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癌癥病人的鎮(zhèn)痛計(jì)劃
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院癌痛治療專家門診 陳志揚(yáng)

90%的晚期癌癥病人都有疼痛。疼痛使他們的生活質(zhì)量顯著下降，他們?cè)谑芴弁凑勰r(shí)不得不呻吟，使他們的人格和尊嚴(yán)受損，作為一個(gè)完整的人的社會(huì)屬性難以被認(rèn)可。許多病人是帶著滿身疼痛去天國(guó)的。病人家屬往往覺(jué)得愛(ài)莫能助。有些病人及其家屬甚至臨床醫(yī)生都錯(cuò)誤地認(rèn)為癌痛只能忍受，實(shí)在痛得厲害就開(kāi)點(diǎn)止痛藥物，胡亂吃點(diǎn)，不痛了就停藥。本人認(rèn)為，有必要針對(duì)每個(gè)病人的疼痛情況，制定一個(gè)詳細(xì)的鎮(zhèn)痛計(jì)劃，這個(gè)計(jì)劃所涵蓋的時(shí)間是從他（她）第一次看門診直到他（她）生命的最后一刻。具體內(nèi)容如下： 

主訴：某部位疼痛多少天，加重多少天
現(xiàn)病史：患者患  癌  轉(zhuǎn)移，某部位疼痛多少天，加重多少天，疼痛的性質(zhì)是  ，夜間睡眠質(zhì)量  ，平時(shí)有無(wú)嘔吐；有無(wú)腸梗阻、有無(wú)胃腸道改道；有無(wú)骨轉(zhuǎn)移；有無(wú)腦轉(zhuǎn)移等。
既往史：服鎮(zhèn)痛藥物史（何種藥物、用藥途徑、劑量、每日次數(shù)）、藥物過(guò)敏史、個(gè)人史等
體格檢查：腫塊大小、活動(dòng)度，是否壓迫神經(jīng)等
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)肝腎功能血鈣血漿蛋白ECT檢查有無(wú)骨轉(zhuǎn)移MR、CT及PET-CT檢查結(jié)果 。

診斷：
1.原發(fā)病（是何種腫瘤？）；
2.癌痛階梯（WHO三階梯用藥，根據(jù)疼痛的程度分為輕度，不影響睡眠、中度，已經(jīng)影響睡眠、重度，時(shí)刻疼痛，痛不欲生）；
3.疼痛嚴(yán)重程度評(píng)分（數(shù)字分級(jí)法評(píng)分NRS，0分為完全無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的疼痛，病人大概可評(píng)為幾分？）
4.是否為神經(jīng)病理性疼痛？ 

治療和處理：
1.鎮(zhèn)痛藥物治療
a.藥物選擇：原則上一般選用鎮(zhèn)痛效果好、維持時(shí)間長(zhǎng)、副作用少的鎮(zhèn)痛藥。一階梯（3分以下）患者可單用解熱鎮(zhèn)痛藥（對(duì)外周性疼痛刺激有效），首選消炎痛、散利痛、去痛片等價(jià)廉物美藥，也可選用英太青；二階梯（3-7分）患者在用解熱鎮(zhèn)痛藥的同時(shí)加用弱阿片藥（中樞性鎮(zhèn)痛，有可待因、右旋丙氧酚、曲馬多等），初次使用阿片類藥物前須用鎮(zhèn)吐藥，以口服胃復(fù)安2片tid為佳；三階梯（7分以上）患者在用解熱鎮(zhèn)痛藥的同時(shí)加用強(qiáng)阿片類藥（嗎啡控釋片或緩釋片、羥考酮、丁丙諾啡、美沙酮、芬太尼透皮貼劑等），神經(jīng)病理性疼痛可加用皮質(zhì)激素（潑尼松10mg口服1次/每天，共5天）及三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林等）。骨轉(zhuǎn)移：選用抗破骨、溶骨藥（固令）。輔助用藥：抗便秘藥，酚酞（1-2片每晚睡前服用）、杜秘克、硫酸鎂、大黃、番瀉葉等，安定或舒樂(lè)安定；鎮(zhèn)吐藥（氯丙嗪、胃復(fù)安）。 

b．用藥途徑：病人能口服藥物應(yīng)該盡量選用口服給藥，這樣就能減少病人看醫(yī)生的次數(shù)。嘔吐或腸梗阻病人不能口服藥物時(shí)，可把藥物給病人肛塞（副反應(yīng)較輕，一般是大便后病人家屬戴手套用石蠟油潤(rùn)滑后把鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)肛門塞入直腸的最深部）。經(jīng)常肛門塞藥，有些病人直腸黏膜損傷，可暫停肛塞數(shù)周。病人對(duì)阿片類藥物的耐受性增加后可改用芬太尼透皮帖劑（芬太克、多瑞吉）貼皮膚，不能口服藥物的病人可舌下含服阿片類藥物、偶可皮下注射嗎啡等藥物的針劑處理暴發(fā)痛。 

