長。Guerin多中心隨機對照臨床研究具有里程碑意義，對于嚴(yán)重低氧血癥（PaO2/FiO2＜150mmHg，F(xiàn)iO2≥0.6，PEEP≥5cmH2O）的ARDS患者，早期長時間俯臥位治療顯著降低病死率。俯臥位通氣需要有經(jīng)驗的團(tuán)隊實施，以期減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。
       10.體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）成為重癥ARDS患者有效治療措施：ECMO已成為ARDS規(guī)范化治療中重要的治療手段。在保護(hù)性通氣基礎(chǔ)上，充分肺復(fù)張等措施仍然無效的重癥ARDS患者，若病因可逆應(yīng)盡早考慮ECMO，病因可逆的早期重癥ARDS患者通過ECMO治療可改善預(yù)后。H1N1導(dǎo)致的重癥ARDS治療中ECMO作用的Meta分析顯示，8個研究共266例患者中，94%為VV-ECMO，ECMO治療中位時間為10d，隨機效應(yīng)模型評估總院內(nèi)病死率為28%。高水平機械通氣小于7d的可逆性重度ARDS盡早在有ECMO經(jīng)驗的中心進(jìn)行EMCO治療可顯著改善患者預(yù)后。