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變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）是由煙曲霉引起的一種變應(yīng)性肺部疾病，表現(xiàn)為慢性支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）和反復(fù)出現(xiàn)的肺部陰影，可伴有支氣管擴(kuò)張。
        煙曲霉菌感染引發(fā)機(jī)體的過(guò)度免疫應(yīng)答是ABPA發(fā)病的始動(dòng)因素，且ABPA患者氣道內(nèi)長(zhǎng)期存在煙曲霉菌定植是病情遷延及治療困難的重要原因。激素主要用于ABPA急性發(fā)作期，但由于其副作用，限制了該類(lèi)藥物在緩解期的應(yīng)用?？骨咕委熆赏ㄟ^(guò)降低患者氣道內(nèi)真菌負(fù)荷來(lái)減輕抗原刺激引發(fā)的免疫反應(yīng)，緩解哮喘樣癥狀，并減少、甚至避免激素的使用，主要適用于使用激素后仍有反復(fù)急性發(fā)作及激素依賴(lài)的患者。研究證實(shí)，抗真菌治療可使患者血清總IgE降低、活動(dòng)耐量增加、肺功能改善、激素用量減少至少50%。目前應(yīng)用于ABPA的抗真菌藥物主要有三唑類(lèi)及兩性霉素B，其中三唑類(lèi)抗真菌藥在臨床上使用更為廣泛。

1．三唑類(lèi)：
        在三唑類(lèi)抗真菌藥物中，目前臨床應(yīng)用最多的是伊曲康唑，其療效顯著且不良反應(yīng)少。2000年發(fā)表在新英格蘭雜志的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)顯示，給予伊曲康唑200mg、2次/d口服聯(lián)合激素組與安慰劑聯(lián)合激素組比，治療16周后（伊曲康唑療效常需16周后才能顯現(xiàn)），伊曲康唑聯(lián)合激素組13例、安慰劑聯(lián)合激素組5例ABPA患者的哮喘樣癥狀改善，血清IgE降低，運(yùn)動(dòng)耐力及肺功能均提高。隨后該研究將伊曲康唑調(diào)整為200mg、1次/d維持口服16周，仍可改善部分患者的臨床癥狀。但該研究中并未納入合并肺囊性纖維化的ABPA患者。此后又有研究證實(shí)了伊曲康唑在合并哮喘的ABPA穩(wěn)定期患者中具有治療價(jià)值。值得鼓舞的是，Agarwal等將單用伊曲康唑與單用激素對(duì)ABPA的治療效果進(jìn)行了對(duì)比，該研究共納入131例合并哮喘的ABPA急性期患者，隨機(jī)分為激素組（63例）和伊曲康唑組（68例），激素組為潑尼松0.5mg·kg-1·d-1，4周；0.25mg·kg-1·d-1，4周；0.125mg·kg-1·d-1，4周；之后根據(jù)病情試行減量，每2周潑尼松減5mg至停用，總療程4個(gè)月；伊曲康唑組為伊曲康唑200mg、2次/d，總療程4個(gè)月。結(jié)果顯示，對(duì)急性期ABPA患者，相比于單用伊曲康唑組，激素組效果更佳，但是伊曲康唑有效率也可達(dá)88%，且副作用少，建議單用伊曲康唑治療ABPA急性期時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療效果及不良反應(yīng)。目前變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治專(zhuān)家共識(shí)建議，伊曲康唑的使用劑量為200mg，2次/d，口服，療程4~6個(gè)月；如需繼續(xù)用藥，可考慮減至200mg，1次/d，口服，療程4~6個(gè)月。長(zhǎng)期使用伊曲康唑時(shí)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)藥物濃度。另外，由于伊曲康唑會(huì)抑制激素在肝臟的代謝，二者聯(lián)用時(shí)需注意激素的副作用。伏立康唑和泊沙康唑作為新型三唑類(lèi)抗真菌藥物，生物利用度更好，不良反應(yīng)少?，F(xiàn)有研究主要集中在伊曲康唑治療失敗或不能耐受伊曲康唑副作用的合并哮喘的ABPA患者，研究結(jié)果顯示，應(yīng)用伏立康唑或泊沙康唑治療后68%~78%的患者哮喘癥狀明顯改善。但目前仍缺乏大樣本研究支持該類(lèi)藥物的應(yīng)用。國(guó)內(nèi)變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治專(zhuān)家共識(shí)建議，伏立康唑可作為不能耐受伊曲康唑ABPA患者的替代治療，其用法為200mg（體重≥40kg）、1次/12h、口服，或100mg（體重<40kg）、1次/12h、口服，療程同伊曲康唑。關(guān)于泊沙康唑的具體用法用量，共識(shí)中暫無(wú)相關(guān)推薦。

2．霧化吸入兩性霉素B：
        兩性霉素B靜脈劑型不良反應(yīng)較多（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過(guò)敏、心律失常、肝臟損傷等），限制了其在ABPA治療中的應(yīng)用。兩性霉素B的霧化制劑可在氣道局部達(dá)到抗真菌的有效濃度，且副作用小。Proesmans等對(duì)7例合并囊性纖維化的難治性或激素依賴(lài)型ABPA患者，在系統(tǒng)應(yīng)用激素聯(lián)合或不聯(lián)合口服抗真菌藥物的基礎(chǔ)上加用吸入兩性霉素B后，6例患者可停用激素，并在12個(gè)月內(nèi)無(wú)急性發(fā)作，且其中有5例患者的肺功能得到改善。Ram等采用隨機(jī)分組將21例合并哮喘的ABPA患者分為吸入布地奈德聯(lián)合兩性霉素B組（12例）和單純吸入布地奈德組（9例），前組患者急性加重的次數(shù)明顯減少。但上述研究均為單中心、小樣本研究，霧化吸入兩性霉素B在ABPA中的應(yīng)用價(jià)值及其具體用量仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，霧化吸入兩性霉素B治療時(shí)需注意觀察患者有無(wú)咳嗽、氣喘、呼吸困難等不良反應(yīng)。