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甲狀腺癌的分型和診斷 了解一下

黃火文 優(yōu)醫(yī)邁 2022-04-06 21:00

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤之一，正確診斷和分型甲狀腺癌，對(duì)選擇最佳治療方案，具有重要臨床意義。

一、甲狀腺癌的病理分型

甲狀腺癌的病理分為分化型，未分化型和髓樣型。分化型甲狀腺癌又分為乳頭狀癌和濾泡狀癌。分化型癌約占90%，預(yù)后良好，術(shù)后10年生存率高。未分化型預(yù)后差，髓樣癌居兩者之間。

1、乳頭狀腺癌

在甲狀腺癌中最常見，占甲狀腺癌的60%～70%，女性和40歲以下患者較多。惡性度低，病程發(fā)展緩慢，從發(fā)現(xiàn)腫塊到就診時(shí)間，5年以上者占31.6%，病程最長(zhǎng)者可達(dá)20年以上，腫瘤多在一側(cè)，少數(shù)在雙側(cè)或峽部發(fā)生。多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有發(fā)生率高，出現(xiàn)早，范圍廣，發(fā)展慢等特點(diǎn)。瘤體較大者常伴有囊性改變，穿刺可吸出淺棕黃色液體，每易誤診為囊腫，血行較移少見。 

2、濾泡性腺癌

占甲狀腺癌的15%～20%，可見于任何年齡，多發(fā)于中老年女性。一般病程較長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，屬中度惡性。原發(fā)瘤一般較大，一般為數(shù)厘米或更大，多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)或雙側(cè)、實(shí)性、硬靭、邊界不清。易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率可達(dá)33%，常見轉(zhuǎn)移到肺和骨骼。較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為較晚期表現(xiàn)。 

3、髓樣癌

占甲狀腺癌的5%～10%，本病于1959年Hazard正式命名為甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，簡(jiǎn)稱MTC）。臨床上，MTC可分為散發(fā)性和家族性，后者為一特殊的常染色體顯性遺傳性內(nèi)分泌綜合征，屬多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤，往同時(shí)患甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺瘤、神經(jīng)節(jié)瘤。 

二、診斷與鑒別診斷 

（一）臨床表現(xiàn)

1、甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)

為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)。 

2、壓迫癥狀

當(dāng)腫瘤增大至一定程度時(shí)，常壓迫氣管，使氣管移位，并有不同程度的呼吸障礙癥狀，當(dāng)腫瘤侵犯氣管時(shí)，可引起吞咽障礙，當(dāng)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)聲嘶啞。 

3、頸淋巴結(jié)腫大

當(dāng)腫瘤發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，常見頸上、中、下淋巴結(jié)可觸及腫大。 

甲狀腺癌由于其病理類型不同，臨床表現(xiàn)也有不同。 甲狀腺髓樣癌多見于30～40歲，男女發(fā)病無(wú)明顯差別；大多數(shù)以甲狀腺腫塊而就診，病程較長(zhǎng)，可10天至20年不等，腫塊質(zhì)地較硬，可有輕度壓痛，家族性MTC多累及雙側(cè)，而散發(fā)性MTC常僅累及一葉甲狀腺。 

MTC惡性程度高，轉(zhuǎn)移率常發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可血行轉(zhuǎn)移至肺、肝和骨骼。 

MTC來(lái)源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），能產(chǎn)生降鈣素（CT）、前列腺素（PG）、5-羥色胺（5-HT）、腸血管活性肽（VIP）等，故患者可有頑固性腹瀉，每日數(shù)次到十余次不等，便前可伴有腹痛和急迫感，多于飯后和夜晚加重，癌灶切除后，腹瀉消失，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)腹瀉又出現(xiàn)，可伴有面部潮紅和多汗等頗似類癌綜合征或其他內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)。 