c．用藥時(shí)間：以減少病人用藥次數(shù)、固定時(shí)間、規(guī)律用藥為原則，如嗎啡控釋片一般選擇早8點(diǎn)和晚8點(diǎn)用藥。其他藥物一般應(yīng)該有一次選在睡前服用，每次用藥間隔時(shí)間必須相同。病人千萬(wàn)不要輕易自行停藥或換藥。 

d．副作用的處理：NSAIDS可出現(xiàn)肝腎損害、白細(xì)胞減少、出血傾向，因此劑量不可無(wú)限制增加（天花板效應(yīng)），嗎啡等麻醉性鎮(zhèn)痛藥物由于有耐受，必須及時(shí)增加劑量（無(wú)天花板效應(yīng)）。使用初期病人一般有惡心、嘔吐、嗜睡等表現(xiàn)，數(shù)日乃至1周后這些癥狀一般都將消失。但嗎啡（美施康定、美菲康）等引起的便秘，將持續(xù)存在，必須同時(shí)服用瀉藥加以拮抗。有些病人出現(xiàn)瘙癢、皮疹，可用抗組織胺藥及皮質(zhì)激素處理。 

2，鎮(zhèn)痛泵  神經(jīng)病理性疼痛在藥物難以控制時(shí)可選用鎮(zhèn)痛泵，先選靜脈氯胺酮泵，也可用硬膜外泵（7天一換，加局部皮質(zhì)激素），如果病人經(jīng)濟(jì)條件許可亦可慎用蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡泵。 

3，神經(jīng)毀損技術(shù)  通過(guò)神經(jīng)定位，把受影響的神經(jīng)用藥物破壞，也可達(dá)到止痛。 

4，劇痛和暴發(fā)痛的解救  正在疼痛或離下一頓服藥時(shí)點(diǎn)的空白期疼痛，可用即釋型嗎啡或?qū)⑵媛?、嗎啡或羥考酮控釋片或緩釋片碾碎，口服或舌下含服1/3或1/2乃至1粒，可在十幾分鐘內(nèi)達(dá)到止痛。嗎啡過(guò)量（自殺或急于止痛）的臨床表現(xiàn)有：呼吸頻率3-5次/min、針尖樣瞳孔、嚴(yán)重的胸悶、昏睡、皮膚濕冷等。用納洛酮0.2mg靜脈注射可解救，藥效維持30分鐘左右，必要時(shí)追加同樣的劑量。 

5，其他癥狀和體征的處理  營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致低蛋白血癥、腹水，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白。晚期癌癥病人經(jīng)常出現(xiàn)水腫，可用潑尼松10mg，每日1次，連用5天，并且輔助用維生素B族?？谇徽婢腥究捎?%碳酸氫鈉漱口。尿潴留可先用熱毛巾敷下腹部，無(wú)效則必須插導(dǎo)尿管。嚴(yán)重嘔吐、譫妄、精神錯(cuò)亂有可能是高鈣血癥的表現(xiàn)，必要時(shí)應(yīng)降血鈣。抽搐的病人應(yīng)考慮低鈣，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑可奏效。 

6，營(yíng)養(yǎng)支持  病人口干、胃口不好，可用桔子汁漱口或小口喝。完全無(wú)法進(jìn)食的病人，有條件可做胃腸造瘺手術(shù)，直接將營(yíng)養(yǎng)物從體外經(jīng)膠管注入胃內(nèi)。無(wú)手術(shù)條件的病人，必須每日充分靜脈營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)經(jīng)常檢查病人的血漿蛋白水平、血常規(guī)。 

7、療效評(píng)估和再評(píng)估  鎮(zhèn)痛醫(yī)師必須每周對(duì)鎮(zhèn)痛效果至少評(píng)價(jià)1次，以便對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的劑量作必要的調(diào)整，解熱鎮(zhèn)痛藥的劑量不必增加，以免造成肝腎損害，機(jī)體對(duì)阿片類藥物產(chǎn)生耐受后，必須增加劑量，通常病人說(shuō)止痛藥效果變差了，其實(shí)是病人對(duì)嗎啡等藥物形成了耐受，只要增加劑量就可達(dá)到最初的鎮(zhèn)痛效果。病人家屬則根據(jù)病人的情況隨時(shí)向鎮(zhèn)痛醫(yī)師報(bào)告。 

8、患者家屬的配合  病人、病人家屬、醫(yī)生三者的配合是非常重要的，只有三方的共同努力才可使病人戰(zhàn)勝癌痛，獲得良好的生活質(zhì)量。