4、未分化癌

又稱間變癌，是一種高度惡性的腫瘤，約占甲狀腺癌的8%。未分化癌由一系列分化不良的癌細(xì)胞所組成，包括梭形細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌最多見。其發(fā)病以老年人居多，一般在60歲以上。未分化癌可由良性腫瘤及分化好的乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌間變而來(lái)，因此病者常有多年甲狀腺瘤或甲狀腺腫大的病史，近期突然增大，病情進(jìn)展迅速為其最重要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近器官而出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、吞咽困難及頸部疼痛等癥狀。檢查時(shí)可見雙側(cè)甲狀腺及頸部彌漫性巨大實(shí)性腫塊、質(zhì)硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯鄰近組織。 

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，通常淋巴結(jié)可被甲狀腺原發(fā)癌所累及包繞，故臨床上多不易觸及。易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，具有轉(zhuǎn)移快，死亡率高的特點(diǎn)。 

Larry將未分癌的臨床特征概括為：老年起病，生長(zhǎng)迅速，巨大腫塊致頸部嚴(yán)重畸形，咽喉、氣管、食管受侵引起堵塞，對(duì)任何治療方式反應(yīng)均差。 

（二）診斷要點(diǎn) 

1、臨床診斷

甲狀腺癌患者，初診時(shí)多以甲狀腺結(jié)節(jié)為主訴，要判斷為良惡性并不容易。因此，當(dāng)臨床觸及甲狀腺腫大結(jié)節(jié)時(shí)，需要詳細(xì)了解病史、癥狀和體征。對(duì)甲狀腺腫塊，應(yīng)注意形態(tài)、大小、腫塊為單發(fā)或多發(fā)、腫物質(zhì)地、表面是否光滑、有無(wú)觸痛、活動(dòng)程度，是否隨吞咽上下移動(dòng)，還應(yīng)注意頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大等，此外，還需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、超聲及CT、MRI檢查等各方面資料進(jìn)行綜合分析，必要時(shí)可行穿刺活檢、手術(shù)探查、頸淋巴結(jié)活檢等進(jìn)行病理檢查，以明確診斷。 

臨床上，除未分化癌有明顯的惡性體征易于診斷外，其他三型，有下列情況者，應(yīng)考慮為甲狀腺癌：①男性與兒童患者，癌的可能性大，兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50%為癌，應(yīng)高度警惕；②在非地方性甲狀腺腫病區(qū)，青年尤其女性，曾在幼兒期接受過頸或上胸部放射治療者；③有甲狀腺髓樣癌家族史，伴有腹瀉、類癌綜合征或陣發(fā)性高血壓；④頸前腫塊大小不論，質(zhì)硬、凹凸不平、活動(dòng)受限或固定；⑤腫塊短期內(nèi)突然增大為實(shí)性結(jié)節(jié)，或產(chǎn)生壓延癥狀，如呼吸不暢或聲啞，但應(yīng)排除良性甲狀腺囊腺瘤等合并囊內(nèi)出血的情況；⑥腫物較大，外形不規(guī)則，活動(dòng)度差，囊性，穿刺吸出棕黃色液體（甲狀腺腫多為膠樣物），X線片見腫物散在不整形較小的鈣化；⑦頸淋巴結(jié)腫大。 

2、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

原發(fā)灶或頸淋巴結(jié)的穿刺活檢?？傻玫酱_診。有學(xué)者報(bào)道其確診率可達(dá)95%，但診斷濾泡狀癌有困難。 

3、X線檢查

頸部正側(cè)位片可顯示腫瘤內(nèi)的鈣化影響為云霧狀或砂粒狀，邊界不規(guī)則，如氣管左右徑狹窄，前后徑正常，提示甲狀腺癌浸潤(rùn)氣管壁。吞鋇檢查，有助于了解食管是否受累。胸部及骨骼片，了解有無(wú)肺及骨轉(zhuǎn)移。

4、放射性核掃描

應(yīng)用放射性核素R1I或Te等的甲狀腺掃描，正常甲狀腺最高30%，而甲狀腺癌一般在10%以下，有助于協(xié)助判斷甲狀腺腫塊的性質(zhì)。甲狀腺癌的掃描圖像大多為冷、涼結(jié)節(jié)。但功能亢進(jìn)的濾胞狀腺癌，有較強(qiáng)的攝碘功能而顯示溫或熱的結(jié)節(jié)。

5、B超

可探測(cè)甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目，并確定其為囊性還是液性，實(shí)性或囊實(shí)性。內(nèi)部回聲不均勻，邊界不清楚和不規(guī)則腫塊，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲常提示為惡性。B超對(duì)鑒別良、惡性腫瘤，特別對(duì)甲狀腺癌的篩選有一定的特異性。

6、CT和MRI掃描

可清楚顯示甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小以及周圍組織、器官的關(guān)系；提示癌腫浸潤(rùn)范圍，轉(zhuǎn)移部，為確定手術(shù)方案提供依據(jù)。甲狀腺癌典型CT表現(xiàn)為邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則、病灶密度不均勻，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，病灶與鄰近結(jié)構(gòu)間脂肪間隙消失。

7、實(shí)驗(yàn)室檢查

較有特異性的是用放射免疫法測(cè)是血清降鈣素診斷髓樣癌，正常人血清降鈣素為0.02～0.04mg/ml，而髓癌患者可達(dá)1～540mg/ml，具有特異性和敏感性，也可作為術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的指標(biāo)而提示預(yù)后。 

甲狀腺球蛋白的測(cè)定來(lái)源于濾泡上皮的甲狀腺癌、血中甲狀腺球蛋白（Tg）的含量可異常增高。通過免疫法測(cè)定Tg，對(duì)甲狀腺癌的診斷有一定幫助，但缺乏特異性。一般認(rèn)為Tg值在1000mg/ml以上對(duì)診斷惡性腫瘤有意義（髓樣癌除外）。同時(shí)Tg對(duì)判斷療效有意義，腫瘤治愈Tg可恢復(fù)正常，有殘留時(shí)，Tg值不下降，而復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)則又增高。

（三）鑒別診斷

1、甲狀腺腺瘤

病理分為濾泡性腺瘤和乳頭狀腺瘤兩類，多見于20～30歲的年輕人，多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面光滑，生長(zhǎng)緩慢，當(dāng)瘤內(nèi)出血時(shí)結(jié)節(jié)突然增大，局部腹痛，無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，約10%會(huì)癌變。治療原則應(yīng)早期切除。 

2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

多見于地方性甲狀腺腫地區(qū)，沿海地區(qū)較少。一般在缺碘性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，多見于中年以上的婦女，病程很長(zhǎng)可達(dá)數(shù)十年，病變累及雙側(cè)甲狀腺，為多結(jié)節(jié)，大小不一，結(jié)節(jié)表面光滑，可隨吞咽上下移動(dòng)。可有囊性變、鈣化區(qū)。一般不出現(xiàn)壓迫癥狀，可有局部重墜感。部分患者可合并甲狀腺功能亢進(jìn)。少數(shù)可發(fā)生癌變，腫塊迅速增大，并可出現(xiàn)向周圍組織浸潤(rùn)現(xiàn)象。治療：除惡性病變及產(chǎn)生并發(fā)癥外，一般保守治療。

3、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

本病多發(fā)生在45歲以上的婦女，35歲以下少見，為慢性進(jìn)行性雙側(cè)甲狀腺腫大，橡皮樣硬實(shí)，捫診時(shí)整個(gè)腺葉輪廓堅(jiān)實(shí)，臨床上與癌難鑒別。一般無(wú)癥狀，基礎(chǔ)代謝常偏低，掃描甲狀腺內(nèi)碘分而普遍稀疏。頸部軟組織X線照片無(wú)鈣化灶，測(cè)定甲狀腺自身抗體滴度升高，可幫助確診。 

本病對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)較敏感，一般口服潑尼松5mg，每日3次，不宜過多，避免術(shù)后發(fā)生黏液水腫。用少量X線（800～1000Gy）照射，效果好。 

來(lái)源：《常見惡性腫瘤綜合治療學(xué)》